Общие особенности психологии соматического больного

Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирова­ния внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в группы.

1. Социально-конституциональную группу и ин­дивидуально-психологическую. При этом многие специа­листы под социально-конституциональными параметра­ми понимают влияние пола, возраста и профессии чело­века.

2. Индивидуально-психологическую — сюда относят свойства темперамента, особенности характера, качества личнос­ти, мировоззрение и др. Эти факторы имеют свои определенные особенности.

Пол человека вполне оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реаги­рования на заболевание.

К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая пе­реносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Что вполне может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими тради­циями роли женщины и мужчины в определенных об­щественных отношениях и культурах.

Мужчины же гораздо хуже, чем женщины эмоциональ­но переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности. Это наблюдается в травматоло­гических отделениях, когда пациенту приходится нахо­диться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

Физическая болезнь или увечье часто меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения, на самооценку человека и его ценностные представления о различных частях собствен­ного тела могут оказывать психотравмирующие факторы при возникновении какого-либо дефекта в человеческом теле.

По результатам некоторых пси­хологических экспериментов наиболее ценными для лю­дей оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные люди менее ценно оценивали тело, чем нормаль­ные испытуемые. Женщины оценивали тело важнее, чем мужчины.

Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и ста­новления определенного типа реагирования на нее. На­пример, есть данные, что для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний. Некое распределение болезней по социально-психологичес­кой значимости и тяжести.

Например, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, дела­ют его непривлекательным. Это связано с системой цен­ностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больно­го молодого человека. Для него наивысшую ценность при­обретает удовлетворение основополагающей потребности, такой, как удовлетворенность собственной внешностью. А наиболее тяжелые психологические реакции могут вы­зывать болезни, и не носящие с медицинской точки зре­ния угрозы для жизни человека. К ним относятся любые болезни, негативно изменяющие внешность — кожные, экземы, аллергии, калечащие травмы и операции, ожоги и т.д. Ни в каком другом возрасте не наблюдается более тяжелых психологических реакций человека на появле­ние у него на коже лица фурункулов, угрей.

Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические заболевания и заболе­вания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности. Такие потребности, как потребность в благополучии, бла­госостоянии, независимости, самостоятельности. Само удов­летворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инва­лидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зре­лого возраста являются также такие болезни, как онколо­гические, хронические соматические болезни и т.д.

Другой повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» или «неприличные» болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические забо­левания. Психологическая реакция на них обусловлена чаще переживаниями по поводу того, как изменится со­циальный статус и авторитет заболевшего такой болез­нью в случае, если об этом станет известно окружающим. Для некоторых людей стыдно болеть, например, гемор­роем. Есть группы населения — это, как правило, люди, занимающие руководящие посты, для некоторых из них стыдными являются болезни сердца. Это, вероятно, может быть связано с возможностью продвижения по службе.

А для пожилых и престарелых людей наиболее значи­мыми являются болезни, которые могут привести к смер­ти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухо­ли страшны для них не тем, что могут приводить к поте­ре трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертель­ным исходом.

Профессия— довольно важный фактор. Че­ловек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудо­способность. При этом значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Например. Актер или певец может психологически бо­лее тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с тем, как существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения про­фессиональных обязанностей. А, скажем, для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, бо­лее значимым может оказаться скорее остеохондроз позво­ночника, нежели депрессия. Для человека творческой про­фессии — совсем наоборот. Вероятно, что альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и цереб­ральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте. И т.д.

Особенности личности.

Особенности темперамента. Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на забо­левание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмо­циональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности.

А субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее пере­носимости. Отметим, что экстраверты и интроверты по разному реагируют на боль. По мнению известного пси­холога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты.

Разное восприятие боли у людей зависит от различ­ных болевых порогов у разных людей. Например, у одно­го человека в силу его психофизиологических особеннос­тей может быть низкий порог, и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у дру­гого — высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чув­ствительности может коррелировать с уровнем эмоцио­нальности. В рамках известных типов темперамента не­которые исследования показали, что более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека, которые обусловле­ны наследственными психофизиологическими факторами. Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим наце­лен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая пере­носимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии.

Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагиро­вания на заболевание зависит и от особенностей характе­ра человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отно­шение к болезни формируется также на основании семей­ного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, и т.д.

Можно привести две противоположные семейные тра­диции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоичес­кая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок по­стоянно поощряется за поведение, направленное на само­стоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция — фор­мирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к со­стоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезнен­ных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления.

Можно сказать, что семейные традиции определяют сво­еобразную иерархию болезней по степени их тяжести. На­пример, к наиболее тяжелым болезням могут относиться не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онколо­гического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Мировоззрение. К личностным особенностям относят ценностные ориентации челове­ка, его морально-нравственные критерии и другие, соци­ально обусловленные феномены. Из личностных особен­ностей, влияющих на формирование субъективного от­ношения к болезни, следует отметить мировоззрение. Психологические реакции на заболевание разнятся у глу­боко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, веду­щим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

Можно выделить несколько мировоззренческих уста­новок в отношении происхождения заболеваний. Болезнь рассматривается как кара, как испытание, как назида­ние другим, как расплата за грехи предков и т.д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группе мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях как вызванных наслед­ственными или средовыми причинами. Болезнь как неиз­бежность, болезнь как стечение обстоятельств или как собственная ошибка и т.п. В рамках этого мировоззре­ния происхождение болезней рассматривается сквозь при­чину внешней или внутренней заданности. Скажем, мно­гие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на прин­ципе наследственно-конституциональной причины. Другая тенденция — полностью отрицать значение наслед­ственности и рассматривать возникновение болезни, ос­новываясь на внешних факторах и поведении человека. Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность, и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «Сам виноват» может быть связа­на с «локусом контроля» человека.

Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мисти­ческом подходе к процессам этиопатогенеза. Распростра­нены так называемые «народные представления», к таким представлениям относят — болезнь вследствие зависти, болезнь вследствие ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка. При этом подходе источники болезней видятся в пред­взятом отношении родных, близких, окружающих, сосе­дей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т.д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполя­ция «негативной» или «черной энергии» на реципиента.

Можно отметить, что в наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхо­да к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий доволь­но широко и включает мистическое, магическое — иррациональное истолкование истоков их болезни и др.

Образование и культура. Следует отметить, что уро­вень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести бо­лезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицатель­ным в психологическом отношении оказываются крайнос­ти. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые, и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться, в одном случае это будет связано с недостатком информированности, знаний, а в другом случае — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близ­ких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматиче­ских больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности. При серьезной же угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь, кроме типичных для нее клиниче­ских проявлений, всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например при органических поражениях центральной нервной системы, при эндоген­ных психических болезнях и при нейроинфекциях, изме­нения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, на высоте острых общих инфекци­онных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, яда­ми, нарушения психики могут быть вызваны преходя­щими изменениями деятельности головного мозга. Одна­ко, появление изменений психики при соматических бо­лезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается раз­рушительными изменениями в биологических формах моз­говой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь.

В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность - Аутопсихогении. Такого рода беспокойство имеет, как правило, сложный характер и включает в себя опасения индиви­дуальные. Например: «Чем мне угрожает болезнь?». Надо сказать, что эти опасения всегда и тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отноше­нием к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно высту­пает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: спид, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опа­сений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе кото­рой имеются дети, подверженные инфекционным болез­ням, сопровождается не только индивидуальными опасе­ниями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание». «Звучание» внутри семьи, шко­лы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Сознание болезни. Не случайно приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее кар­тинах. Сознание болезни или внутренняя картина бо­лезни — наиболее распространенные понятия.

Внутренняя картина болезни — отражение в пси­хике больного своей болезни.

Понятие «внутренней картины болезни» в настоящее время широко используется в медицинс­кой психологии. В структуре внутренней картины болез­ни выделяют:

1. Сензитивныйуровень - совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состоя­ний больного,

2. Интеллектуальныйуро­вень - знание о болезни и ее рацио­нальную оценку.

Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются кли­ническая беседа и специальные опросники.

Следует отметить, что множество жалоб, предъявляе­мых больным, находится в явном противоречии с незна­чительностью, а иногда и отсутствием объективных рас­стройств во внутренних органах. В таких случаях бо­лезненная переоценка больным своего состояния выявля­ет гипернозогнозиюв сознании им болезни. А явления анозогнозииобразно сравнивают с «бегством от болез­ни». Явления гипернозогнозии сравнивают с «бегством в болезнь», «уходом в болезнь».

Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается и в тех случаях, когда заболевание, ска­жем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшеству­ющих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт мио­карда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.

Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболева­ний, таких как туберкулез легких, рак также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний не­редко предшествуют длительные психотравмирующие пе­реживания. Динамика же туберкулезного процесса ха­рактеризует эту связь — обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жиз­ни, разочарований, потрясений, утрат.

Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И.Е. Ганелина и Я.М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной дея­тельности и личности больных коронарной недостаточ­ностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это были волевые, целеустремленные, работоспособные люди с вы­соким уровнем побуждения, а также с наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В.Н. Мясищев считает характерным для сердечнососудистых больных «социально-дисгармонический» тип личности, который обнаруживается у 60% больных. Та­кая личность ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значи­мых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворены своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышенно обидчивы, самолюбивы.

Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л.Л. Рохлиным, кото­рый так же, как и Е.К. Краснушкин, пользуется терми­ном сознание болезни.

Он включает в него три звена:

1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание;

2) вызванные болезнью изменения психики больного;

3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь.

Первое звено — гнозис болезни. Оно основано на по­токе интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих эмоциональные соответственные переживания. При этом данные ощуще­ния сравниваются с имеющимися представлениями о бо­лезни. Например, пользуясь зеркалом, человек пытает­ся определить — больной или здоровый у него вид. Кро­ме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и измене­ния в его привычных ощущениях и теле. Однако, здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболева­ния, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней боль­ных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот интерес­ный факт Л.Л. Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до со­знания. Отсутствие сознания болезни в периоде, пред­шествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интерорецепция в этих случаях, по-видимому, тор­мозится более мощными и актуальными раздражителя­ми внешнего мира.

«Сознание болезни», «внутренняя картина» охваты­вает весь спектр переживаний больного человека, свя­занных с его болезнью.

Сюда необходимо отнести:

а) представления о значе­нии для больного первых, ранних проявлений болезни;

б) особенности изменения самочувствия в связи с услож­нением расстройств;

в) переживания состояния и его ве­роятных последствий на высоте болезни;

г) представле­ние о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни;

д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Не существует таких сторон жизни больного, кото­рые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Болезнь— это жизнь в измененных условиях.

Особенности сознания болезни можно разделить на две группы.

1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека.

2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся ано­мальными реакциями на нее, выходящими за рамки ти­пичных реакций для данного человека.

Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохра­няющимися или даже растущими потребностями больно­го и сокращающимися его возможностями. Такой конф­ликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением больно­го к скорейшему выздоровлению и сокращающимися воз­можностями больного. Они могут порождаться послед­ствиями болезни, в частности изменением его профессио­нальных и социальных возможностей.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники расстройств психики определяются рядом об­стоятельств, и, в частности, особенностями преморбид-ного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние (состояние, имевшее мес­то до начала болезни). Преморбидное состояние психи­ки соматического больного определяет факт возникнове­ния нервно-психических расстройств в клинике внутрен­них болезней. Кроме того, и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно вы­делить три группы лиц.

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних орга­нов может:

а) усилить, усложнить течение психичес­кой болезни;

б)спровоцировать новый приступ психи­ческой болезни или вызвать ее рецидив;

в) привести к послаблению течения основного психического заболе­вания.

2. Психопатические личности в разных фазах раз­вития психопатии. В целом имеет место следующая за­кономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффектив­ных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них сома­тическая болезнь сопровождается различными изменени­ями психики: а) клиническими явлениями декомпенса­ции самой психопатии;

б) явлениями компенсации пси­хопатических расстройств;

в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании кото­рых преобладают те радикалы изменений психики, кото­рые типичны для клиники соответствую-щего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психиче­ского реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психи­чески здоровых лиц в первую очередь обусловлены осо­бенностями ведущей причины болезни.