Введение в основы медицинской психологии

Любая болезнь распознается на основании объектив­ных признаков ее (симптомов), которые в структуре каждой отдельной формы болезни объединяются в ком­плекс симптомов (синдромы).

Следует отметить, что любая болезнь, какую бы часть тела, систему или орган она ни захватывала, всегда яв­ляется болезнью не отдельного органа, не отдельной сис­темы, а всего организма. Поэтому не случайно в медици­не исторически закрепилось правило: лечить следует не болезнь, а больного. Вместе с тем, до настоящего време­ни медицина строится преимущественно на принципах органной или системной патологии.

В настоящее время, в связи с продолжающимся дроб­лением болезней и специальностей общее правило лечить больного, а не болезнь становится особенно важным медико-психологическим принципом деятельности любого врача независимо от его узкой специальности. Напри­мер, такой специальности, как кардиолог, уролог, дер­матолог, анестезиолог и др.

В практической медицине сложилось и другое, общее деление болезней, рассмотрение которого представляется важным и существенным для понимания некоторых сто­рон медицинской психологии.

В медицинской практике, литературе все болезни, мож­но сказать, условно делят на соматические, нервные и психические болезни.

Соматические — внутренние болезни. Болезни, при которых патологические изменения обнаруживают орга­ны и системы человеческого тела. При этом, надо отме­тить, не делается различий в том, какие причины приве­ли к болезненным изменениям.

Нервные болезни. В XIX веке «нервные болезни» были выделены из «внутренних болезней» в самостоятельную группу. Главным условием для этого послужили особен­ности форм патологии. В отличие от соматических, по преимуществу органных форм патологии, нервные болез­ни в своем большинстве имеют характер системных. При этом имеют в виду повреждение или нарушение тех или иных морфофункциональных систем, составляющих еди­ную нервную систему человека. Особенность нервных бо­лезней состоит, в частности, в том, что в основе их ле­жат нарушения афферентной — приводящей, чувстви­тельной, или эфферентной — отводящей, двигательной проводимости в нервных путях, вызванные повреждениями самих проводников на разном их уровне. Или по­вреждением центральных - церебральных — мозговых цен­тров их проекции. Нервные болезни являются болезнями нервной системы и мозга. Мозга спинного, продолговато­го, головного, включая все его образования. Нервные бо­лезни также объединяют формы патологии с различной этиологией. Этиология может быть инфекционной, вирус­ной, дегенеративной, сосудистой и др.

Психические болезни. Необходимо отметить, что в истории врачевания также произошло вначале отделение «психических болезней» от «соматических», вместе с «не­рвными». Только позднее «психические болезни» были выделены из них в отдельную самостоятельную группу. В некоторых странах с XX по XXI век до настоящего вре­мени во врачебной специальности полного разделения не­рвных и психических болезней не произошло. Сам голов­ной мозг в широком смысле слова является тоже «внут­ренним» органом, а болезни головного мозга все же яв­ляются предметом исследования не клиники внутренних болезней, а невропатологии, психиатрии и др. Как лю­бой другой орган организма, головной мозг обнаружива­ет, естественно, функции биологические — физиологи­ческие. Интересно отметить многие данные по изучению подростков, с раннего возраста вскормленных в логове животных, то есть развивающихся вне человеческого об­щества, вне культурно-исторического воспитания, обна­ружили все типичные биологические качества, определя­емые современными методами. В то же время признаков развитой человеческой психики у таких детей и подрост­ков выявлено не было.

Отличие психических болезней состоит в преимущественном расстройстве специфически человечес­ких, субъективных, рассудочных форм деятельности че­ловека. Они находят выражение в изменениях продук­тивности целенаправленной деятельности человека, а так­же в изменениях полноты, последовательности и адек­ватности психомоторики, содержания мимики, пантоми­мической выразительности, также в неадекватных оцен­ках окружающего и изменений, происходящих в самом себе. Кроме того, это находит выражение в субъективном переживании утраты былого самочувствия и смены его новыми состояниями. Все эти расстройства имеют в сво­ей основе сложные биологические — физиологические из­менения, которые в деталях медицинской наукой изуче­ны еще недостаточно.

Следует отметить, что общие принципы выбора забо­левшим человеком тех или иных типов психического ре­агирования на заболевания, закономерности формирова­ния отношения к болезни сочетаются в клинике со спе­цифическими особенностями психического состояния па­циентов, у которых возникли различные заболевания. При этом можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успеш­ность лечения и исход. А типичность самой реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особен­ностей человека.

Можно выделить следующие параметры, на основа­нии которых оценивается любая болезнь и формирует­ся психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характери­стика болезни.

4. Необходимость радикального или пал­лиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к забо­левшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семей­ную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Человечеству с древних времен известно, что чувства и переживания отражаются не только на душевном, но и на физическом состоянии человека. Мысль о неразрыв­ном единстве психического и соматического была выска­зана еще Гиппократом. Литература античного мира, как и более поздних веков, полна примерами героев, умирав­ших от неразделенной любви, страха, тоски или угрызе­ний совести.

К началу XIX века в изучении вопроса о взаимоотно­шениях психического и соматического четко обозначились два противоположных направления: сторонники первого исходили из доминирующею влияния психики и предло­жили термин «психосоматика», второе направление счи­тало более важным значение соматического фактора и про­тивопоставило «психосоматике» термин «соматопсихика». Оба направления рассматривали сложную проблему взаи­моотношений «тела и духа» упрощенно и схематично.

XX век ознаменовался появлением так называемой «психосоматической медицины», представители кото­рой хотели подчеркнуть этим названием, что формаль­ное разделение в медицине дисциплин, изучающих от­дельно психику и отдельно внутренние заболевания, не­правомерно.

Психическое и соматическое в человеке всегда высту­пает в единстве в любом ответе на нарушение гомеостаза независимо от того, исходит оно из внешней или внут­ренней среды. В обоих случаях раздражитель вызывает в мозге ответные реакции, которые активируют нейроэндокринную и вегетативную системы. Таким образом, пси­хический фактор рассматривался как одно из звеньев об­щего патогенеза. Разделяя процессы на физиологические и психологические, мы лишь рассматриваем одно и то же явление в разных аспектах. Само же явление нераздель­но. Поэтому «психосоматическая медицина» настаивает на том, что не существует отдельно ни соматических, ни психических болезней, а есть просто болезнь.

В России связь психического фактора с внутренними заболеваниями одним из первых подметил И.М. Сеченов, который писал, что «всякая болезнь тела сопровождает­ся психическим расстройством в разнообразнейших фор­мах». Для понимания механизма этой связи особое зна­чение приобрели работы И.П. Павлова и его школы, изу­чавших этот вопрос с позиций кортико-висцеральных взаимоотношений.

И.П. Павлов писал: «Для истинно научного понима­ния наших нервнопатологических симптомов и успеш­ной борьбы с ними нужно расстаться со столь вкоренив­шимся в нас отграничением психического от соматичес­кого. Всюду и всегда необходимо идти к физиологическо­му основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их послед­ствиями, т.е. переводить всю психогению и симптомати­ку на физиологический язык».

Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологи­ческие проявления. А с другой стороны психосоматические расстройства, проявляющиеся, в первую очередь, сома­тическими эквивалентами психических расстройств. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Невротический способ может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса. Психосоматический способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стрес­са. Отличительными особенностями являются и индиви­дуально-психологические свойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработки конфлик­та.

Актуальность изучения психосоматических взаимовли­яний можно аргументировать статистическими фактами. По данным разных исследований не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлини­ки и стационары, имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнима­ют до 50% рабочего времени врача.

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивиду­ально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Психосоматическими болезнями принято считать та­кие, при которых одним из этиологических факторов является психотравмирующее переживание, чаще действу­ющее длительно, хронически.

К психосоматическим заболеваниям относят гиперто­ническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь, заболевания кишечника, такие как неспецифический яз­венный колит и др.

Важно отметить, что в большинстве экономически раз­витых стран почти не встречаются особо опасные ин­фекции, резко сократились туберкулез и венерические заболевания, но зато значительную роль играют неэпидемические и дегенеративные болезни, такие, как сердечнососудистые, злокачественные новообразования, а также нервно-психические расстройства.

Само изменение качества болезней связано со многими отрицательными сторонами «западной цивилизации», такими, как нервное напряжение в связи с все возраста­ющими темпами жизни, в связи с компьютеризацией, ав­томатизацией и механизацией производства. Все это ве­дет к ограничению информации, с одной стороны, и гигантскому нарастанию ее — с другой. Кроме того, это так­же связано с применением в пищу различных продуктов неживотного, часто синтетического, генно-инженерного и химического происхождения.

Исходя из различных психосоматических концепций, следует считать, что даже кратковременные или прехо­дящие события могут оказать глубокое влияние на состо­яние организма путем изменения основных процессов, на которые они накладываются. Они также могут играть важную, но не обязательно доминирующую роль в этио­логии расстройств наряду с другими факторами.

Психологический стресс — событие внешней среды, способное вызвать в организме внутренние эффекты пу­тем воздействия на воспринимающий аппарат организ­ма. Стресс в определенной жизненной ситуации может быть понят лишь тогда, если его рассматривать с точки зрения определенного человека-личности, так как - то внут­реннее значение, которое оно имеет для него, связано с его прошлым и уровнем психического развития.

Принято считать, что объединяющим между психоло­гической и соматической сферой является аффект, кото­рый может выражаться в форме тоски, постоянной тре­воги, опасений. Если скажем, внешние проявления этих аффектов предотвращаются, то патогенное действие их ведет к изменениям во внутренних органах или сосудис­той системе. Таким образом, психосоматические болезни в отличие от психогенных могут характеризоваться не­кой тенденцией к саморазвитию. Возникнув психогенно, они могут вызывать в головном мозге ответные реакции, которые активизируют нейроэндокринную систему и вы­зывают тем самым функциональные изменения органов и систем. Это происходит уже независимо от продолжаю­щейся психотравмирующей или стрессовой ситуации.

Социопсихосоматика. По мнению некоторых авторов, Социопсихосоматика начинается тогда, когда человек, который озабочен состоянием здоровья, который болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость, в том числе относительно своих человеческих и соци­альных проблем. Можно сказать, что, таким образом, психосоматическая болезнь является следствием непра­вильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен.

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств. Это конверсионные симптомы, функциональные синдромы (органные неврозы), психосомати-ческие заболевания (психосоматозы).

К конверсионным симптомам относится трансформация психологической рассогласо-ванности в физические формы.

К функциональным симптомам относится набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы.

Психосоматика— это направление медицинской пси­хологии, занимающееся изучением влияния психологи­ческих факторов на возникновение ряда соматических заболеваний. Например: бронхиальной астмы, гиперто­нической болезни, стенокардии, язвенной болезни две­надцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродерми­та, неспецифического хронического полиартрита.

Важно отметить, что психологические факторы играют роль и при других заболеваниях, таких как мигрени, эн­докринные расстройства, злокачественные новообразования.

Существует несколько теорий, объясняющих проис­хождение психосоматических заболеваний.

Согласно одной из них, психосоматические заболева­ния являются следствием стресса, обусловленного длитель­но действующими и непреодолимыми психотравмами.

Другая теория связывает возникновение психосомати­ческих заболеваний с внутренним конфликтом между оди­наковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфичны для отдельных форм психосоматических заболеваний.

Согласно третьей теории, неразрешимый. Так, гипертони­ческую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и не реализованной потребностью индивида во власти. Нереализован­ная потребность вызывает агрессивность, проявить кото­рую человек не может из-за социальных установок. На­пример, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки свя­зывают с неприемлемой для самовосприятия потребнос­тью в защите и покровительстве. При этом, в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интрапсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях про­исходит двойное вытеснение — не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги. Также и всего невротического поведения, конфликт мотивов — как и неустранимый стресс, порождает, в ко­нечном итоге, психологическую реакцию капитуляции. То есть, отказ от поискового поведения, что создает наи­более общую предпосылку к развитию психосоматичес­ких заболеваний. Это может проявляться в виде явной или маскированной депрессии. А поражение тех или дру­гих органов и систем обусловлено генетическими факто­рами или особенностями онтогенетического развития, которые определяют, в частности, и недостаточность ме­ханизмов психологической защиты.

Психосоматические расстройства — нарушения фун­кций внутренних органов и систем, возникновение и раз­витие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хро­нической психологической травмы, специфическими осо­бенностями эмоционального реагирования личности.

Важно отметить, что представление о тесной взаимо­связи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важ­нейших в современной медицине и медицинской психоло­гии.