Острые хирургические заболевания брюшной полости и таза.

I. «Острый живот» - понятие собирательное, один из наибо­лее обобщённых клинических синдромов; это вне­запно раз­вившаяся внутрибрюшная катаст­рофа.

Имеет место внезапно возникшая боль различного ха­рак­тера, сопровождающаяся явлениями диспепсии (желу­дочной – тошнота и рвота, кишечной – поносы или за­поры), перитонеаль­ными явле­ниями, нередко – общим тяжёлым состоянием боль­ных. Если при­чина этих рас­стройств недостаточно ясна, то в ка­честве предвари­тель­ного диагноза используется термин « ост­рый живот».

Классификация заболеваний, проявляющихся абдоминальной болью:

2 основные группы заболеваний, сопровождаю­щихся клиникой «острого живота».

1. Заболевания, при которых обычно возникает не­обходи­мость хирургического лечения:

· перитонит;

· острый аппендицит;

· желчекаменная болезнь;

· острый холецистит;

· прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

· острая кишечная непроходимость;

· острый панкреатит или обострение хронического пан­креатита;

· ущемление грыжи;

· тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов (сосудов брюш­ной полости, висцеральных сосудов);

· некоторые гинекологические заболевания (нарушенная внема­точная беременность, перекручивание ножки кисты, опухоли при­датков матки и др.);

· кровотечение в брюшную полость (желудочно-кишечные крово­течения, нарушенная внематочная беременность);

· нарушение кровоснабжения органов брюшной полости;

· травмы живота (закрытые и открытые – разрыв печени, селе­зёнки, травма полых органов и т.д.).

Трудности диагностики этих заболеваний, как правило, обуслов­ли­ваются:

1.Атипичностью течения заболевания.

2.Пожилым возрастом.

3.Алкогольной интоксикацией.

4.Тяжёлой сопутствующей патологией.

5.Лечением спазмолитиками, обезболивающими средст­вами, анти­биотиками.

Общая тактика:

Немедленная госпитализация в хирургический стацио­нар для уточнения диагноза; решение вопроса об опера­тивном вмеша­тель­стве.

Нельзя терять драгоценное время!

Создать полный покой; пузырь со льдом на область жи­вота.

Болеутоляющие средства и антибиотики вводитьнельзя! Ино­гда только можно вести наркотические пре­параты в мини­мальной дозе для уменьшения или профи­лактики шоковых явле­ний при транспортировке в стацио­нар, так как это может затруд­нить диаг­ностику.

! Нельзя кормить, поить, ставить очистительную клизму, про­мы­вать желудок, давать слабительные средства – все эти проце­дуры могу способствовать усугублению состоя­ния и распростра­нению воспалительного процесса.

Прогноз зависит от своевременности постановки диаг­ноза и опе­ративного вмешательства.

Если боль длится более 6 часов, проводится пробная лапаро­томия и решается вопрос об оперативном вмеша­тельстве.

2. Заболевания с клиническими проявлениями «острого жи­вота», требующие консервативной те­рапии:

А. Заболевания органов грудной клетки (крупозная пнев­мония, плеврит, инфаркт миокарда (абдоминальная форма), инфекцион­ный эндокардит).

Б. Заболевания органов брюшной полости (функциональ­ные, фи­зиологические и органические – желудка, кишеч­ника - острые за­болевания желудочно-кишечного тракта; печени - острый алко­гольный гепатит и т.д.).

В. Пищевые токсикоинфекции и интоксикации (включая дизенте­рию).

Г. Заболевания и воспаления брюшины - туберкулёзный мезаде­нит.

Д. Заболевания почек и мочевыводящих путей - почечно­камен­ная болезнь, хроническая почечная недостаточ­ность, почечная колика, гидронефротическая трансфор­мация почки, острый пие­лонефрит.

Е. Заболевания сосудов - расслаивающая аневризма аорты.

Ж. Местные расстройства кровообращения (чаще артери­аль­ного) ишемического характера.

З. Заболевания брюшной стенки.

И. Заболевания нервной системы и позвоночного столба (ганг­лио­литы).

К. Заболевания системы крови (васкулиты) - геморрагиче­ский вас­кулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

Л. Заболевания соединительной ткани (периартриты, рев­матизм, системная красная волчанка).

М.Редко встречающиеся заболевания – язвенно-некротический колит (болезнь Крона).

Н. Обменные нарушения (заболевания) – тиреотоксикоз, сахар­ный диабет.

Боли в животе – наиболее частый симптом забо­ле­ва­ний ор­га­нов брюшной полости, иногда возни­кает при по­раже­нии близ­ле­жащих органов. Боль сле­дует рассматри­вать как результат раздра­жения ре­цепторов, представ­ляющих собой свободные окон­чания цереброспинальных (спинно­мозговых) нер­вов. Эта боль при забо­леваниях внутренних ор­га­нов может возникнуть в результате нару­шения крово­обращения, спазма гладкой муску­латуры, растяжения сте­нок полых органов, воспалительных нару­шениях в орга­нах и тканях. Поскольку ощу­щение боли фор­мируется в высших отделах цен­тральной нервной сис­темы (ЦНС), то её интенсив­ность зависит от типа нервной деятельно­сти боль­ного.

Острый аппендицит- это острое воспалениечерве­образ­ного отростка слепой кишки.

Классификация:

1. катаральный или простой;

2. флегмонозный;

3. гангренозный;

4. перфоративный;

5. эмпиема червеобразного отростка.

Осложнения:

1. аппендикулярный инфильтрат;

2. аппендикулярный абсцесс (местный перитонит);

3. разлитой перитонит.

Начало внезапное, боль в пер­вые часы в эпигастрии, а за­тем в течение 4-6 часов перемещается в пра­вую под­вздош­ную об­ласть (зона Кохера-Волковича); поло­жи­тель­ные сим­птомы:

v Ровзинга – боль в правой подвздошной области, при толчко­об­разном надавливании появляется в левой под­вздош­ной области;

v Ситковского – боль при положении на левом боку уси­лива­ется;

v Бартонье – Михельсона – при пальпации в положе­нии лёжа на левом боку боль усиливается;

v Щёткина – Блюмберга – резкое усиление боли по­сле надав­ливания на брюшную стенку, а затем вне­зап­ного от­нятия от неё руки человека, проводящего об­следование (это один из симптомов раздражение брюшины);

v мышечное напряжение брюшной стенки (дефанс);

потеря аппетита, тошнота с однократной рвотой, запор, может быть од­нократно жидкий стул, гипертермия до 38 и более граду­сов Цельсия, выраженная тахикардия, повы­шение ректаль­ной темпера­туры, лейкоцитоз в крови рез­кое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Могут резко нарастать симптомы интоксикации, и паци­ент своё состояние оценивает неадекватно.

Тактика: нельзя вводить наркотические препа­раты, да­вать слабительные средства, делать очисти­тельные клизмы, ста­вить согревающие компрессы и грелки на об­ласть живота!

При подтверждении диагноза - оперативное вме­шатель­ство в первые 12 часов; транспортировка на но­силках, холод на пра­вую под­вздошную область.

Ошибки при остром аппендиците:

1. у детей от 1 до 14 лет при оперативном вмешатель­стве возни­кает мезентериальный лимфаденит при острой респи­раторной вирусной инфекции (ОРВИ);

2. у женщин до 30 лет часто путают с воспалительными процес­сами в малом тазу;

3. у пожилых людей со сниженной резистентностью часто возни­кают запущенные формы острого аппен­дицита, а ли­хорадки, напряжения мышц живота и лейкоцитоза в крови нет.

Не забывать о роли рентгенологическогообследо­вания: могут иметь место каловые завалы (каловые камни).

Острая непроходимость кишечника (илеус):

Ø странгуляционная – с нарушением кровообращения кишки;

Ø обтурационная – при закупорке просвета кишки кало­выми кам­нями.

Начало с интенсивной, распространённой, диффузной боли, кол­лапс, холодный пот; при странгуляции – боль постоянная, при об­турации – схваткообразная; задержка стула и газов, рвота, дефанс брюшных мышц не выражен. При завороте ки­шечника (сигмы) – положительный сим­птом Грекова (зияние ануса); при рентгено­логическом ис­следовании определяются чаши Клойбера (вздутие петель кишечника и наличие в них газа и горизонтальных уров­ней жидкости).

Тактика:необходимо провести атропинизацию, пара­нефраль­ную блокаду, сифонную клизму в первые 12 ча­сов, а затем обя­затель­ное оперативное вмешательство.

Перфоративная язва желудка и двенадцатипер­стной кишки:боль внезапная, рез­кая, кинжальная, сначала в эпи­гастральной области, затем по всему правому каналу, положе­ние вынуж­денное; резкое напряжение мышц перед­ней брюш­ной стенки, бледность, холодный пот, в начале бради­кардия (активизация блуждающего нерва), затем вы­раженная тахи­кардия.

Тактика:транспортировка быстрая, щадящая; хо­лод на об­ласть эпигастрия. Показано экстренное оперативное вме­ша­тельство.

Печёночная колика, острый холециститв резуль­тате ущемления камня в шейке желчного пу­зыря, в протоках или в результате воспалительного процесса. Возникает резкая на­растающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, усиливающуюся в положении на левом боку и при вдохе; беспокоят тошнота и рвота желчью, икте­ричность кожных покровов, слизистых оболочек и склер, гипертермия; в крови – лейкоцитоз. Живот вздут, увеличена и болезненна печень; боль при по­колачивании по правой рёберной дуге – положитель­ный симптом Грекова-Орт­нера; боль при пальпа­ции в проекции желчного пузыря – положительный сим­птом Керра; боль при перкуссии (по­стукивании) в об­ласти проекции – положительный симптом Орт­нера.

Тактика:необходимо ведение спазмолитических и обез­бо­ливающих средств: но-шпы, папаверина, атропина, аналь­гина, нитроглицерина, промедола; проводятся ново­каиновые блокады; холод на область желчного пузыря; на­блюдение.

Острый панкреатит – происходит активизация фермен­тов поджелудочной железы, аутолиз её ткани, отёк, воспа­ление и некроз. Боль в начале появляется в эпигастральной области левом подреберье опоясы­вающего характера, дли­тельная, ин­тенсивная; неук­ротимая рвота, кровоизлияния на боку и в об­ласти пупочного кольца; метеоризм, парез кишечника, взду­тие живота, незначительное напряжение мышц брюшной стенки; в крови повышение фермента – амилазы.

Тактика: строгий постельный режим, холод на об­ласть эпи­гастрия и правое подреберье, голод, введе­ние наркоти­ческих анальгетиков, ингибиторов про­теаз – трасилола, гордокса, контрикала; аминока­проновой кислоты, приём нитроглице­рина; проведе­ние новокаиновых блокад.

Лечение:стационарное.

Кишечная колика –это первичная дискинезияки­шеч­ника; в брюшной полости возникает боль раз­личной интен­сивности, расстройство стула, длящееся от нескольких ми­нут до нескольких часов и даже дней; чередование запоров и по­носов, кал с приме­сью слизи; метеоризм, непереноси­мость не­которых продуктов. При пальпации определяются спазмиро­ванные участки кишечника.

Тактика: назначают атропин, платифиллин, но-шпу, тран­кви­лизаторы; строгую диету и психотерапию.

Почечная колика – возникает внезапная острая му­читель­ная боль в поясничной области с иррадиацией в паховую область; беспокоит дизурия, тошнота, ме­теоризм, положи­тельный сим­птом Пастернацкого (при поколачивании в области почек возникает тупая боль).

Тактика:Показана горячая ванна, тёплые грелки на об­ласть поясницы, введение атропина, промедола, ба­ралгина; при необ­ходимости (при острой рефлекторной задержке мочи) показана катетеризация мочевого пу­зыря. Если приступ не купируется, показана госпитали­зация.

Брюшная жаба- приступ ишемической боли в жи­воте в мо­мент наибольшей функциональной активно­сти органов пище­варения; наиболее резко выражена при тромбоэмбо­лии и ишемии мезентериальных сосу­дов.

Сначала развивается спазм сосудов брыжейки, а за­тем и тромбоз сосудов. Основное значение играет атеро­склеротиче­ский процесс.

Патогенез сходен с пато­гене­зом стенокардии; возни­кает бо­левой синдром в ре­зуль­тате ишемии пищевари­тельных орга­нов, наруша­ется секреторная и моторная функция, за счёт умень­ше­ния поступления кислорода наступает состояние по­вышен­ного раздражения кишеч­ника. Основные прояв­ления – это боль и ки­шечная дис­пепсия, прогресси­рующее на­рушение питания сосуди­стой стенки, возник­новение кишечных шумов в над­чрев­ной области, резкая боль на высоте пищеварения, че­рез 1-3 часа после приёма пищи, иногда даже потеря созна­ния, лицо зем­листого цвета, истощённое, проис­ходит обезво­живание, появ­ляется тахикардия; стул чаще жидкий с части­цами не­пере­варенного жира. Диаг­ностика этого синдрома дос­таточно сложна.

Тактика:тепло на область живота, введение сосудо­расши­ряющих средств, антиангинальных средств, лити­ческих коктей­лей, наркотических препаратов, анти­склеротических препара­тов.

Болезнь Крона(язвенно-некотический колит)– в 40 % случаев при первомобра­ще­нии данное забо­левание при­нима­ется за проявле­ние острого аппен­дицита из-за того, что про­цесс чаще локализуется в терминальном отрезке под­вздошной кишки; стенки кишечника утолщены, уве­ли­чены лимфоузлы бры­жейки. При переходе про­цесса на брюшину возни­кает ти­пичная аппендику­лярная боль; кишка гипере­мирована, возни­кает спа­ечный процесс, просвет ки­шечника сужен, а дисталь­ный отдел - расширен (ди­лятиро­ван). Необходимо тщательно собрать анамнез.

Кардинальные (основные)симптомы – боль без при­зна­ков поражения брюшины (отрицательные пери­тоне­альные сим­птомы), возникает смена диареи и нор­маль­ного стула (при ап­пендиците диареи нет), причём диа­рея проявляется годами; рвоты нет (при аппенди­ците – тошнота и рвота); нет миграции болей от пупка в под­вздошную область; нет лейкоцитоза в крови и лихо­радки.