Поперечные разрезы II пальца на различных уровнях.

а - рисунки с препаратов; б - схемы разрезов пальца; 1 - tendo m.extensoris digitomm; 2 - mesotendineum (mesotenon); 3 - tendo m.flexoris di-gitorum profandi; 4 - epitenon; 5 - vagina synoviaiis tendinum digitomm; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum (peritenon); 8 - caput phalangis I; 9 - tendines m.flexoris digitomm superficialis; 10 - m. lumbricalis; 11 - m.interosseus dorsalis I; 12 - m. interosseus palmaris I; 13 -aa. digitales palmares propriae; 14 - a. digitalis dorsalis; 15 - unguis.

Область тыла кисти, regio dorsi manus

Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости определяется «анатомическая таба­керка», ограниченная с лучевой стороны сухожили­ями m. abductor pollicis longus и т. extensor poUicis bre-vis, а с локтевой - сухожилием m. extensor pollicis longus. На ее дне можно прощупать пульсацию луче­вой артерии и ладьевидную кость, к которой артерию прижимают при кровотечении. У верхушки шиловид­ного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis п. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для ин­нервации кожи V, IV и локтевой стороны Ш пальца. Верхушке шиловидного отростка луча соответствует положение г. superficialis n. radialis, a 5 тыльных паль­цевых нервов, образованных ею, иннервируют кож­ные покровы I, II и лучевой стороны III пальца. Про­екция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединя­ющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в поло­жении полного сгибания пальцев на 2-3мм ниже вы­пуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также про­должение линии, проходящей по середине ширины боковой поверхности проксимальной фаланги. Су­ставная щель пястно-фаланговых сочленений соот­ветствует линии, расположенной на 8-10мм ниже го­ловок пястных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные ме­шочки я сальные железы, которые могут быть источ­ником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает значительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выра­женного отека тыла кисти при воспалительных про­цессах на ладони. В подкожном слое располагаются венозные истоки с лучевой стороны - v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. Между ними образуются много­численные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. cephalica сопровождает г. superfi­cialis n.radialis, v.basffica - r.dorsalis n. ulnaris (рис. 27).

Фасция хорошо выражена. На уровне лучезапяст­ного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum. Под ним распо­лагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхо-жденияот retinaculum extensorum фасциальных пере­городок, прикрепляющихся к костям запястья. В каналах располагаются сухожилия разгибателей ки­сти и пальцев (рис. 28). Срединное положение зани­мает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. ex­tensor indicis, заключенных в синовиальное влага­лище треугольной формы с основанием, обращенным в сторону пальцев, vag. tendinum mm. extensoris digito­rum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а проксимально простира­ется на 10мм выше retinaculum extensorum. Медиаль-нее располагаются каналы m. extensor digiti minimi,

27. Поверхностные вены и нервы тыла кисти.

1 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 2 - v. cephalica; 3 - г. superficialis n.radialis; 4 - m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 5 -m. extensor pollicis longus; 6 - retinaculum extensorum; 7 - tendo m. ex­tensoris indicis; 8 - n. digitalis palmaris proprius (I); 9 - on. digitales dor-sales; 10 - a., v. и n. digitales dorsales; 11 - mm.interossei dorsales; 12 -v. basilica; 13 - r.dorsalis n. ulnaris; 14 - m. extensor carpi ulnaris; 15 -m. extensor digitorum; 16 - m. extensor digiti minimi; 17 - n. cutaneus antebrachii posterior.

28.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий разгиба­телей кисти и пальцев.

1 - vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis;

2 - rete carpi dorsale; 3 - vagina tendinum mm. extensorum carpi radia-lium; 4 - vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 - a. radialis; 6 -m. interosseus dorsalis I; 7 - aa. digitales dorsales; 8 - nn. digitales dorsa-les; 9 - arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 - arcus arte-riosus unguicularis dorsalis distalis; 11 - connexus intertendineus; 12 -aa.metacarpeae dorsales; 13 - mm. interossei dorsales; 14 - vagina tendi­nis m. extensoris digiti minimi; 15 - vagina tendinum mm. extensoris digi-torum et extensoris indicis; 16 - r.dorsalis n.ulnaris; 17 - retinaculum ex­tensorum; 18 - vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище раз­гибателя мизинца, vag. tendinis m. extensoris digiti mi­nimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пяст­ной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis lon-gus. Дистальнее гребешка луча сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vag. tendinis m. extensoris pollicis longi, по­ворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно-фиброзный канал лучевых разгиба­телей кисти находится латеральное и глубже преды­дущего. Их общее синовиальное влагалище, vag. tendi­num mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже они располагаются в отдельных влагалищах, продолжа­ющихся до мест прикрепления сухожилий. Сухо­жильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка луча. Их общее синовиальное влагалище vag. tendi­num mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum и продолжается до ладьевидной кости. Тендоваги-ниты этих мышц сопровождаются резкой болезнен­ностью по ходу сухожильных влагалищ.

В области пясти между собственной и глубокой фасцией, покрывающей тыльную поверхность пяст­ных костей и тыльные межкостные мышцы, распола­гается подапоневротическое пространство. В нем рас­полагаются сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения - connexus intertendi­neus, ограничивающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные каналы. Из сосудистых подфасциальных образований практи­ческое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке «анатомической табакерки». По выходе из нее a. radialis находится в первом межпястном проме­жутке на I тыльной межкостной мышце. Здесь арте­рия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между «анатомической табакеркой» и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кро­воснабжения I пальца, не получающего ветвей от по­верхностной артериальной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фа­ланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого впле-

таются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Червеобразные и межкостные мышцы, при­крепляясь к апоневротическому растяжению, произ­водят сгибание основных фаланг и в этом являются антагонистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средней фа­ланг. При параличе локтевого нерва, который иннер-вирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги нахо­дятся в положении разгибания, а дистальные и сред­ние - в положении сгибания. Межфаланговые су­ставы укреплены боковыми связками. При длитель­ной фиксации пальцев в положении разгибания (5-7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгиба-тельной контрактуре пальцев.