Острая обтурационная кишечная непроходимость; клиника, диагностика, лечение

В зависимости от этиологического фактора выделяют 4 типа. Может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, может возникнуть при сдавлении кишки снаружи (кисты, опухоли, спайки). Просвет может быть закрыт path образованиями, исходящими из стенки кишки(опухоли, полипы). Общие симптомы: боли, рвота, задержка стула и газов, тяжёлое общее состояние, сухой язык, вздутие живота. Перистальтика в первые часы усилена. Потом «гробовая тишина». Эритроцитоз (5-6), лейкоцитоз (10-20), ↑СОЭ. Выделяют ранний(до 12 ч), промежуточный( 12-24ч.), поздний периоды. Ds-ка – рентген(чаши Клойбера).

Обтурация кишечника опухолью. Чаще злок. опухоли толстой к-ки. Непроходимость развивается постепенно, подостро, сочетаясь с симптомами опухоли. Нередко – первый признак опухоли ободочной к-ки. Протекает по типу высокой и низкой непроходимости. Нарушается микроциркуляция к-ка, изъязвление, перфорация. При опухоли тонкой к-ки – резекция кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей к-ки – гемиколэктомия. При неоперабельности – обходной илеотрансверзоанастомоз. При опухоли в левых отделах обод. к-ки – 2-3х-этапные операции. При неоперабельности – противоестественный задний проход.

Артериомезентериальная непроходимость. Сдавление нижней горизонтальной ветви 12-пк верхней брыжеечной артерией. Часто острое начало после обильной пищи. Резкие боли в верхнем отделе живота, рвота с желчью. В коленно-локтевом положении состояние быстро улучшается. На Rg – расширение желудка и 12-пк. Возможно хроническое течение. Лечение: частое дробное питание, отдых после еды в гориз. положении. При неэффективности – дуоденоеюноанастомоз. Прогноз благоприятный.

Обтурация желчными конкрементами. При хр. кальк. холец-те стенка желчного пузыря спаивается с 12-пк/толстой к-кой. Образуется свищ (пузырно-дуоденальный/толстокишечный). Конкремент выходит в просвет, обтурация при камне≥ 3-4см. Часто возникает вторичный кишечный спазм. Начало острое со схваткообразными болями, многократной рвотой. Лечение: декомпрессия кишечника, энтеротомия дистальнее камня, его удаление.

Закупорка «каловыми» конкрементами. В толстой к-ке. При хр. Колите, длительных запорах. Конкременты могут сами выходить. Развиваются пролежни киш. Стенки и каловый перитонит. Схваткообразные боли,задержка стула и газов, усиленная перистальтика, вздутие ободочной к-ки. Консервативное лечение – сифонные и масляные клизмы, пальцевое/эндоскопическое размельчение. Колотомия, удаление камня и наложение временной колостомы.

Вопрос №2

Облитерирующий атеросклероз (артериосклероз) магистральных артерий нижних конечностеисреди других заболеваний периферических артерий; встречается в основном у муж­чин старше 40 лет. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или в артериях среднего калибра (бедренные, подколенные) и нередко вызывает тяжелую ишемию ко­нечностей. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. В возникновении атеросклероти­ческих поражений артерий имеют значение те же этиологические факторы и патогенетические механизмы, которые ответственны за формирование атеросклероза любой другой локализации. Основной причиной развития данного заболеванияявляется гиперолестеринемия. В кровеносном русле холестерин циркулирует в связаннoм с белками и другими липидами (триглицеридами, фосфолипидами) со­стоянии в виде комплексов, именуемых липопротеидами. В зависимости от процентного соотношения составных частей этих комплексов вы­деляют несколько групп липопротеидов, две из которых (липопротеиды низкой и очень низкой плотности) являются активными переносчиками холестерина из крови в ткани и поэтому называются атерогенными. Атеросклерозом чаще страдают лица с высоким уровнем этих атеро­генных фракций липопротеидов. Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий и брюшной аорты:. Над стенозированными ар­териями обычно выслушивают систолический шум. При стенозе брюш­ной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Ультразвуковая флоуметрия дает возможность судить об уровне атеросклеротического поражения периферических артерий, о состоянии коллатерального кровотока. С помощью ультразвукового сканирования удается отчетливо визуализировать изменения в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных артериях у больных с синдромом Лериша. Ангиография является наиболее информативным методом диагно­стики облитерирующего атеросклероза. Она позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального крово­обращения, состояние дистального кровеносного русла. К ангиографи­ческим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзий с заполнением дис­тальных отделов через сеть коллатералей

Л е ч е н и е. Применяют как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативное лечение показано в ранних (I-lIа) стадиях 06литерирующего атеросклероза курсами не менее 2 раз в год. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер; прин­ципиально оно не отличается от терапии, проводимой больным обли­терирующим эндартериитом. Особенно важно устранение факторов риска. Надо настойчиво добиваться от больных резкого сокращения употребления животных жиров, полного отказа от курения. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующего заболевания (сахарный диабет, гипер­тензия, гиперлипопротеинемия). В лечении нарушений перифериче­ского кровообращения при облитерирующем атеросклерозе большое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца.Хирургическое лечение: показания к выполнению реконструктивных опе­раций могут быть определены, уже - начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания внутрен­них органов - сердца, легких, тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистально­го русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования и протезирования.Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартерэктомия. Операция за­ключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротиче­скими бляшками и тромбом. Операцию можно выполнить как закрытым (из поперечного разреза), так и открытым способом. При закрытом способе (рис. 33), имеется опасность повреждения инструментом на­ружных слоев артериальной стенки.

Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться ее обрывки, благоприятствующие развитию тромбоза. вот почему пред­почтение следует отдавать открытой эндартерэктомии. При ЭТОМ спо­собе производят продольную артериотомию над 06литерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения просвет рассеченной артерии должен быть расширен путем вшивания заплаты из стенки подкожной вены При операциях на артериях крупного калибра исполь­зуют заплаты из синтетических тканей (терилен, лавсан и др.). Не­которые хирурги применяют ультразвуковую эндартерэктомию. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздош­ных артерий выполняют аортобедренное шунтирование с использова­нием синтетического трансплантата) или резекцию бифурка­ции аорты с протезированием

Вопрос №3

СтолбнякСтолбнячная палочка является строгим анаэробом, выделяющим сильнодействующие токсины: тетаноспазмин и тетанолизин. Первый вызывает спазмы мускулатуры и судороги, второй — гемолиз эритроцитов. Для возникновения столбняка достаточно попадания микро­бов в рану, размеры которой не имеют значения; входными воротами могут быть поверхностные раны, потертости, царапины, ожоги, отморожения. Развитию инфекции способствуют некроз тканей, понижение кровоснабжения поврежденных участков тела и благоприятные для микробов анаэробные условия, которые создаются в огнестрельной ране, богатой некро-тизированными тканями, углублениями и карманами, изолированными от окружающего воздуха. Классификация: легкая степень – слабое мышечное напряжение, клонические судороги слабые, редкие, или нет. Т – N, или до 37.5. Летальности нет, болеют 1.5 недели. Средняя степень – инкубация 2 недели, в перые 4 суток судороги редкие, кратковременные, без изменения дыхания, тризм небольшой, глотание почти не изменено, болеет 1.5 – 2 недели, смерть в результате осложнений. Тяжелая – инкубация 9-15 суток, начало – 3-4 дня, сильные длительные тонические, клонические судороги, стволовая интоксикация, апноэтические кризы, резкое изменение глотания. Помощь – нейролептики, седативные, трахеостомия. Крайне тяжелая – инкубация 5-7 дней, начало 36-48 часов, частые сильные судороги, тяжелые нарушения дыхания, глубокая интоксикация, Т 40-45 градусов, профузная потливость, повышение ЧСС, снижение АД. Профилактика. Устойчивый активный противостолб­нячный иммунитет достигается троекратным введением столбнячного анатоксина подкожно по 0,5 мл с интер­валом 1,5 мес и 1 год. Ревакцинация проводится раз в 5 лет. При всех ранениях, ожогах, отморожениях показано проведение экстренной профилактики столб­няка в порядке оказания первой врачебной помощи. Лицам, получившим плановые прививки против столбняка, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым— 1 мл анатоксина с повторной инъекцией через 1 мес 0,5 мл. Профилактическое введение противостолбнячной сыворотки привитым в настоящее время считается необязательным. К мероприятиям неспецифической профилактики относятся прежде всего ранняя и полная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, применение антибиотиков и антисептических средств, надежная иммобилизация. Зашивать рану, особенно размозженную и явно загрязненную землей, после хирургической обработки нельзя. Если появляются первые признаки или подозрение на начинающийся столбняк, наложенные швы следует срочно снять, а рану подвергнуть повторной хирургической обработке.

Лечение. По возможности раненых надо изолировать для создания максимального покоя, так как любые внешние раздражители, включая яркий свет и громкий разговор, вызывают приступы судорог. Для нейтрализации циркулирующего в крови тетано-токсина как можно раньше вводят большие дозы проти­востолбнячной сыворотки: в первые и вторые сутки — по 120 000 АЕ разводят в 10 раз изотоническим раствором натрия хлорида, из них 60 000 АЕ — внутривенно капельно, 60 000 АЕ — внутримышечно. Анатоксин – 500 ед.внутривенно и 500 ед внутримышечно. После излечения – трехкратная иммунизация анатоксином 0.5 через 5 дней. Противосудорожное лечение начинают с внутри­мышечного введения нейролептической смеси: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для усиления противосудорожного действия внутримышечно вводят тиопентал-натрий или 5 мл 10% раствора гсксенала. Если указанная терапия неэффективна, внутривенно вводят миорелаксанты (тубокурарин, дип-лацин), интубируют трахею и проводят управляемое дыхание на протяжении 2 — 4 сут и более.

Вопрос №4

Бронхоскопия. Показания, диагностическое значение

Бронхоскопия или трахеобронхоскопия - метод визуального ис­следования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью эндоскопического прибора бронхоскопа. Применяется ши­роко в современной медицине хирургами, ларингологами, анестези­ологами, фтизиатрами.Различают1) диагностическую и 2) лечебную бронхоскопию.

1. Диагностическая - применяется для обнаружения доброкаче­ственных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов, диагностики гнойных поражений бронхов, выявления инородных тел в бронхах и трахее, для уточнения источника легочного кровотечения и оценки состояния культи бронха после резекции легкого. Диагностическая ценность повышается при производстве биопсии и цитологического исследования смыва из бронхов. 2. Лечебная бронхоскопия применяется для санации трахеи и бронхиального дерева с применением различных препаратов, удаления секрета, инородных тел из просвета бронхов и лечения бронхиальных свищей. Противопоказания для эндоскопического исследования; пороки сердца с декомпенсацией, аневризма грудного отдела аорты, резкое смещение и сужение трахеи, кахексия, неподвижность шейного отдела позвоночника, переломы шейных позвонков, воспалительные заболевания глотки и гортани. Бронхоскопия производится и у детей для диагностики патоло­гических процессов в бронхах большое значение у детей имеет бронхоскопия при наличии инородных тел, при скоплении слизи или крови, закрывающих просвет бронха. У новорожденных бронхоскопия помогает ликвидировать обтурацию бронхов меконием, околоплод­ными водами, слизистыми пробками. Используется местная и общая анестезия. Применяются жесткие бронхоскопы типа Фриделя и с фиброволоконной оптикой. Гибкие модели бронхоскопов позволяют осмотреть бронхиальное дерево вплоть до устьев субсегментарных бронхов.

Билет №17

Вопрос №1

ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишках.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, посто­янные, схваткообразный компонент уходит на второй план. Рвота обычно многократная, в рвотных массах нередко содержится примесь крови.Живот равномерно вздут. При его пальпации определяют резистентность брюшной стенки. Перистальтика отсутствует.

Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, то в первые часы заболевания общее состояние больных остается удовлетворительным. Спустя 3—4 ч начинают быстро нара­стать гиповолемия, глубокие расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности. Отдельную тяжелую группу паралитической непроходимости со­ставляют те ее виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии) При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непро­ходимости кишечника характерны равномерное вздутие всех его от­делов, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишках одновременно.

Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологиче­ский процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и ус­транения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихо-линэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие пери­стальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной сис­темы, а также очистительную клизму.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарствен­ные средства, через 45—50 мин — прозерин, затем назначают очисти­тельную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишок. Хирургическое лечение при пара­литической непроходимости кишечника показано в случаях возник­новения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте непроходимости кишечника (сочетание механического и паралитического компонентов).

Спастическая непроходимость кишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости кишечника. Прекращение продви­жения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки_; кишки. Длительность спазма может быть различная: от нескольких минут до нескольких часов. Клиническая картина и диагностика. Спастическая непроходимость кишечника может возникнуть в любом возрасту За­болевание характеризуется внезапным началом являются сильные схваткообразные боли без определенной локализа­ции В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они редко бывают стойкими. Общее сосание больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.

При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически-ато­ническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного трак­та с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника.

Лечение Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.

Вопрос №2

Посттромботическая болезнь нижних конечностей.Посттромбофлебитический синдром - симптомокомплекс, разви­вающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и представляющий собой разновидность хронической ве­нозной недостаточности. Согласно статистическим данным, в различ­ных странах этим заболеванием страдает 1,5-5% населения. П а т о г е н е з. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшеrocя в просвете пораженной вены и не подвергшегocя лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов является реканализация, реже наблюдается облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2-З-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет. В результате происходящих изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальныЙ сдавливающий фиб­роз. Подобные грубые анатомические изменения клапанного аппарата и стенки вены ведут к тяжелым гемодинамическим нарушениям вконечности. Клиническая картина и диагностика. Наиболее ран­ними симптомами являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тянущая, лишь изредка бывает интенсивной и успокаивается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсут­ствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавли­вании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями. Обычно возникают отеки; к концу дня они на­растают, после ночного отдыха с приданием ноге возвышенного по­ложения уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю ко­нечность, при поражении бедренно-подколенного сегмента - стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен, область лодыжек и нижней трети голени у 65-70% больных развивается расширение подкожных вен. Сте­пень его может быть различной: от расширения основных стволов до изолированного расширения их притоков, расположенных преимуще­ственно в зонах несостоятельных прободающих вен. У некоторых больных отмечается рассыпной тип расширения, для которого харак­терно наличие мелких извитых вен на стопе и голени. При односто­ронней окклюзии подвздошных вен появляются расширенные вены над лоном. Характерным проявлением посттромбофлебитического синдрома служит индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Особенно резко она выражена в области медиаль­ной лодыжки. Кожа и подкожная жировая клетчатка поражен ной конечности становятся плотными и неподвижными по отношению к глубжележащим тканям. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические фор­мы постромбофлебитиче­ского синдрома: отечно-бо­левую, варикозную, язвен­ную и смешанную. Наиболее информативна функционально-динамическая флебогра­фия. При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видны неровность их контуров, рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные через расширенные прободающие вены, замед­ление эвакуации контрастного вещества при физической нагрузке Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен делает необходимым выполнение проксимальной внутривенной фле­бографии (рис. 46, а). Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации; обычно при этом выявляются расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной конечности (рис. 46, б). Если в верти­кальном положении больного при пробе Вальсальвы контрастное ве­щество заполняет бедренную вену, то следует предположить несосто­ятельность ее клапанного аппаратаДля оценки состоянии подвздошных вен успешно используется ультразвуковое сканирование. Ценность этого исследования особенно возрастает при применении пробы Вальсальвы, которая в норме при­водит к увеличению диаметра бедренной вены. Отсутствие изменений просвета вены в ответ на указанную пробу является признаком вы­раженного стеноза или окклюзии подвздошных вен. Л е ч е н и е. Применяют консервативный и хирургические методы. в ранних стадиях заболевания, при отказе больных от операции, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используют комплекс тех же консервативных мероприятий, что и при варикозном расширении вен. Особенно важна роль правильного эластического бинтования пораженной конечности. Усиливая кровоток в глубоких венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление, бинтование препятствует образованию отека, способствует нормализации обменных процессов в тканях, улучшает микроцирку­ляцию. При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односто­ронней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекре­стного аутовенозного надлобкового сафенобедренного шунтиро­вания, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону Шунт формируют путем пере­мещения вены на ножке или ее свободной пересадки.

Вопрос №3

Повреждения уретры.

Чаще повр-я задней уретры, почти всегда сочет.с переломами лонных и седалищных костей. Сквозные, слепые, касательные ранения, ушиб и размозжение стенки. Клиника: ход раневого канала, выделение мочи через рану, острая задержка мочи, уретроррагия (скудные кровянистые выдел из нар.отв.уретры вне мочеисп.), мучительные позывы к мочеисп. ч/з несколько часов. Ds: перкуторно над лобком притупление, расширение границ пузыря, при пальц.рект.иссл-и не пальпируется простата из-за смещения гематомой, на восх.уретрографии контраст в парауретр.тканях. Лечение: ПП, доврач.: ост.нар.кр/теч, асепт.повязка, анальг. 1-я врач.: ран.с острой задержкой мочи в 1-ю очередь в перевяз. Катетеризация противопоказана, проводят надлобк.пункцию. Квал.: во 2-ю очередь в операционную, срочные опер.- цистостома+дренирование околопузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Спец.: в хир.и урол.отд. военного полевого торакоабд.госпит.

Вопрос №4

Ректороманоскопия - визуальное обследование прямой кишки и дистального отдела сигмовидной с помощью специального прибора _ ректоскопа. Последний представляет собой металлическую трубку длиной от 15 до 30 см с освещением и оптикой, позволяет обследовать слизистую кишки на глубине до 30 см от анального отверстия. При необходимости через ректоскоп может быть произ­ведена биопсия патологически измененных участков кишки, электро­эксцизия полипов (через специальный операционный ректоскоп). Ректороманоскопия показана при самых различных заболеваниях прямой и сигмовидной кишки. Ее применяют при геморрое, полипах, язвах, новообразованиях, стриктурах, кровотечениях, при любых жалобах, позволяющих заподозрить вышеуказанные заболевания (кровь, слизь, гной в испражнениях, запоры, боли в области прямой кишки и т. д.). Перед исследованием тщательно очищают кишечник. Больной за 24 часа до исследования получает слабительное (касторовое масло или солевое слабительное). Через 10-12 часов после этого ставят клизмы до чистой воды. Второй раз клизму ставят за 3-4 часа до ректоскопии. Исследование проводят в колено-локтевом положении больного. После проведения ректоскопа через задний проход, из­влекают мандрен и, присоединив оптическую систему, продолжают продвигать (без насилия) ректоскоп под контролем глаза, включив свет и нагнетая в кишку воздух с помощью баллона. При этом производят осмотр слизистой как при продвижении ректоскопа вглубь кишки, так и при извлечении из нее.

Билет №18

Вопрос №1

Острая кишечная непроходимость (классификация, диагностика).

Классификация

1) Механическая :

· Обтурационная (опухолью, желчным камнем, клубком глист, инородным телом)

· Странгуляционная (заворот, внутреннее ущемление, узлообразование кишечника, спаечная кишечная болезнь=спаечная непроходимость)

2) Динамическая (функциональная):

· паралитическая (связана с парезом кишки, а также больные после оперативного вмешательства)

· спастическая (после некачественной еды рефлексогенное сжатие, спазм кишки)

Диагностика

Анамнез (боли в момент возникновения перистальтической волны, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, общая интоксикация) + клиническое физикальное исследование (перистальтические шумы, высокий тимпанит над растянутыми кишечными петлями, шум плеска- скопление жидкости и газа в приводящей петле, баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода- при пальцевом исследовании).

· !Рентгенологическое исследование в вертикальном и горизонтальном положении на боку (выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом; в N газ есть только в ободочной кишке, наличие газа в тонком кишечнике- признак непроходимости).

· Ирригоскопия или колоноскопия

· В отдельных случаях лапароскопия

· УЗИ, КТ

Вопрос №2

Паховые грыжи

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу проходит ч/з наружную паховую ямку, и прямую, проходит ч/з медиальную паховую ямку.

Клиническая картина и диагностика. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического на­пряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появ­ление выпячивания при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследо­вание наружного отверстия пахового канала производят в горизон­тальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки паховго канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной попе­речной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Ис­следуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу диффе­ренцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию про­водят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу: в паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; вер­хний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют гры­жевой мешок; третьим этапом — ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образо­вания паховых грыж является слабость его задней стенки.

Способ Боброва — Жирараобеспечивает укрепление передней стен­ки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке при­шивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкогоявляется модификацией способа Боброва — Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одно­временно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровскогообеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечно» мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тка­ней (рис. 66).

Способ Бассиниобеспечивает укрепление задней стенки пахового канала (рис. 67). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ос­лабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджановапредложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между вла­галищем прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (ку-перова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра под­вздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию закан­чивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпскогозаключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с со­вершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и по­перечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее вер­хний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневроза наруж­ной косой' мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Вопрос №3