Область подошвы, regio plantae

Для проекции медиального и латерального сосуди­сто-нервных пучков, межмышечных перегородок и соответствующих им подошвенных борозд служат условные линии. Для проекции латеральной борозды проводится линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки ло­дыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии, прово-

димой от середины внутренней половины ширины по­дошвы к первому межпальцевому промежутку.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, осо­бенно на пяточном бугре и головках плюсневых ко­стей, прочно связана с подошвенным апоневрозом со-единительнотканными перегородками. Плотная, раз­деленная на ячейки подкожная жировая клетчатка распределена по подошве неравномерно: над пяточ­ной костью и над плюснефаланговыми суставами слой ее достигает 1-1,5 см. Между пучками дисталь-ного отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели, называемые комис-суральными отверстиями, в подкожную клетчатку вы­ходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. и nn. digi-tales plantares communes (рис. 53). На уровне прокси-мальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде кожные ветви лате­ральных подошвенных сосудов и нерва.

Собственная фасция подошвы в среднем от­деле подошвы представлена подошвенным апоневро­зом. Он особенно плотен в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгиба­теля пальцев. В области плюсны апоневроз расщепля­ется на 4-5 ножек, прикрывающих сухожилия сгиба­телей пальцев. В дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отвер­стия. Комиссуральные отверстия заполнены подкож­ной жировой клетчаткой, здесь расположены черве­образные мышцы и выходят сосуды и нервы пальцев.

От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наруж­ная фасциальные межмышечные перегородки, разде­ляющие подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальньй ложа: медиальное (ложе мышц большого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перего­родка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, меди­альной клиновидной и I плюсневой костям; наруж­ная - фиксируется к влагалищу сухожилия т. рего-neus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа ограничены истонченными боко­выми отделами подошвенного апоневроза.

В срединном фасциальном ложе подошвы расположен непосредственно под подошвенным апо­неврозом короткий сгибатель пальцев, начинающий­ся от пяточной кости и апоневроза; на уровне основ­ных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длинного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к основаниям вторых фаланг. Сухожилие длинного сги­бателя еще до деления его на 4 ножки служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. qua-dratus plantae (добавочный сгибатель), которая начи­нается от медиального и латерального краев сустав­ных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя паль­цев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbri-cales, идущие на тыл пальцев - к дорсальному апонев­розу основных фаланг II-V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы

53.

Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев. /

1 - rete calcaneum; 2 - r.calcaneus a.peroneae; 3 - rr.cutanei a.plantaris lateralis; 4 - sulcus plantaris lateralis; 5 - aponeurosis plantaris; 6 - vasa metatarsalia и nn. digitales plantares communes; 7 - vasa digitalia propria и n. digitalis plantaris proprius; 8 - fasciculi transversi aponeurosis planta­ris; 9 - r. superficialis a. plantaris medialis; 10 - fasciculi longitudinales aponeurosis plantaris; 11 - r.cutaneus a.plantaris medialis; 12 - sulcus plantaris medialis; 13 - r.calcaneus a.tibialis posterioris.

приводящей большой палец m. adductor hallucis; ко­сая ее головка начинается от оснований II-IV плюс­невых костей, от латеральной клиновидной кости, а также от подошвенного связочного аппарата пред­плюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие

54.

Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения.

1, 10 - m. flexor digitorum brevis; 2 - septum intennusculare plantare la-terale (наружное фасциальное ложе вскрыто); 3 - m. abductor digiti minimi; 4 - vasa plantaria lateralia и n.plantaris lateralis; 5 - срединное фасциальное ложе; 6 - m. flexor digiti minimi brevis; 7 - mm. interos-sei; 8 - arcus plantaris; aa. metatarseae plantares; 9 - tendines m. flexoris digitorum longi и m. quadratus plantae; 11 - tendo m. flexoris hallucis longi; 12 - m. adductor hallucis (caput obliquum); 13 - внутреннее фас­циальное ложе; 14 - m.flexor hallucis brevis; 15 - r.superficialis a. plan­taris medialis и n. digitalis plantaris communis; 16 - m. abductor hallucis;

17 - tendo m. peronei longi; 18 - vasa plantaria medialia и п. plantaris medialis; 19 - septum intennusculare plantare mediale; 20 - a. calcanea и rete calcaneum.

длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum-(последняя идет от пяточной кости). Поперечная го­ловка мышцы, приводящей большой палец, начина­ется от суставных сумок III-IV и V плюснефаланго-вых суставов.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы при­крепляется к медиальной клиновидной и к основа­нию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подо­швы: первое - между короткими и длинными сгиба­телями пальцев, второе - между длинным сгибателем и мышцей, приводящей большой палец. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным про­странством тыла стопы по анастомозу между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, при­водящей большой палец, и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка; с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхно­стью пальцев - по ходу червеобразных мышц; с под­кожной клетчаткой подошвы - по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия; с медиальным ло­жем подошвы - по ходу сухожилия длинного сгиба­теля большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку; с латеральным ложем подошвы - по ходу сухожилия сгибателя мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих на­ружную межмышечную перегородку; с глубоким про­странством заднего ложа голени - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосуди­сто-нервного пучка, идущих через лодыжковый ка­нал.

Медиальное фасциальное ложе подошвы со­держит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны - короткий сгибатель большого пальца -m. flexor hallucis brevis и сухожилие длинного его сги­бателя - tendo m. flexoris hallucis longi (рис. 54). Про-ксимальная часть медиального ложа подошвы выде­ляется под названием пяточного канала, представля­ющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей отводящей большой палец (медиально). Длина его 3-4 см. фиброзной перегород­кой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгиба­телей пальцев, в заднем отделе - квадратная мышца прдошвы и лежащий в расщеплении ее фасции лате­ральный сосудисто-нервный пучок. Медиальный сосу­дисто-нервный пучок находится во внутренней меж­мышечной фасциальной перегодке подошвы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы отделено от срединного фасциальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая мизинец стопы, ш. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m.flexor digiti minimi brevis, прикры-

вает мышцу, противопоставляющую его - т. орро-nens digiti minimi.

Сосудисто-нервные пучки. Задняя больше-берцовая артерия делится на медиальную и лате­ральную подошвенные в борозде на внутренней сто­роне пяточной кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который делится на подошвенные ветви дистальнее или проксимальнее бифуркации артерии.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v. и п. plantares mediales, проходят в стыке фасций срединного и медиального фасциальных лож (меди­альный фасциальный узел подошвы) и отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубо­кие ветви. Поверхностная ветвь артерии разветвля­ется на внутренней стороне I пальца и внутреннем крае подошвы, глубокая - отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, a. metatarsea plantaris I (из лате­ральной подошвенной), затем переходит в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes, ко II, III и к наружной стороне I пальцев.

Латеральная подошвенная артерия, a. planta­ris lateralis, более крупная, чем медиальная, идет дуго­образно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae в расщеплении глубо­кой фасции подошвы вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральном фасциальном узле подошвы, образо­ванном стыком прилежащих фасций. На уровне осно­вания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную в толще межкостной подошвенной фасции (см; рис. 54). В первом межкостном проме­жутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латераль­ной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подо­швенную дугу, находясь поверх нее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares, отдав мышечные ветви, ди-стально продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от a. plantaris lateralis). Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сги­батель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris latera­lis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallu-cis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобраз­ные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares prcpriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

В общем распределение ветвей медиального и лате­рального подошвенных нервов соответствует ходу сре­динного и локтевого нервов на кисти.

Пальцы стопы, digiti pedis

Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют середи­нам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугооб­разной подошвенно-пальцевой складке (см. выше гра­ницы стопы), соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов про­ецируются на 3-4 мм дистальнее головок прокси­мальных фаланг и на 2-3 мм дистальнее головок средних фаланг.

Кожа на тыльной поверхности пальцев тонкая, подвижная, имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располага­ются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке проходят ближе к середине боковой по­верхности тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выражен­ные анастомозы между тыльными пальцевыми арте­риями.

Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сра­щена с сухожилиями.

Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II-V пальцев при­крепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями - к основа­ниям средних фаланг. На уровне проксимальных фа­ланг сухожилия фиксируются циркулярными и кре­стообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгиба­теля II-V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

Кожа подошвенной поверхности пальцев утол­щена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в об­ласти подошвенно-пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные по­дошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы. ^

Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основа­ния дистальных фаланг, где сухожилия прикрепля­ются одной общей пластинкой.