Костный мозг и периферическая кровь

Как аспирационный материал (пунктат костного мозга), так и данные трепанобиопсии повздошной кости указывают на признаки жирового и фиброзного перерождения костного мозга. В биоптате костного мозга обнаруживаются жир, стромальные клетки, включая фибробласты, тучные клетки, макрофаги и немного лимфоцитов. Костный мозг беден клеточными элементами - наблюдается депрессия кроветворения в виде уменьшения пула нормальных клеток гемопоэза, принадлежащих ко всем трем росткам: эритроидному, гранулоцитарному и мегакариоцитарному.

Нарушено и усвоение костным мозгом железа: оно либо замедлено, либо вообще отсутствует, что в конечном итоге может привести к гипохромии эритроцитов.

Морфология эритроцитов, как правило, не изменена, и анемия чаще классифицируется как нормоцитарная и нормохромная. По мере нарушения включения железа в клетки эритроидного ряда анемия становится гипохромной и поэтому микроцитарной. Естественно, что усилен и неэффективный эритропоэз.

Регенераторные возможности костного мозга в значительной степени снижены, о чем свидетельствует резкое уменьшение или полное отсутствие в крови ретикулоцитов. Анизохромия, анизоцитоз и пойкилоцитоз неизменно сопутствуют апластической анемии.

Отличительной особенностью ее является лейкопения с абсолютной нейтропенией и относительным лимфоцитозом, а также тромбоцитопения. Это явление классифицируется как миелотоксический агранулоцитоз.

Клинические проявления

Для апластической анемии характерна следующая триада симптомов:

Ø легкая утомляемость и бледность кожных покровов

Ø инфекция

Ø кровоизлияния на коже и слизистых в форме петехий и экхимозов

Описанные выше симптомы могут быть объяснены уменьшением клеток-предшественниц всех трех линий гемопоэза и, как следствие, снижением числа их потомков в периферической крови.

Симптомы инфекционных осложнений могут возникать внезапно; как правило, они обусловлены лейкопенией и развитием септической оппортунистической инфекцией в форме гингивитов, стоматитов и агранулоцитарной ангины.

Снижение числа тромбоцитов в периферической крови до 40-20 тысяч в мкл обычно приводит к спонтанным кровотечениям и геморрагиям в форме петехий и экхимозов на коже и слизистых. Последние бывают чаще в полости рта (кровоизлияния в уздечку языка) и желудочно-кишечном тракте; нередко бывают и глазные кровоизлияния.

Принципы терапии

Оказание больному первой помощи (остановка кровотечений и купирование инфекции);

Пересадка костного мозга от донора с идентичными HLA;

Поддерживающая заместительная терапия (переливание эритро-, лейко- или тромбоцитарной массы).

В случае сохранения достаточного для восстановления пула СКК - анаболические гормоны, эритропоэтин, цитоклоны, подобные КСФ-Г и КСФ-ГМ, а также другие ростовые факторы;

В случаях аутоиммунного повреждения костного мозга показана иммуносупрессивная терапия циклоспорином, а также антилимфоцитарная сыворотка.

II. Гемолитические анемии

Под гемолизом подразумевают преждевременное разрушение эритроцитов. Различают наследственный и приобретенный гемолиз, вне- и внутрисосудистый; кроме того, гемолиз может быть иммунной и неиммунной природы.

Гемолиз неиммунного происхождения часто называют прямым гемолизом, в то время как иммунный именуют непрямым.

Для всех гемолитических анемий характерно не только укорочение срока жизни эритроцитов, но и усиление эритропоэза, поскольку следствием гемолиза является гипоксия, при которой увеличивается уровень эритропоэтинов в крови и повышается регенераторная способность костного мозга.

Кроме того, для всех гемолитических анемий обязательным признаком является повышение непрямого билирубина в крови и появление желтухи. Хронический гемолиз является фактором, предрасполагающим больных к развитию желчекаменной болезни, а еще более серьезным осложнением может стать гемосидероз.

Что касается острого гемолиза эритроцитов, то его классическими симптомами являются лихорадка как проявление острофазовой реакции, боли в поясничной области, связанные с перегрузкой нефронов молекулами гемоглобина и появление темной мочи вследствие гемоглобинурии.

Выделяют три группы наследственных гемолитических анемий:

А.1. Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Это одна из наиболее распространенных во всем мире наследственных гемолитических анемий. При этом заболевании эритроциты обладают меньшим, чем нормальные клетки соотношением величин поверхности и объема; мембрана эритроцита толще, в центре нет обычного просветления, что и придает ему форму сфероцита.

Обнаружение эритроцитов-сфероцитов в мазке крови больного является важнейшим диагностическим методом, а название анемии отражает этот патогномоничный (характерный для этой патологии) признак.

У 75% больных заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, остальная часть больных наследует его аутосомно-рецессивно. Аутосомно-рецессивная форма наследования протекает тяжелее аутосомно-доминантной.

Молекулярные основы болезни