Торакоскопия. Диагностические возможности метода

Торакоскопия - это один из эндоскопических методов исследо­вания с применением специального оптического аппарата торакоскопа. Метод позволяет произвести исследования «глазом» плевральной полости. Торакоскопия предложена Якобеусом в 1910 году. Допол­нением к визуальному исследованию является торакокаустика сра­щений в плевральной полости, биопсия исследуемого материала, остановка кровотечения. Торакоскопия применяется при туберкулезе легких для выявления плевральных сращений и пересечения, пережигания их с целью создания эффективного коллапса легкого при пневмотораксе. При гнойных плевритах с помощью торакоскопии удается выяснить локализацию бронхоплевральных свищей, установить величину оста­точной плевральной полости. Торакоскопия применяется для отыскания и извлечения из плев­ральной полости инородных тел (осколков и обрывков одежды после ранений, случайно оставленных дренажных трубок, тампонов и т. п.). Торакоскопия применяется иногда для выяснения причин спон­танного пневмоторакса (разрыв легочной ткани, буллезное поражение легкого и т. д.). Техника производства: 1. Анестезия грудной стенки 0,5% раствором новокаина.

2. Введение троакара в плевральную полость через небольшой разрез {1 см} кожи в межреберье. Троакар следует вводить на выдохе. 3. После стабилизации пневмоторакса, через канюлю троакара вводится торакоскоп и производится визуальное исследование плев­ральной полости с помощью торакоскопии можно установить или уточнить опу­холевые поражения плевры (мезотелиома), периферические формы рака легкого.

Билет №23

Вопрос №1

Острый гнойный мастит - воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной же­лезе; двусторонний мастит встречается в 10 % наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80-90 % всех заболеваний острым маститом. Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафи­лококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первосте­пенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными ворота­ми являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормле­нии). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лим­фогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока. Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе се­розного воспаления ткань железы пропитана серозной ЖИДкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное ДЛЯ местной реак­ции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса се­розное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией па­ренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, ко­торые, сливаясь, образуют абсцессы. Реакция организма на такое воспале­ние принимает системный характер - в этих случаях развивается синдром системной реакции на воспаление, фактически болезнь протекает как сепсис. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субарео­лярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрес­сирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной же­лезы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтриро­ванной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы­шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гной­ную происходит быстро - в течение 4-5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и ган­гренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на вос­паление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи с этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки - повышение температуры тела до 39 ос и выше, пульс учащается до 100-130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, мо­лочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Ко­жа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдви­гoM лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается вьще­лить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни в этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тя­желый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфунк­ция жизненно важных органов). На этом фоне часто развивается полиор­ганная недостаточность со смертельным исходом. Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консерватив­ное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание мо­лока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана ан­тибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бакте­риологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чув­ствительности микрофлоры. Паралелльно с этим про водят интенсивную те­рапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастита кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцежен­ное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации. После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсут­ствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка гру­дью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации. Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокрип­тин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при­ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к по­давлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лече­ние - вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости. Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах про изводят радиальный разрез, при околоареолярном - дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромаммарного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегаюших к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последуюшем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.

Вопрос №2

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

— ограниченное выпячивание пищеводной стенки.Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулыобразуются вслед­ствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пище­вода. Тракционные дивертикулыобусловлены развитием воспалитель­ного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (плеврит). Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивер­тикул становится пульсионно-тракционным.В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные, эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, эпифренальные. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.Клиническая картина и диагностика. Небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, ощущением инородного тела в глотке, сухим кашлем, повышенной саливацией, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, появлением дисфагии разной степени выраженности, выпячиванием на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, при перкуссии после приема воды над ним можно определить шум плеска. При определенном поло­жении больного возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула, затруднение дыхания из-за сдавления трахеи. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость го­лоса. При приеме пищи у больных может развиться феномен «бло­кады», проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающий по­сле рвоты. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется развитием дивертикулита, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита. Регургитация и аспи­рация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям. Возможно кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем поли­пов, рака. Эпибронхиальные дивертикулы протекают бессимптом­но, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.

Эпифренальные -бессимптомно, но могут проявляться болью за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сер­дцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и аха­лазией. Течение заболевания медленное. Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить дивертикул, изъязвление его слизистой оболочки, кровотечение, полип или рак. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможно­стью перфорации дивертикула.Лечение. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений или наличии абсолютных противопоказаний к хирурги­ческому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании его полости.Показанием к хирургическому лечению являются большие дивертикулы, задержка в них пищевых масс. При глоточно-пищеводных дивертикулах используют шейный доступ, при эпибронхиальных — правосторонний трансторакальный, при эпифренальных — левосторонний трансторакальный. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода двухрядным швом. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пла­стическое восстановление его стенки лоскутом плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов.

Вопрос №3

Повреждения таза – классификация – огнестрельных – сквозные, слепые, касательные; с повреждением костей (плоские кости таза, крестец, копчик, тазобедренный сустав), с повреждением вн.органов (внутри- и внебрюшинное МП, ректум, тонкой и толстой кишки, мочеиспускательного канала, сосудов таза). Классификация закрытых повреждений: с повреждением костей и суставов (лобковой, подвздошной, седалищной, крестца, копчика, симфиза, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, с нарушением целостности тазавого кольца), с повреждением внутренних органов – МП, ректум, тонкой и толстой кишки, мочеиспускательного канала, сосудов таза, с повреждением нескольких органов. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита клиническая картина которого развивается не так бурно как при ранении кишечника. Диагностика базируете на следующих основных симптомах: локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря; отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия); при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь; симптомы развивающегося перитонита; скопление жидкости в брюшной полости (через б — 12 ч). Внебрюшинные ранения мочевого пузыря часто сочетаютсяя повреждением костей таза и прямой кишки. Развиваются мочевые затеки в около пузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала. Характерные симптомы: истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей; ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутстие раздражения брюшины. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала почти всегда сочетаются с переломами лобковых и седалищных костей, поврежде­нием прямой кишки. Основные клинические симптомы: выделение крови из мочеиспускательного канала; выде­ление мочи через рану; ложные позывы на мочеиспу­скание; гематома мошонки, промежности Внутрибрюшинные ранения прямой кишки клинически не отличаются от ранений других отделов толстой -кишки, сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Диагноз ране­ния внебрюшинного отдела прямой киш­ки ставится на основе локализации раневого канала к проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличия крови в просвете кишки, определяемой при пальцевом исследовании. Симптомы перитонита отсутствуют. Раневой процесс нередко имеет бурное течение и быстрым развитием гнилостной или анаэробной инфек ции и летальным исходом. Клиническая симптоматика закрытых повреждений внутренних органов таза имеет много общего с огнестрель­ными ранениями той же локализации. Исключается лишь истечение содержимого полых органов через наружную рану, так как последняя отсутствует. Возможно также выделение кровянистой мочи или крови из мочеиспуска­тельного канала, а из прямой кишки — поступление крови, смешанной с кишечным содержимым. Первая и доврачебная помощь – ас.повязка и промедол, первая врачебная помощь в МПП - большинству раненых помощь оказывается в перевязочной, необходимо катетеризировать МП и оставить в нем постоянный катетер. Если мочевой пузырь переполнен, имеются задержка мочи и признаки повреждения мочеиспускательное канала, показаны пункция мочевого пузыря и выведение мочи. Пройти катетером черся мочеиспускательный канал у этих раненых не удается. но реальна возможность создания ложного хода в мягких тканях промежности, поэтому катетеризация мочевого пузыря при повреждениях мочеиспускательного канала противопоказана. Кровотечение из ягодичных артерий остановить трудно: нельзя наложить жгут, невозможно в большом массиве мышц найти кровоточащий сосуд и наложить на него зажим. В условиях МПП наиболее рационально произвести тугое тампонирование раны стерильными марлевыми салфетками и временно нало­жить кожные швы над тампонами, чтобы предотвратить смещение и выталкивание тампона изливающейся из поврежденного сосуда кровью. При переломах костей таза, особенно с нарушением целости тазовых костей и развитием травматического шока, производят внутритазовую новокаино-вую блокаду по Школьникову — Селиванову. Квалифицированная помощь. Производят сортиров­ку раненых с выделением следующих основных групп: 1) раненых с угрожающим наружным или внутрен­ним кровотечением направляют в операционную для неотложной операции. При кровотечении из ягодичных артерий производят перевязку внутренней подвздошной артерии; 2) раненых в состоянии травматического шока без признаков массивного внутреннего или наружного кро­вотечения направляют в палату интенсивной терапии; 3) пострадавших с повреждениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки без при­знаков шока направляют в операционную; 4) при огнестрельных и закрытых переломах костей таза без повреждения внутренних органов и шока оказывают помощь в сортировочно-эвакуационном отделении (исправление повязки, введение анальгетиков, антибиотиков) и направляют на эвакуацию, обеспечив транспортную иммобилизацию; 5) способные к самообслуживанию раненые с поверх­ностными ранениями мягких тканей или ушибами при сроках лечения до 10 сут остаются в команде выздо­равливающих; 6) легкораненых, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, но без поврежде­ния костей таза и внутренних органов, со сроками лечения 10 — 60 сут направляют в госпиталь для легкораненых. Специализированная помощь. В госпитале для ра­ненных в грудь, живот, таз после рентгенологического исследования производят хирургическую обработку ог­нестрельных ран, первичную пластику мочеиспускатель­ного канала, дренирование малого таза и околопрямо-кишечного пространства. Предпринимают меры по предупреждению и лечению восходящей инфекции, мочевых затеков, остеомиелита тазовых костей и других осложнений.

Вопрос №4