Передняя область коленного сустава, regio genus anterior

Границы: верхняя - циркулярная линия, проведен­ная на 6 см выше надколенника, нижняя - круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые - верти­кальные линии, проведенные через задние края мы­щелков бедра.

Внешние ориентиры: надколенник, patella;

кверху от него - сухожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу - надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. По бокам от верхушки надколенника видны жировые складки (plicae alares). На наружной стороне коленного су­става прощупывается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femo-ris. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка боль-шеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому при­крепляется подвздошно-болыпеберцовый тракт, trac-tus iliotibialis, и выше него - латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра пальпируется малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare.

На внутренней стороне коленного сустава пальпи­руется мыщелок бедра, а на нем tuberculum adducto-rium с прикрепляющимся к нему сухожилием боль­шой приводящей мышцы.

Кожа передней области коленного сустава плотна, подвижна, через нее пальпируются перечисленные костные выступы. Особенно хорошо определяется надколенник.

В подкожной клетчатке проходят ветви кожных со­судов и нервов.

Под кожей между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: b. prepatellaris subcu-tanea - впереди надколенника, b. infrapatellaris - впе­реди tuberositas tibiae, b. m. semimembranosi - соот­ветственно медиальному надмыщелку бедра.

Собственная фасция на передней поверхности ко­ленного сустава подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника к костным выступам этой области;

медиальная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellae mediale, прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellae laterale - к бугорку Жерди. Снаружи широкая фасция, образую­щая фиброзный слой суставной капсулы, подкрепля­ется tractus iliotibialis.

Под фасцией впереди надколенника находятся b. prepatellaris subfascialis и b. prepatellaris subtendina. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается наднадколенниковая сумка, b. suprapatellaris, к стенке которой прикрепляются глубокие пучки четырехгла­вой мышцы бедра, составляющие суставную мышцу колена, m. articularis genus.

На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть - rete ar-ticulare genus, в образовании которой принимают уча­стие: a. genus descendens - из бедренной артерии;

аа. genus superiores medialis и lateralis, aa. genus infe-riores medialis и lateralis - из подколенной артерии;

a. recurrens tibialis anterior - из передней болыпебер-цовой артерии и г. circumflexus fibulae - от задней болыпеберцовой артерии. В области надколенника имеется rete patellaris.

Задняя область коленного сустава, regio genus posterior (подколенная ямка, fossa poplitea)

Внешние ориентиры: на задней поверхности при сгибании ноги в коленном суставе пальпируются сверху и медиально сухожилия mm. semitendinosus и semimembranosus, сверху и латерально - сухожилие m. biceps femoris. Выпуклость в этой области обусло­влена жировой клетчаткой, выполняющей подколен­ную ямку.

Проекция. Подколенные сосуды и болыпеберцо-вый нерв проецируются по вертикальной линии, иду­щей из верхнего угла подколенной ямки через ее се­редину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной по­верхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v.femoropo-plitea (BNA) и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales super-ficiales. На границе с передней областью медиально разветвляется n-saphenus, латерально - возвраща­ющиеся ветви латерального кожного нерва икры, п. cutaneus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris po­sterior доходят до суставной линии (рис. 41).

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апонев­роза, что препятствует определению пульса на подко­ленной артерии при разогнутом положении конечно­сти.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum и подколенной мыш­цей, m. popliteus. Последняя начинается на латераль­ном мыщелке бедра и прикрепляется к заднемедиаль-ной стороне tibiae. ^/

Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно, от проксимального угла ромба подко­ленной ямки к ее дистальному углу, образованному медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, идет болыпеберцовый нерв, п. tibialis. Он от­дает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris

и popliteus, а также кожную ветвь - медиальный кож­ный нерв икры, п. cutaneus surae medialis.

Последний, сопровождая v, saphena parva, идет вна­чале в борозде между головками m. gastrocnemii, а на голени соединяется с п. cutaneus surae Jateralis в икро­ножный нерв, п. suralis. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище (рис. 42). Латерально от п. tibialis идет общий мало­берцовый нерв, п. peroneus communis, который при­мыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдает п. cutaneus surae lateralis.

По сторонам от артерии лежат глубокие лимфати­ческие узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popli-teales profundi, собирающие лимфу от задней поверх­ности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфати­ческим сосудам, сопровождающим кровеносные,

направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.

В подколенной артерии выделяют 4 отдела: первый лежит в промежутке между m. semimembranosus и m. vastus medialis. N. tibialis здесь проходит на 1-2 см кнаружи от сосудов; второй - в промежутке между m. semimembranosus и m. gastrocnemius. Здесь отходят артерии коленного сустава (5), а также ветви к мыш­цам; третий - на lig. popliteum obliquum, в непо­средственной близости от задних верхних заворотов капсулы коленного сустава; от этого отдела подколен­ной артерии идут ветви к мышцам; четвертый отдел подколенной артерии проходит в промежутке между нижним краем подколенной мышцы, m. popliteus, и задней болыпеберцовой мышцей, m. tibialis posterior, спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, m. soleus, сзади.

Верхние коленные артерии начинаются выше' су­ставной щели: a. genus superior lateralis - наиболее

41.

Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.

1 - п. cutaneus femoris posterior; 2 - р. vastus lateralis; 3 - m. biceps femoris; 4 - n. peroneus communis; 5 - caput laterale m. gastrocnemii;

6 - n. cutaneus surae lateralis; 7 - г. anastomoti-cus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae; 8 -v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi); 9 -caput mediate m. gastrocnemii; 10 - n. cutaneus surae medialis; 11 - v. saphena magna; 12 -tendo m. semitendinosi; 13 - m. semimembrano­sus.

крупная; на пути к коленному суставу она огибает под сухожилием m. biceps femoris верхний край латераль­ного мыщелка бедра; a. genus superior medialis, не­большая по калибру, идет кпереди, огибая под сухо­жилиями mm. semimembranosus и adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

Средняя коленная артерия, a. genus media (непар­ная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели;

направляясь вперед, разветвляется в капсуле колен­ного сустава и в его крестообразных связках.

Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3-4 см дистальнее верхних коленных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. collaterale

fibulare, будучи прикрыта подошвенной мышцей и ла­теральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок болыпеберцо-вой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожи­лиями mm. gracilis, /sartorius, semitendinosus и меди­альной головкой m. gastrocnemius.

Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериаль­ные сети: глубокую и поверхностную.

Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области ко­ленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу -медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху - край m. sartorius, спереди -

42.

Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

1 - n.peroneus communis; 2 - m. biceps femoris; 3 -n.tibialis; 4 - a. genus superior lateralis; 5 - n.cuta-neus surae lateralis; 6 - aa. genus mediae; 7 - a. ge­nus inferior lateralis; 8 - m.plantaris; 9 - caput late-rale m. gastrocnemii и m. soleus; 10 - v. saphena parva; 11 - n.cutaneus surae medialis; 12 - m.popli-teus; 13 - caput mediale m. gastrocnemii; 14 - a. ge­nus inferior medialis; 15 - lig. popliteum obliquum;

16 - a. genus superior medialis; 17 - tendo m. semi-tendinosi; 18 - m. semimembranosus; 19 - m.vastus medialis; 20 - a., v. poplitea; 21 - r. anastomoticus v. saphena parvae и v. saphenae magnae; 22 - m. ad­ductor magnus.

сухожилие m. adductor magnus, сзади - сухожилия mm. semimembranosus, semitendinosus и gracilis.

При доступе через промежуток между указанными мышцами, оттягивая сухожилие m. adductor magnus кпереди, обнаруживают в клетчатке подколен­ной ямки прежде всего подколенную артерию, лежащую наиболее медиально и ближе к кости (рис. 43).

Клетчаточное пространство подколенной ямки со­общается с задним ложем бедра и далее вверх по ходу седалищного нерва с пространством под большой яго­дичной мышцей; по ходу бедренных сосудов - с при­водящим каналом и бедренным треугольником; по ходу подколенных сосудов и п. tibialis с глубоким про­странством задней области голени. Сообщения эти могут быть путями распространения гноя.