Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям

Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до завершения 32 недели беременности, представлены в Приложениях N 3 и N 4.

3.1. Профилактика гипотермии

Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, также как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения.

У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток, ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, катетеризацию пупочных сосудов и прочее, по возможности, проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

3.2. Особенности респираторной терапии в родильном зале

Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен.

Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма).

Использование 100% при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие.

Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии, многие глубоко недоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале.

В большинстве случаев респираторная терапия в родильном зале проводится с целью:

1) Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (РЕЕР/СРАР), а также путем введения экзогенного сурфактанта.

2) Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации).

3.2.1. Ранний РЕЕР/СРАР

Создание и поддержание непрерывного остаточного давления в дыхательных путях необходимо как при нахождении ребенка на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ.

Методика СРАР применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27-32 недели беременности, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе - стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (PEEP + 5 см 0,21). Под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения СРАР оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании, дыхании типа "gasping" и/или брадикардии < 100 уд/мин после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. Недоношенным новорожденным, имевшим на нее адекватный ответ в виде повышения ЧСС > 100 уд/мин и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного СРАР. Если несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС > 100 уд/мин) в течение 5-10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации.

Степень тяжести дыхательных нарушений, как критерий неэффективности СРАР, однозначно не определена. Однако резкая выраженность дыхательных нарушений, потребность в для достижения SpO2 85% к 10 минуте жизни и отсутствие положительной динамики в течение 10-15 минут проведения СРАР, могут свидетельствовать о тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома и необходимости интубации, перевода ребенка на ИВЛ и введении сурфактанта.

Новорожденным, которым требуется интубация трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха PEEP + 4-5 см . Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки эффективности от введения сурфактанта после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

Следует уделять особое внимание непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха на всем протяжении первичных реанимационных мероприятий (вне зависимости от применяемого устройства и вида респираторной поддержки), а также во время транспортировки из родильного зала.

3.2.2. Профилактическое и раннее терапевтическое введение сурфактанта.

Из зарегистрированных в РФ препаратов экзогенного сурфактанта для профилактического и раннего терапевтического применения в настоящее время может быть использован только Порактант альфа.

Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных) введение сурфактанта показано:

- всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности;

- новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами;

- новорожденным, родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить с течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.

При отсутствии необходимых условий и оборудования (в т.ч. наличия пульсоксиметрического мониторинга и аппаратной ИВЛ/СРАР) указанная процедура выполняется после перевода ребенка в палату интенсивной терапии.

Для предупреждения однолегочного введения сурфактанта следует уделять дополнительное внимание верификации правильного положения интубационной трубки (выше бифуркации трахеи). После введения сурфактанта следует избегать гипероксии, так как она повышает риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния. С этой целью под контролем пульсоксиметрии должно быть произведено соответствующее снижение , обеспечивающее поддержание SpCO2 на уровне 88-92%.

3.2.3. Особенности проведения ИВЛ у глубоко недоношенных детей в родильном зале.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных, являются:

- наличие устройства контроля давления в дыхательных путях;

- обязательное поддержание PEEP + 4-6 см ;

- возможность плавной регулировки доставляемой концентрации от 21 до 100%;

- непрерывный мониторинг ЧСС и SpO2.

3.2.3.1. Особенности начального этапа масочной ИВЛ

Стартовые параметры ИВЛ: PIP - 20 см , PEEP - 5 см , частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие. Вместе с тем, следует помнить, что избыточное давление в дыхательных путях, создаваемое в первые минуты жизни является предпосылкой для волютравмы. Определенные клинические преимущества на начальном этапе ИВЛ имеет пролонгирование времени вдоха (более 0,5 секунд). Имеются предпосылки клинической эффективности пролонгирования времени первого вдоха (5-10 секунд) давлением на вдохе 20 см .

3.2.3.2. Оценка эффективности ИВЛ

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин, оцениваемое аускультативно или по показаниям пульсоксиметра.

Такие общепринятые критерии, как симметричность проведения дыхания в легких, визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить "порог инвазивности" респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волютравмы.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

3.2.4. Оксигенотерапия и мониторинг оксигенации

Необходимым условием проведения оксигенотерапии является непрерывный мониторинг окгсигенации методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка ("предуктально") в рамках проведения начальных мероприятий. Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

1) Непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни;

2) Предупреждение гипероксии (SpO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий):

3) Предупреждение гипоксии (SpO2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

Рекомендуемый "коридор" значений SpO2 в родильном зале у детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, начиная с 10 минуты, составляет 86-92%.

У детей, родившихся ранее 32 недели беременности и не нуждающихся в проведении ИВЛ, дыхательная терапия методом СРАР начинается с воздуха (21% ). При уровне SpO2 менее 80% к 5 минуте жизни или менее 85% к 10 минуте следует увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту до достижения приемлемого уровня SpO2. Вместе с тем, уровень SpO2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород.

При необходимости в проведении ИВЛ у детей, родившихся после завершения 28 недели беременности, начинают с воздуха, а у детей, родившихся ранее 28 недель беременности с 30-40% . С возраста 90 секунд жизни (60 секунд ИВЛ) при ЧСС ниже 100 уд/мин проводится повышение ступенчато на 0,1-0,2 каждую минуту до достижения ЧСС > 100 уд/мин. При необходимости в проведении непрямого массажа сердца (ЧСС < 60 уд/мин) переходят на ИВЛ 90-100% .

При проведении ИВЛ новорожденным с ЧСС > 100 уд/мин, ориентируются на показатели SpО2. Если уровень SatO2 не достигает 80% к 5 минуте или 85% к 10 минуте или превышает 95% на любом этапе первичной реанимации, проводится повышение/снижение ступенчато на 0,1-0,2 до достижения целевых показателей SpO2.

______________________________

*(1) ГОУ ВПО "Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова".

*(2) Ведущее учреждение: ФГУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова".

*(3) ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.

*(4) ГУЗ Областная детская клиническая больница N 1 г. Екатеринбурга.

*(5) Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерация.

Приложение N 1

Схема
первичной реанимации

┌──────────┐

│Рождение │

└─────┬────┘

│

▼

┌─────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────┐

│Доношенный? │ Да │Рутинные мероприятия │

│Амниотические воды чистые? ├────►└───────────────────────┘

│Кричит, дышит? │

│Мышечный тонус хороший? │

└──────┬──────────────────────────┘

│

▼ Нет (даже по 1 позиции)

┌────────────────────────────┐

│Обеспечить тепло, обсушить │

│Придать положение на спине │

│Санировать рот по показаниям│

│Тактильная стимуляция │

└────────────────────────────┘

┌───────────────────────┐

│Оценка дыхания, ЧСС, │ Дыхание ┌──────────────────────┐

│цвета кожных покровов │регулярное, │Дополнительный О2, │

│ │ЧСС > 100 │При персистирущем │

└────────────────────┬──┴──────────────────►│цианозе │

│ │Более 4-5 минут │

Апноэ или ЧСС < 100 │ └──────────────────────┘

▼

┌─────────────────────────────────────────┐

│Проведение ИВЛ │

└────────┬────────────────────────────────┘

│ ▲ ▲

ЧСС < 60 ▼ │ ЧСС > 60 │

┌────────────────────┴──────┐ │

│Интубация, │ │

│ИВЛ через ЭТТ │ │

└─────────┬─────────────────┘ │

│ │

ЧСС < 60 │ ЧСС > 60 │

▼ │

┌─────────────────────────────────┴───────┐

│Непрямой массаж сердца │

│ИВЛ через ЭТТ │

└─────────┬───────────────────────────────┘

│ ▲

ЧСС < 60 │ │ ЧСС > 60

│ │

└─────────────────┘

┌───────────────────────────┐

│Введение медикаментов │

└───────────────────────────┘

Приложение N 2

*(1) Если при первых принудительных вдохах не отмечается экскурсии грудной клетки, PIP может быть кратковременно увеличено до 35 см у недоношенных и до 40-50 см у доношенных детей; при переводе ребенка на ИВЛ через ЭТТ следует изменить PIP таким образом, чтобы экскурсия грудной клетки отмечалась, но не была избыточной;

*(2) при недостаточной эффективности масочной ИВЛ следует санировать верхние дыхательные пути, проверить положение маски, изменить положение головы, немного переразогнув шею ребенка, увеличить давление на вдохе до максимально допустимого для данного гестационного возраста;

*(3) у детей, родившихся на сроке более 32 недель беременности, метод СРАР не применяется профилактически, но может быть использован на любом этапе лечения дыхательных нарушений;

*(4) первоначально увеличить концентрацию кислорода до 40% и далее увеличивать пошагово на 10-20% каждую минуту до нормализации ЧСС; при проведении ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует подключать, если сохраняется центральный цианоз более 5 минут жизни.

Приложение N 3

*(1) У детей, родившихся на сроке беременности 29-30 недель, при проведении ИВЛ маской следует выполнять первые вдохи с PIP 20 см . В случае отсутствия экскурсии грудной клетки можно увеличить PIP до 25 см , не превышая это значение. У новорожденных гестационного возраста 31-32 недели в процессе масочной ИВЛ давление при первых вдохах можно увеличить до 30-35 см , если при более низких значениях PIP нет экскурсии грудной клетки; при переводе ребенка на ИВЛ через ЭТ следует изменить PIP таким образом, чтобы экскурсия грудной клетки отмечалась, но не была избыточной;

*(2) при недостаточной эффективности масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин) следует санировать верхние дыхательные пути, проверить положение маски, изменить положение головы, немного переразогнув шею ребенка, увеличить давление на вдохе до максимально допустимого для данного гестационного возраста;

*(3) при проведении ИВЛ маской у ребенка с ЧСС > 100 уд/мин следует ориентироваться на показатели SpО2; процент дополнительного кислорода следует изменять (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий;

*(4) следует увеличить концентрацию кислорода до 40% и увеличивать пошагово на 10-20% каждую минуту до нормализации ЧСС; при проведении ИВЛ у ребенка с ЧСС > 100 концентрацию кислорода следует изменять (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий;

*(5) СРАР следует начинать со стартовой концентрацией кислорода 21%, затем увеличивать пошагово на 10-20% в минуту, если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, 85% на 10 минуте. Уровень SpO2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород; если же предварительно проводилась ИВЛ маской, то после восстановления самостоятельного дыхания СРАР следует начинать с той же концентрацией кислорода, что и на ИВЛ; изменять процентное содержание кислорода следует по вышеуказанному алгоритму.

Приложение N 4

*(1) Интубацию ребенка, родившегося в возрасте < 27 недель (ЭНМТ) следует выполнить не позднее 2-й минуты жизни с учетом необходимости профилактического введения сурфактанта;

*(2) при недостаточной эффективности масочной ИВЛ (ЧСС 60-100) следует санировать верхние дыхательные пути, проверить положение маски, изменять положение головы, немного переразогнув шею ребенка;

*(3) увеличивать процент кислорода на 10-20% на фоне ИВЛ каждую минуту до нормализации ЧСС; при проведении ИВЛ у ребенка с ЧСС > 100 концентрацию кислорода следует изменять (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий;

*(4) СРАР следует начинать со стартовой концентрацией кислорода 21%, затем увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту, если уровень SpO2 ниже 80% на 5 минуте жизни, 85% на 10 минуте. Уровень SpO2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород; если же предварительно проводилась ИВЛ маской, то после восстановления самостоятельного дыхания СРАР следует начинать с той же концентрацией кислорода, что и на ИВЛ; изменять процентное содержание кислорода следует по вышеуказанному алгоритму.

Приложение N 5

Вкладыш-карта
первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Ф.И.О. родильницы Дата родов час мин

Характер амниотических вод (нужное подчеркнуть)

мекониальные

мутные

зловонные

с примесью крови

светлые

Состояние новорожденного

30'

60'

Пульсация пуповины

Произвольные движения

дыхание

Отсутствует

Нерегулярное, типа "гаспинг"

Регулярное с втяжением уступчивых мест грудины, стонущее

Регулярное, без дыхательных нарушений

ЧСС

0-60

60-100

более 100

цвет

- Очень бледный

- Разлитой цианоз

- Акроцианоз

- Розовый

SpO_2 (%}

Проводимые мероприятия

Лучистое тепло

Теплосберегающий пакет/пленка

Санация ВДП

Интубация трахеи

Санация трахеи

СРАР     ИВЛ

- маска

- назальные канюли

- назофарингеальнэя трубка

- маска

- интубационная трубка

Параметры:

Pip

Peep

Частота

Tin

FiO2

Непрямой массаж сердца

Адреналин 1:10000

- эндотрахеально, мл

- в/в, мл

Физиологический р-р NaCl, мл

Гидрокарбонат натрия 4%, мл

Сурфактант, мг

Исход_____________________________________________________

Дата: Подпись______________________

Приложение N 6

Табель
оснащения лечебно-профилактического учреждения акушерского профиля и машин скорой медицинской помощи для проведения первичной реанимации новорожденного

1. Оснащение машины скорой и неотложной медицинской помощи для проведения первичной реанимации новорожденного:

- источник медицинского кислорода;

- баллончик (или катетер De Lee) для санации верхних дыхательных путей;

- саморасправляющийся мешок ("Ambu", "Penlon", "Laerdal", "Blue Cross" и т.п.);

- неонатальная лицевая маска;

- стерильные перчатки:

- сухие чистые пеленки;

- сластиковый пакет или специальная термосберегающая пленка;

- стерильные ножницы;

- зажимы для пуповины;

- лейкопластырь шириной 1.0-1.5 см;

- фонендоскоп;

- спиртовые тампоны, лучше в индивидуальной упаковке;

- ларингоскоп с прямыми клинками N 0 (для недоношенных) и N 1 (для доношенных);

- запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

- вакуумаспиратор (электроотсос или механический отсос);

- мекониальный аспиратор или Т-коннектор для аспирации мекония из трахеи.

2. Оснащение родильного зала медицинских учреждений акушерского профиля:

2.1. Оборудование для согревания ребенка:

- источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола);

- для глубоко недоношенных детей - пластиковый пакет или специальная термосберегающая пленка.

2.2. Оборудование для санации верхних дыхательных путей:

- баллончик (или катетер De Lee);

- катетеры для отсасывания 5 Fr (или 6 Fr), 8 Fr и 10 Fr (отечественные NN 6, 8, 10);

- желудочные зонды N 8;

- тройники;

- вакуумаспиратор (электро- или механический отсос);

- мекониальный аспиратор или Т-коннектор для аспирации мекония из трахеи;

2.3. Оборудование для интубации трахеи и проведения ИВЛ:

- источник кислорода;

- источник медицинского воздуха;

- ротаметр;

- смеситель воздушно-газовой смеси;

- увлажнитель типа "Fisher & Paykel";

- соединительные кислородные трубки;

- саморасправляющийся мешок с клапаном постоянного давления в конце выдоха и манометром;

- лицевые маски трех размеров (лучше с мягким обтуратором):

- аппарат для механической ИВЛ с опцией СРАР и кислородным смесителем;*

- контуры для проведения NCPAP;

- назальные канюли 3 размеров (S, М, L);

- шапочки для крепления контура NCPAP;

- ларингоскоп с прямыми клинками N 0 (для недоношенных) и N 1 (для доношенных);

- запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

- эндотрахеальные трубки размером 2.5, 3.0, 3.5, 4.0;

- проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно).

2.4 Медикаменты:

- адреналина гидрохлорид 0,1%;

- раствор натрия хлорида 0,9%;

- гидрокарбонат натрия 4%;

- стерильная вода для инъекций.

2.5 Инструментарий для введения медикаментов:

- шприцы объемом 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл;

- иглы диаметром 25G, 21G, 18G;

- пупочные катетеры (импортные - NN 3.5-4Fr, 5-6Fr; отечественные - NN 6, 8);

- спиртовые тампоны;

2.6. Другое оборудование:

- фонендоскоп:

- часы с секундной стрелкой или Апгар-таймер;

- стерильные перчатки;

- стерильные пеленки;

- пластиковый пакет или специальная термосберегающая пленка

- ножницы;

- лейкопластырь шириной 1.0-1.5 см.

3. Дополнительное оснащение родильного зала перинатальных центров и акушерских учреждений, имеющих в структуре отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных:

- пульсоксиметр;

- капнограф.

______________________________

* При отсутствии центрального источника медицинского воздуха в родильном зале необходимо использовать мобильный воздушный компрессор или же использовать аппарат ИВЛ со встроенным воздушным компрессором (турбиной).