Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в 1946 году в Москве. Родилась в срок. Вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально, в физическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла с 7 лет. Росла и развивалась нормально, жила в хороших условиях. В настоящий момент – пенсионер с 2006 г.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает одна в 3-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное.

Профессиональный анамнез: Не работает. Пенсионер.

Вредные привычки: Курение и употребление алкоголя отрицает.

Семейный анамнез, наследственность: Вдова. Один сын 43 года. Четыре внука. Мать умерла в 75 лет, имела «Гипертоническую болезнь». Отец умер в 80 лет, имел «Базедову болезнь» и «Хронический панкреатит».

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга 1 степени, стадия компенсации. Мочекаменная болезнь. Кисты левой почки. Хронический панкреатит. Узловой зоб. Миома матки от 1992. Стоит на учете у онколога, без специфической терапии.

Перенесенные операции: Левосторонняя мастэктомия в 2008 году, миомэктомия, аппендэктомия, тонзилэктомия.

Аллергологический анамнез: Не отягощен. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными отрицает. Из Москвы и области за последние 6 месяцев не выезжала. Нарушений стула у родственников не отмечалось.

Гинекологический анамнез: Менструация с 14 лет. Менопауза наступила в 52 года.
Миома матки в 1992 году.

Состояние больного (status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: гиперстеническое.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Кожные покровы: обычной окраски, тургор снижен. Подкожная клетчатка развита избыточно. Отеки нижних конечностей.

Рост: 164 см

Вес: 105 кг

ИМТ: 39,0 кг/ м²

Температура тела: 36,5°С

Костно-мышечная система

Болезненность при пальпации остистых отростков позвоночника. Болезненность при пальпации крупных суставов. Сглаженность физиологических изгибов.

Система органов дыхания

Дыхание через нос не затруднено.

Одышки нет, ЧДД = 18 в мин.

Грудная клетка – гиперстениеская. Тип дыхания смешанный. Деформации не наблюдается. Межреберные промежутки не расширены. Движения симметричны. Дыхание глубокое, затрудненное.

Сравнительная перкуссия. При перкуссии грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук звук.

Аускультация легких. Выслушиваются везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения

При осмотре пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены, не пульсируют. Изменения грудной клетки в области сердца не обнаружены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости: Правая в четвертом межреберье по правому краю грудины; Левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: Правая – 4 межреберье по левому краю грудины; Левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация:

Сердечные тоны приглушены. Ритм неправильный. ЧСС = 66 уд/мин. Пульс = 66 уд/мин, неправильный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины и нормальной формы. I тон над верхушкой приглушен, акцент II тона над аортой. Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст.

Гепатобилиарная система.

Осмотр в области правого подреберья ограниченного выпячивания нет.

Перкуссия печени. Край печени на уровне реберной дуги.

Система органов мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дизурические расстройства отсутствуют.

Нервная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Речь разборчива. Память снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, билирубин общай, АЛТ, АСТ, КФК, глюкоза, калий, натрий).

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ крови на группу крови и Rh-антитела.

5. Лабораторная диагностика сифилиса.

6. Реакция на HBs Ag.

7. Реакция на HCV антитела.

8. Реакция на антитела к ВИЧ.

9. Электрокардиография.

10. ЭхоКГ с допплерографией.

11. УЗИ брюшной полости и почек.