Соотношение поверхности кожного покрова различных частей тела у детей по Блохину

Часть тела	Новорожд., %	1 год, %	5 лет, %	10 лет, %	15 лет, %
Голова
Шея
Грудь
Живот
Спина
Ягодицы (2)
Половые оргоны
плечи (2)
2 предплечий
Кисти (2)
Бедра (2)
Голени (2)
Стопы (2)

В настоящее время выделяют четыре периода течения ожо­говой болезни:

— ожоговый шок;

— острая ожоговая токсемия;

— септикотоксемия;

— период выздоровления (реконвалисценция).

ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР

Поступление в кровоток продуктов распада тканей

Потеря плазмы через

дефект кожи и

пропотевание ее в

ткани

Накопление недоокисленных продуктов распада и ацидоз

Выделение адреналина и спазм сосудов

Нарушение электролит­ного баланса. Снижение ОЦК. Уменьшение сер­дечного выброса

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей
Адинамия
гипоксия		Олигурия
Усиление ацидоза		Печеночная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Смерть
	Острые язвы — ЖКТ
Сердечная недостаточность

Тромбозы

Схема 14.Механизм развития ожегового шока и СПОН

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.

Ожоговый шок — это общая реакция организма на сверхси­льный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом.

Кроме болевого компонента, пусковыми механизмами развития ожогового шока являются потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты и по­ступление в организм продуктов распада поврежденных тка­ней (схема 14).

Как и при других видах шока, при ожоговом шоке в пато­логический процесс вовлекаются все органы и системы, что приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточно­сти (СП ОН).

Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций ор­ганизма спасти пострадавшего практически невозможно.

Длительность течения ожогового шока на фоне интенсив­ной терапии составляет 2—3 суток.

В отличие от других видов шока, ожоговый шок имеет свои особенности.

Первая особенность — это более длительная эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пострадавший беспоко­ен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и рече­вое возбуждение. Пострадавшие часто пытаются бежать, нахо­дясь в объятиях пламени.

Второй особенностью ожогового шока является относите­льно долго остающееся в норме, а иногда повышенное арте­риальное давление крови. Это объясняется большим и длите­льным напряжением адреналовой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на сильное и продолжительное раз­дражение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм пе­риферических сосудов, что приводит к подъему артериального давления и является компенсаторным механизмом самозащи­ты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицате­льную роль, так как в результате длительного спазма сосудов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее снижение артери­ального давления при ожоговом шоке считается плохим про­гностическим признаком и расценивается как срыв компенса­торных механизмов защиты.

Следующей особенностью ожогового шока является быст­рый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизи-рованных (разрушенных) эритроцитов за счет местной ткане­вой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает по-3 чечные канальцы, способствуя развитию почечной недоста­точности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердеч­ной мышцы.

И еше одна немаловажная особенность ожогового шока — это быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной плазмопотери. Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усу­губляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70% объема циркулирующей плазмы.

Вслед за описанной выше эректильной фазой шока разви­вается торпидная фаза или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга. В этой фазе по­страдавшие заторможены, сонливы. В контакт вступают мед­ленно, отвечают односложно. Как при любом шоке, обожжен­ные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока,— черепно-мозговая травма, отравление «пожарными» газами и другие причины.

При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пострадавших мучает жажда (плазмо­потеря!). Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся его метио-ризмом. При ожогах пламенем может быть бурая или черная моча с запахом гари (разрушенный миоглобин). Диурез быст­ро снижается, вплоть до развития анурии.

Клиническая характеристика течения ожогового шока от­ражена в табл. 9. Течение ожогового шока утяжеляет ожог псрхних дыхательных путей. На ожог верхних дыхательных путей может указывать осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа, опаленность волос в области рта и носа. Ожоги верхних дыхательных путей часто встречаются при пожарах в закрытых помещениях, где создается высокая температура горения и мочдуха (комната, автомобиль, боевая техника).

О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Фран­ка. Каждый процент поверхностного ожога (I, II, Ша степе­ни) принимается за 1 единицу. Каждый процент глубокого ожога (1116, IV степени) принимается за 3 единицы.

Таблица 9
Клиническая характеристика
торпиджш фазы ожогового шока
Признаки	I степень	II степень	111 степень
	легкий шок	тяжелый шок	крайне тяжелый шок
Сознание	Ясное	Пострадавший за-	Спутанное или от-
		торможен	сутствует
Кожные по-	Обычные	Бледные, легкий	Серые, пепельные,
кровы		цианоз губ, ног-	выражен цианоз
		тевых лож	губ, ногтевых лож
Рвота	Редкая	Частая	Очень частая
Жажда	Да	Да	Да
Температура	Нормальная	Понижена	Понижена
тела
Дыхание	Нормальное	Учащено	Частое, поверхно-
			стное
Пульс	90-100, удовлет-	100-120, слабый	120—140, нитевид-
	ворительный		ный
АД систоли-	Нормальное или	90-80	Ниже 80
ческое	100-90

При индексе Франка от 30 до 70 единиц чаще развивается легкий шок, или шок I степени.

При индексе Франка от 70 до 120 единиц — тяжелый шок, или шок II степени.

При индексе Франка более 120 единиц — крайне тяжелый шок, или шок III степени.

При ожоге верхних дыхательных путей к полученному ин­дексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

Пример. У пострадавшего 35% поверхностного ожога и 15% глубокого ожога. Имеется ожог дыхательных путей.

Индекс Франка составит:

35 х 1 = 35 ед. и 15 х 3 = 45 ед.

35 ед. + 45 ед. = 80 ед.

К полученным 80 единицам прибавляем 20 единиц на ожог дыхательных путей и получаем индекс Франка равный 100 единиц.

100 единиц соответствует тяжелому шоку или шоку 11 степени.

Острая ожоговая токсемия— второй период ожоговой бо­лезни. Ожоговая токсемия — это токсическая фаза течения болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приво­дя к эндогенной интоксикации (внутреннее отравление орга­низма). Кроме этого, в отравлении участвуют продукты жиз­недеятельности инфекции быстро развивающейся на ожоговых ранах.

Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 недель. Клинически отмечается высокая лихорадка, нарастает ане­мия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. В этом периоде у обожженных появляется бессонница, пропа­дает аппетит, они становятся раздражительными. Присоеди­няются инфекционные осложнения — пневмонии, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко — ожоговая скарлатина.

Септикотоксемия — третий период ожоговой болезни. Во время септикотоксемии в кровь попадают не только токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Развивается ожого­вый сепсис. Микроорганизмы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая гнойные метастазы в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период бо­лезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефри­тами, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нару­шения водно-электролитного состава крови. Любое из развив­шихся осложнений может привести к гибели пострадавшего.

Опасность распространения инфекции и развития ослож­нений уменьшается, когда ожоговые раны очищаются и вы­стилаются грануляциями. Грануляции служат барьером для инфекции. Только восстановление кожного покрова может быть гарантией ликвидации всех патологических процессов в организме.

Выздоровление, или реконвалисценция — четвертый период ожоговой болезни.

Выздоровление начинается с момента полного самостояте­льного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго — до устра­нения всех поражений внутренних органов и систем. Иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровле ние затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного консервативного и оперативного лечения последствий ожогов — рубцов, контрактур, косметических де­фектов, тугоподвижности в суставах.

В экстремальных ситуациях медицинским работникам приходится сталкиваться с первым периодом ожоговой болез­ни — ожоговым шоком.