Ягодичная область, regio glutea

29.

Поверхностные сосуды и нервы яго­дичной области.

1 - nn.clunium superiores; 2 - crista iliaca; 3 -fascia m. glutei medii; 4 - fascia m. glutei ma-ximi; 5 - a.glutea superior (r.cutaneus); 6 - rete trochantericum superficiale; 7 - a.glutea inferior (r.cutaneus); 8 - fascia lata; 9 - nn.clunium in-feriores; 10 - tuber ischiadicum; 11 - nn. clu-nium medii.

Верхняя ягодичная артерия, a.glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищ­ного отверстия разделяется на ветви, из которых верх­няя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу гру­шевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии; поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутрен­ней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между сред­ней и малой ягодичными мышцами (рис. 30).

В надгрушевидном отверстии - ствол верхней яго­дичной артерии лежит непосредственно на надкост­нице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, под­ходя к нему со стороны костного края. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю яго­дичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отноше­нию к сосудам. Вместе с нижними глубокими вет­вями артерии нерв идет между малой и средней яго­дичными мышцами, которые он иннервирует.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2-3 раза. Арте­рия окружена одноименными венами и ветвями ниж­него ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервом - снаружи и поло­вым сосудисто-нервным пучком - снутри (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок прони-

30.

Верхний ягодичный сосудисто-нерв­ный пучок.

1 - m. gluteus medius; 2 - m. gluteus minimus;

3 - vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior); 4 - m. piriformis; 5 - n.ischiadicus;

6 - m. gemellus superior; 7 - m. gluteus maxi-mus; 8 - vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior;

9 - vasa pudenda intema, n. pudendus; 10 -lig. sacrotuberale; 11 - r. superficialis a. gluteae superioris; 12 - vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior).

кает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

Половой сосудисто-нервный пучок (a., v.pu-dendae intemae и п. pudendus) выходит через подгру-шевидное отверстие наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale и ость седалищной кости, об­разующие верхний край малого седалищного отвер­стия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугровую связку, lig. sacrotu-berale, на внутреннюю поверхность седалищного бу­гра. Последний составляет наружную стенку седа-лищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Аль-

кока, в котором и проходит половой сосудисто-нерв­ный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгру-шевидном отверстии наиболее латеральное положе­ние. Здесь вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и ар­терия, сопровождающая седалищный нерв, a. comi-tans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной ар­терии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Здесь этот нерв может быть анестезирован, причем игла вводится че­рез точку, расположенную посредине расстояния ме­жду внутренним краем седалищного бугра и верхуш­кой большого вертела.

31.

Нижний ягодичный сосудисто-нерв­ный пучок; седалищный нерв и поло­вой сосудисто-нервный пучок.

1 - m. gluteus maximus; 2 - vasa glutea infe-riora, n. gluteus inferior; 3 - a. comitans n. ischi­adici; 4 - m. quadratus femoris; 5 - m. adductor minimus; 6 - n. ischiadicus; 7 - n. cutaneus fe­moris posterior; 8 - m. biceps femoris; 9 - m. se-mitendinosus и m. semimembranosus; 10 - tuber ischiadicum; 11 - lig.sacrotuberale; 12 - mm.ge-melli и m. obturatorius intemus; 13 - vasa pu­denda intema, n. pudendus; 14 - m.pirifonnis.

32.

Топография тазобедренного сустава спереди.

1 - lig. inguinale; 2 - п. femoralis; 3 - lamina profunda fasciae latae; 4 - a., v.fempralis; 5 - a., v.obturatoria и n.obturatorius; 6 - a-circumflexa femoris medialis (r.proftindus); 7 - m.p^ctineus;

8 - n.saphenus; 9 - a.perforans Q); 10 - m. ad­ductor longus; 11 - r. anterior п. obturatorii; 12 -a.perforans (III); 13 - m-gracilis; 14 - m.sarto-rius; 15 - femur; 16 - a. perforans (II); 17 -m. adductor brevis; 18 - m.vastus medialis; 19 -m. rectos femoris; 20 - r.descendens a.circumfle-xae femoris lateralis; 21 - r.ascendens a.circum-flexae femoris lateralis; 22 - collum femoris;

23 - m. iliopsoas; 24 - caput femoris; 25 - ca-psula articulationis coxae.

впадины таким образо.м, что labrum acetabulare нахо­дится в полости сустава (рис. 32, 33).

Внутри сустава находятся почти вся верхняя, перед­няя, нижняя и частично задняя поверхности шейки бедренной кости. На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней - на linea intertrochante-rica, по верхней - на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки при­крепление сумки варьирует в больших пределах - % до '/ и даже менее ее длины.

При распространении воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые слабые места, соответству­ющие участкам капсулы, менее подкрепленным связ­ками.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри-и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка - связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, располагается, строго говоря, не внутрикапсу-лярно: она лишь со всех сторон окутана синовиальной

оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим пере­ломы дна вертлужной впадины. Артерия этой связки a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участ­вует в кровоснабжении головки бедра.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укреп­ляют фиброзный слой его капсулы. Подвздошно-бе-дренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в чело­веческом теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и меди­альной частей. Связка начинается от spina iliaca ante­rior inferior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по linea intertrochan-terica до малого вертела. Ее ширина достигает здесь 7-8 см, толщина - 7-8 мм.

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, нахо­дится кнутри от предыдущей; начинается от eminen-tia iliopectinea и нижней горизонтальной ветви лон­ной кости и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет основу фиброзного

33.

Топография тазобедрен­ного сустава сзади.

1 - m. gluteus medius; 2 -m.gluteus minimus; 3 - bursae trochantericae m. glutei maximi;

4 - г. profundus a. circumilexae femoris medialis; 5 - m. obtura-torius extemus; 6 - m. quadrates femoris; 7 - m. adductor mini­mus; 8 - a. perfbrans (I); 9 -m. adductor magnus; 10 - m. bi­ceps femoris; 11 - n. cutaneus femoris posterior; 12 - m. semi-tendinosus; 13 - m.gluteus ma-ximus; 14 - n. ischiadicus; 15 -m. obturatorius intemus и mm.gemelli; 1"5 - vasa glutea in-feriora, n. gluteus inferior; 17 -m. pirifonnis; 18 - vasa glutea superiora, n. gluteus superior.

слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Се-далищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укреп­ляет медиальную часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении, фи­ксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединя­ются с прилежащими участками тазовых костей посредством, связок lig. pubofemorale и lig. ischiofe­morale.

Переднее слабое место капсулы тазобедренного су­става находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemo­rale. В 10 % случаев в этой области встречается сооб­щение полости сустава с подвздошно-гребенчатой синовиальной сумкой, b. iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром под-вздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.

Задненижнее слабое место капсулы тазобе­дренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бу­гра, задненижнего края вертлужной впадины и при­крепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте ле­жит m. obturatorius extemus.

Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распро­страняются по фасциальным футлярам прилежащих мышц. Затек из сустава в b. iliopectinea распространя­ется затем по задней поверхности ш. iliopsoas, по крылу подвздошной кости и боковой поверхности по­звоночника в поясничную область - проксимально, к малому вертелу - дистально. Припухлость при таком затеке будет иметь форму песочных часов - пере­тяжку образует неподатливая паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространится между лобковой костью и гребенчатой мышцей в ме­диальное ложе бедра; по ходу наружной запиратель-ной мышцы и медиальных артерии и вены, огиба­ющих бедренную кость, a., v. circumflexa femoris medialis, - в ягодичную область, под большую яго­дичную мышцу. С наружной поверхности m. obturato­rius externus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, а., v. и п. obturatorii, может проник­нуть через запирательный канал в малый таз.

Из-под наружного края m. iliopsoas затек иногда спускается между прямой мышцей бедра и промежу­точной широкой мышцей бедра, ю. vastus intermedius, до наднадколенниковой сумки, b. suprapatellaris, ко­ленного сустава; по ходу латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a., v. circumflexa femoris lateralis, между портняжной и прямой мышцами бе­дра, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae и m. va­stus lateralis - с другой, в ягодичную область, в щель между средней и малой ягодичными мышцами. Наи-* более опасен затек по ходу бедренных сосудов - по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал (см. ниже).

Через задненижнее слабое место затек из полости тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в ко­тором находятся приводящие мышцы. Отсюда по за-пирательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра. Из-под большой ягодичной мышцы затек мо­жет спуститься вниз, в заднее ложе бедра, или под су­хожилием этой мышцы, огибая снаружи большой вертел, проникнуть на переднюю поверхность бедра -в его переднее фасциальное ложе.

БЕДРО, FEMUR

34.

Мышечная и сосудистая лакуны (lacuna musculorum et lacuna vasomm); полусхематично (по Lanz и Wachmuth). 1 - spina iliaca anterior superior; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 -lig. inguinale; 4 - arcus iliopectineus (lig.iliopectineum); 5 - n.femoralis;

6 - г. femoralis n. genitofemoralis; 7 - a. femoralis; 8 - v. femoralis; 9 -клетчатка внутреннего бедренного кольца; 10 - nodus lymphaticus in-guinalis profundus (Розенмюллера-Пирогова); 11 - fascia pectinea;

12 - lig.lacunare; 13 - tuberculum pubicum; 14 - m. pectineus; 15 - vasa obturatoria, n. obturatorius; 16 - membrana obturatoria; 17 - m. iliop­soas.

ной стенки от середины паховой связки к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. Наружные половые артерии - аа. pudendae ex-temae, в числе двух идут кнутри, располагаясь кпе­реди от бедренной вены выше или иногда ниже места впадения в нее большой подкожной вены ноги, v. sa-phena magna. Эта вена является основным ориенти­ром в подкожной клетчатке бедренного треугольника. Здесь же по выходе из сосудистой лакуны разветвля­ется бедренная ветвь бедренно-полового нерва, n. ge­nitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости вначале в толще широкой фасции, а ниже - в подкожной клетчатке проходит латераль­ный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, a вдоль внутреннего края m. sartorius прободают широ­кую фасцию передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores.

Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus n. obturatorii, лежащего в малом тазу на боковой стенке таза, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, доходит по внутренней по­верхности бедра до уровня надколенника. Это явля­ется причиной болей, иногда возникающих в колен­ном суставе при воспалительных процессах в тазобе­дренном суставе или придатках матки.

В поверхностные верхнелатеральные и верхнемеди­альные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной гори­зонтали, от наружных половых органов, от кожи анального треугольника промежности, а также дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.

В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким пахо­вым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции в числе 3-7. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphatic! iliaci extemi, расположенные вокруг a. iliaca extema в поло­сти таза.

Широкая фасция, fascia lata, особенно плотна на наружной поверхности бедра, где образуется под-вздошно-болыпеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные перегородки: наруж­ную, внутреннюю и заднюю, septum intermusculare fe­moris laterale, mediate и posterior, которые прикрепля­ются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, содержа­щее мышцы - разгибатели голени, заднее - сгиба­тели и медиальное ложе, в котором находятся приво­дящие мышцы бедра.

В области бедренного треугольника широкая фас­ция у внутреннего края портняжной мышцы разделя­ется на две пластинки. Глубокая пластинка идет кну-

три позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Поверхностная пластинка идет впереди бе­дренных сосудов и вверху соединяется с паховой связ­кой. Она неоднородна по своему строению: плотна в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, образуя серповидный край, margo falciformis, и раз­рыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной - решетчатая фасция, fascia cribrosa. В margo falciformis различают верхний и нижний рога - сог-nua superius и inferius, ограничивающие подкожное кольцо бедренного канала, hiatus saphenus. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus sa­phenus впадает в бедренную вену (см. рис. 35). Клетчаточное пространство бедренного треуголь­ника, расположенное между поверхностной и глубо­кой пластинками широкой фасции, содержит бедрен­ные артерию и вену. Оно сообщается: по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшинным этажом таза; по ходу по­верхностных ветвей бедренных сосудов через отвер­стия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus sa-" phenus, - с подкожной клетчаткой области бедрен­ного треугольника; по ходу латеральной, окружа­ющей бедро артерии - с наружной областью тазобедренного сустава; по ходу медиальной, окружа­ющей бедро артерии - с ложем приводящих мышц;

по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц - с задним ложем бе­дра и по ходу бедренных сосудов - с приводящим ка­налом.

35.

Поверхностные сосуды, нервы и лимфатиче­ские узлы передней области бедра. /

I - vasa epigastrica superficialia; 2 - vasa pudenda ex-tema; 3 - m-pectineus; 4 - lamina cribrosa fasciae latae;

5 - r.genitalis n.genitofemoralis; 6 - m. adductor longus;

7 - m.graciUs;,8 - rami cutanei anteriores n.femoralis;

9 - г. cutaneus n. obturatorii; 10 - m. semimembranosus;

II - v. saphena magna; 12 - m-sartorius; 13 - m. vastus medialis; 14 - m.rectus femoris; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - m. tensor fasciae latae; 17 - г. femoralis n. genitofemoralis; 18 - vasa circumflexa ilium superficialia.

Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедрен­ных сосудов образует футляры для мышц поверхност­ного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее - для m. sartorius и adductor longus, а еще медиальное - для т. gracilis.

• В глубоком слое бедренного треугольника распола­гаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, при­крепляющаяся к малому вертелу, кнутри - m. pecti-neus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикреп­ляющаяся также к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне про­ходят бедренные сосуды: артерия - снаружи, вена -снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедрен­ный нерв, который на 2-3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.

36.

Бедренный канал.

1 - arcus ileopectineus; 2 - a. femoralis; 3 - v. femoralis; 4 - anulus fe­moralis; 5 - lig. lacunare; 6 - fibrae intererurales; 7 - hiatus saphenus;

8 - y.saphena magna; 9 - comu inferius; 10 - margo falciformis; 11 -comu superius; 12 - fascia cribrosa; 13 - fascia lata; 14 - lig. inguinale;

15 - m. iliopsoas.

лость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, lig. pectineale (lig. pubi-cum Cooperi; BNA), медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной. На внутренней поверх­ности брюшной стенки это кольцо прикрыто попереч­ной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки, septum femorale.

Подкожное кольцо бедренного канала соответст­вует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa (см. рис. 35). Длина канала в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к па­ховой связке или к глубокой пластинке широкой фас­ции на гребенчатой мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал (см. рис. 36) представляет собой трехгранную пирамиду, обращенную основанием кпе­реди (comu superius margo falciformis). Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, сна­ружи - внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади - глубокой пластинкой ши­рокой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу.

Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхо-ждения запирательной артерии (от нижней надчрев­ной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении крупных сосудов: по его верх­нему и медиальному краям может проходить, напра­вляясь к тазовому отверстию запирательного канала, аномалийная запирательная артерия; снаружи нахо­дится бедренная вена, а кнутри - на внутренней по­верхности лакунарной связки - лобковая ветвь ниж­ней надчревной артерии. Артериальные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили на­звание «короны смерти», (corona mortis), так как рас­сечение этого кольца при ущемлении бедренной грыжи герниотомом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из поврежденных артерий.

37.

Топография бедренного нерва, его вет­вей и сосудов, окружающих бедренную кость.

I - areus iliopectineus; 2 - n. femoralis; 3 - vasa epigastrica superficialia, r. femoralis n. genitofe-moralis; 4 - vasa pudenda extema; 5 - a., v. fe­moralis; 6 - v. saphena magna; 7 - vasa circum-flexa femoris lateralia; 8 - vasa profunda femoris; 9 - a.perforans (I); 10 - a.perforans (II);

II - m. adductor longus; 12 - a.perforans (III);

13 - m. sartorius; 14 - m. vastus medialis; 15 -n. cutaneus femoris lateralis; 16 - r. descendens a. circumflexae femoris lateralis; 17 - m. vastus intermedius; 18 - m. rectus femoris; 19 - r. as-cendens a. circumflexae femoris lateralis; 20 -m.iliopsoas; 21 - a. circumflexa ilium superficia-lis.

ные ветви прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже - rr. cutanei ante-riores. Глубокие ветви бедренного нерва пересекают спереди латеральную артерию, окружающую бедрен­ную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Глубокая артерия бедра, a.profunda femoris, иногда по диаметру равна бедренной. Отходит обычно от задненаружной, реже - от задней или зад-невнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1-6 см от паховой связки. При отхожде-нии от задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее за­дней стенки, располагаясь кнаружи от бедренной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди от части глу­бокой артерии бедра, выходящей из-под наружного края бедренной артерии, спускаются ветви бедрен­ного нерва. Одноименная вена всегда находится кну-три от глубокой артерии бедра.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5-1 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, - на 3-3,5 см.

Медиальная, окружающая бедренную кость арте­рия, a. circumflexa femoris medialis, в большинстве случаев начинается от глубокой артерии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от бедренной артерии и направля­ется в поперечном направлении к m. gracilis. R. pro-fundus a. circumflexae femoris medialis является ее про­должением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность бедра. Восходящая ветвь выходит в яго­дичную область в промежутке между наружной запи­рательной и квадратной мышцами бедра и анастомо-зирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в проме­жутке между наружной запирательной и малой при­водящей мышцами, анастомозируя с ветвями запира­тельной и перфорирующих артерий.

Латеральная, окружающая бедренную кость арте­рия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, от­ходит от глубокой артерии бедра на 1,5-2 см ниже ее начала или же от бедренной артерии. Делится на вос­ходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, г. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи далее в промежутке между под­вздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами. Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной арте­рией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae fe­

moris lateralis, направляется книзу под прямой мыш­цей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus intermedius она спускается до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с вет­вями подколенной артерии.

Книзу бедренный треугольник переходит в перед­нюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, располо­женную между приводящими мышцами и m. quadri­ceps femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и портняжной мыш­цей. Здесь от нее отходят прободающие артерии (аа. perfbrantes) в числе 2 (в 20%), 3 (в 64%) или 4 (в 16%): первая - на уровне малого вертела, вторая - у проксимального края длинной приводящей мышцы, а третья является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Через отверстия в су­хожилиях приводящих мышц, с краями которых сра­щена адвентиция сосудов, прободающие артерии про­никают на заднюю поверхность бедра. Особенно­стями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование нараста­ющих гематом при переломе бедренной кости в сред­ней трети.

38.

Приводящий канал.

1 - ш. adductor brevis; 2 - г. posterior n. obturatorii; 3 - m. ad­ductor magnus; 4 - m. gracilis; 5 - m. semimeinbranosus; 6 -vasa poplitea; 7 - a. genus descendens; 8 - lamina vastoadducto­ria; 9 - v. saphena magna; 10 - n. saphenus; 11 - a., v. femoralis;

12 - m.sartorius; 13 - m. adductor longus; 14 - г. communicans n. obturatorii cum n. saphenus; 15 - vasa obturatoria и n.obtura-torius (r. anterior).

линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Проекция седалищного нерва определяется ли­нией, проведенной от середины расстояния между се­далищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

Кожа на задней поверхности бедра тонкая, сра­щена с подкожной клетчаткой, имеет более или ме­нее выраженный волосяной покров. В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в наружной ча­сти находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, a сзади на границе верхней и средней третей бедра по­являются ветви п. cutaneus femoris posterior.

Иногда на заднемедиальную поверхность области

заходят ветви запирательного нерва. Здесь же обнару­живается анастомоз v. saphena magna с v. saphena parva - v. femoropoplitea (BNA). Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, когда малая подкож­ная вена, v. saphena parva, не впадает в подколенную вену.

Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками. Она отдает про­чную, апоневротического строения наружную меж­мышечную перегородку, septum intermusculare femo­ris laterale, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare femoris posterior, покрывающую за­днюю поверхность большой приводящей мышцы и

39.

Глубокие сосуды и нервы задней обла­сти бедра.

1 - fascia m.glutei maximi; 2 - r.a.gluteae infe-rioris; 3 - tuber ischiadicum; 4 - fascia m.quadrati femoris; 5 - r.profiindus a.circumfle-xae femoris medialis; 6 - n. cutaneus femoris po­sterior; 7 - fascia m. adductoris minimi; 8 -a. perforans (I); 9 - n. ischiadicus; 10 - a. perfo-rans (II); 11 - caput longum m.bicipitis femoris;

12 - a. perforans (III); 13 - fascia capitis brevis m. bicipitis femoris; 14 - fascia m. semimembra-nosi; 15 - m. semitendinosus; 16 - m. adductor magnus.

разделяющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти перегородки и широкая фасция ограничивают заднее ложе бедра.

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается проксимально с простран­ством под большой ягодичной мышцей - по ходу се­далищного нерва; дистально с подколенной ямкой -по ходу того же нерва; с передним ложем бедра - по ходу прободающих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

Все мышцы задней поверхности бедра начинаются от седалищного бугра. Наиболее латерально лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра, ш. biceps femoris. Короткая головка ее начинается от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикреп­ляется к головке малрберцовой кости. Полусухожиль­ная мышца, m. semitendinosus, лежит на широкой по­луперепончатой мышце, m. semimembranosus, и вме­сте с портняжной и тонкой мышцами прикрепляется к бугристости болыпеберцовой кости, образуя так на­зываемую гусиную лапку, pes anseriaus, сухожильное растяжение которой переходит книзу в фасцию го­лени. Оно отделено от болыпеберцовой коллатераль­ной связки коленного сустава, lig collaterale tibiale, си­новиальной сумкой гусиной лапки, bursa anserina.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровожда­ющие его сосуды находятся в слое между m. adductor

magnus и сгибателями (рис. 39). Непосредственно ря­дом с нервом лежит сопровождающая его артерия -a. comitans n. ischiadici. Кнутри от нерва на всем про­тяжении располагаются анастомозы перфорирующих артерий, образующих как бы магистральный артери­альный ствол.

Нерв и окружающие его сосуды заключены в фас-циальное влагалище, связанное с футлярами прилежащих мышц (рис. 40).

Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит не­посредственно под широкой фасцией, кнаружи от су­хожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже на­ходится в промежутке между m. biceps femoris и m. se­mimembranosus.

В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищ­ный нерв делится на два крупных ствола - больше-берцовый нерв, n.tibialis, и общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis.

В нижнемедиальном участке области под полусу­хожильной и полуперепончатой мышцами лежит m. adductor magnus, покрытый фасцией. Между мы­шечными волокнами этой мышцы или между ее су­хожилием и бедренной костью находится нижнее от­верстие приводящего канала. Здесь более поверх­ностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальное - бедренная артерия.

40.

Поперечный разрез правого бедра на границе с областью коленного сустава.

а - рисунок с препарата; б - схема разреза; 1 - tendo m.recti femoris; 2 - m.vastus medialis; 3 - septum intennusculare mediate; 4 - a., v. poplitea;

5 - m.sartorius; 6, 16 - m. adductor magnus; 7 - m.gracilis; 8 - septum intennusculare posterius; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. semimembranosus; 11 -m. semitendinosus; 12 - caput longum m.bicipitis femoris; 13 - caput breve m.bicipitis femoris; 14 - septum intennusculare laterale; 15 - m.vastus lateralis; 17 - m. vastus intermedius.

КОЛЕНО,GENU

41.

Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.

1 - п. cutaneus femoris posterior; 2 - р. vastus lateralis; 3 - m. biceps femoris; 4 - n. peroneus communis; 5 - caput laterale m. gastrocnemii;

6 - n. cutaneus surae lateralis; 7 - г. anastomoti-cus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae; 8 -v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi); 9 -caput mediate m. gastrocnemii; 10 - n. cutaneus surae medialis; 11 - v. saphena magna; 12 -tendo m. semitendinosi; 13 - m. semimembrano­sus.

крупная; на пути к коленному суставу она огибает под сухожилием m. biceps femoris верхний край латераль­ного мыщелка бедра; a. genus superior medialis, не­большая по калибру, идет кпереди, огибая под сухо­жилиями mm. semimembranosus и adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

Средняя коленная артерия, a. genus media (непар­ная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели;

направляясь вперед, разветвляется в капсуле колен­ного сустава и в его крестообразных связках.

Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3-4 см дистальнее верхних коленных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. collaterale

fibulare, будучи прикрыта подошвенной мышцей и ла­теральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок болыпеберцо-вой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожи­лиями mm. gracilis, /sartorius, semitendinosus и меди­альной головкой m. gastrocnemius.

Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериаль­ные сети: глубокую и поверхностную.

Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области ко­ленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу -медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху - край m. sartorius, спереди -

42.

Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

1 - n.peroneus communis; 2 - m. biceps femoris; 3 -n.tibialis; 4 - a. genus superior lateralis; 5 - n.cuta-neus surae lateralis; 6 - aa. genus mediae; 7 - a. ge­nus inferior lateralis; 8 - m.plantaris; 9 - caput late-rale m. gastrocnemii и m. soleus; 10 - v. saphena parva; 11 - n.cutaneus surae medialis; 12 - m.popli-teus; 13 - caput mediale m. gastrocnemii; 14 - a. ge­nus inferior medialis; 15 - lig. popliteum obliquum;

16 - a. genus superior medialis; 17 - tendo m. semi-tendinosi; 18 - m. semimembranosus; 19 - m.vastus medialis; 20 - a., v. poplitea; 21 - r. anastomoticus v. saphena parvae и v. saphenae magnae; 22 - m. ad­ductor magnus.

сухожилие m. adductor magnus, сзади - сухожилия mm. semimembranosus, semitendinosus и gracilis.

При доступе через промежуток между указанными мышцами, оттягивая сухожилие m. adductor magnus кпереди, обнаруживают в клетчатке подколен­ной ямки прежде всего подколенную артерию, лежащую наиболее медиально и ближе к кости (рис. 43).

Клетчаточное пространство подколенной ямки со­общается с задним ложем бедра и далее вверх по ходу седалищного нерва с пространством под большой яго­дичной мышцей; по ходу бедренных сосудов - с при­водящим каналом и бедренным треугольником; по ходу подколенных сосудов и п. tibialis с глубоким про­странством задней области голени. Сообщения эти могут быть путями распространения гноя.

43.

Коленный сустав снутри. , 1 - lig. collaterale tibiale; 2 - a. genus superior medialis; 3 -m.vastus medialis; 4 - m. adductor magnus; 5 - n.saphenus и a. genus descendens; 6 - a., v. poplitea; 7 - n. tibialis; 8 -m. semimembranosus; 9 - bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis; 10 - m.sartorius; 11 - tendo m. gracilis; 12 - tendo m.semitendinosi; 13 - bursa m.semimembranosi; 14 - bursa infrapatellaris profunda; 15 - lig. patellae; 16 - lig.cruciatum anterius; 17 - lig.cruciatum posterius; 18 - plica alaris; 19 -bursa suprapatellaris.

Внутрисуставные крестообразные связки, ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспе­чении функции коленного сустава, они прочно соеди­няют между собой бедренную и болыпеберцовую ко­сти; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, напра­вляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius (см. рис.43), начинаясь от наружной поверхности меди­ального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепля­ется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне сино­виальной оболочки капсулы коленного сустава. Сино­виальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синови­альной оболочки наружный и внутренний отделы ко­ленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на перед­ней стороне бедренной кости прикрепляется на 4-5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщел-ков - непосредственно по краю хряща. Таким обра­зом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава (рис. 44).

На болыпеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизар-ную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-ме-нисковый) и меньший (болыпеберцово-менисковый) отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на ко­сти, составляющие коленный сустав сложной конфи­гурации, образуется 13 заворотов, которые значи-

44.

Коленный сустав спереди.

1 - tig. patellae; 2 - bursa suprapatellaris; 3 - lig. crucia­tum posterius; 4 - lig. cruciatum anterius; 5 - lig. trans-versum genus; 6 - plica alaris; 7 - a. genus inferior medi-alis; 8 - bursa infrapatellaris profunda; 9 - r.infrapatella-ris n. sapheni; 10 - a. recurrens tibialis anterior; 11 -a. genus inferior lateralis; 12 - fibula; 13 - tendo m.bici-pitis femoris; 14 - lig.collaterale fibulare; 15 - meniscus lateralis; 16,19 - capsula articularis; 17 - a. genus supe­rior lateralis; 18 - m. quadriceps femoris.

тельно увеличивают полость сустава, а при воспали­тельных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеются три заворота: над мыщелками бедра верх­ние медиальный и латеральный, а между ними - верхний передний заворот. Спереди внизу два заворота: передние нижние медиаль­ный и латеральный. Сзади два задних верх­них - медиальный и латеральный и два задних нижних - медиальный и латеральный, образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки болыпеберцовой кости. Переход синовиальной обо­лочки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и на боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние ме­диальные и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются ме­жду собой передние и задние отделы полости колен­ного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare вере­тенообразной формы, натянута между epicondylus la-teralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсу­лой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obli-quum укрепляет фиброзный слой задней стенки кап­сулы: отделившись от сухожилия m. semimembrano-sus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы колен­ного сустава сращены между собой не везде: спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои раз­делены скоплениями жировой ткани в виде крыло-видных складок, plicae alares. В распространении зате­ков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки колен­ного сустава, расположенные на его передней и зад­ней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. Спереди - b. suprapatellaris, которая в 85 % случаев, со­общается с верхним передним заворотом. Сзади сна­ружи имеется подколенное углубление recessus subpo-pliteus, - синовиальная сумка, отделяющая m.popli-teus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и до 20% случаев - с полостью межберцового сустава, соеди­няя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, отделя­ющие капсулу сустава от медиальной головки икро­ножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii media-lis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (b. m. semimembranosi). Обе они сообщаются с поло­стью коленного сустава в 50 % случаев.

ГОЛЕНЬ, CRUS

Границы: верхняя соответствует нижней границе области коленного сустава, нижняя - циркулярной линии, проведенной через основания лодыжек.

Костную основу голени составляют болыпеберцо-вая и малоберцовая кости с соединяющей их меж­костной мембраной.

45.

46.

Поверхностные сосуды и нервы задней области голени.

1 - п. cutaneus surae lateralis; 2 - n.peroneus communis; 3 -v. saphena parva; 4 - caput laterale m.gastrocnemii; 5 - m.so-leus; 6 - n. suralis; 7 - tendo m. peronei longi; 8 - m. pero-neus brevis; 9 - tendo calcaneus (Achillis); 10 - m. flexor di­gitorum longus; 11 - caput mediate m.gastrocnemii; 12 -n. cutaneus surae medialis.

ного сгибателя пальцев и наиболее кзади - длинного сгибателя большого пальца. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних болыпеберцо-вых, a., v. tibialis posterior, малоберцовых, a., v. peronea (fibularis), сосудов и болыпеберцового нерва, п. tibialis (рис.47).

В нижней трети голени по краям от ахиллова сухо­жилия оба листка фасции разделяют лишь слой рых­лой жировой клетчатки.

В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной про­ходит узкое сухожилие подошвенной мышцы -m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopli-teus, ограничен спереди задней болыпеберцовой мышцей, сзади - глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади, и ш. popliteus спереди. Выход­ных отверстий два, верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя больше-берцовая артерия проникает в переднее ложе голени. Нижнее отверстие образовано спереди задней боль-шеберцовой мышцей, сзади - ахилловым сухожи­лием. Через нижнее отверстие задние болыпеберцо-вые сосуды и большеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжков<