Острая левожелудочковая недостаточность

(сердечная астма, отек легких).

Наиболее частые причины развития острой левожелудочковой недостаточности: инфаркт миокарда, артериальная гипертония, пороки сердца, пароксизмы тахиаритмии, острый гломерулонефрит.

Симптомы: одышка (чаще инспираторная или смешанная) до степени удушья, вынужденное положение сидя или полусидя. Больной возбужден, беспокоен; отмечается бледность и цианоз кожных покровов, слизистых оболочек, "холодный пот". Появляется тахикардия, ритм галопа. Над легкими выслушиваются сухие рассеянные хрипы (при сердечной астме) или влажные разнокалиберные хрипы (при отеке легких). Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление белой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделяется изо рта и носа больного.

Неотложная помощь:

1. Придать возвышенное (сидя, спустив ноги с кровати) положение для разгрузки сосудов малого круга кровообращения.

2. Измерить АД, ЧСС, ЧДД.

3. Удалять пену электроотсосом.

4. Оксигенотерапия, применение пеногасителей (70% этиловый спирт, антифомсилан).

5. Горячие ножные ванны, венозные жгуты на конечности (2-3 жгута на 20 минут).

6. Нитроглицерин п/я 1-2 таб., повторить прием через 5-7 мин. под контролем АД.

7. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.

8. Морфина гидрохлорид п/к или в/в дробно 1%-1,0 для снижения возбудимости дыхательного центра, уменьшения притока крови к сердцу.

9. Для уменьшения явлений застоя в легких вводятся мочегонные средства. Наиболее эффективно введение лазикса 40-200 мг в/в струйно.

10. При выраженном эмоциональном фоне, артериальной гипертензии показаны дроперидол 0,25% - 1-2 мл; ганглиоблокаторы – пентамин 5% - 0,5-1 мл п/к или бензогексоний 2,5% - 0,5-1 мл п/к.

11. При отсутствии артериальной гипотонии и обязательно при повышенном артериальном давлении для разгрузки малого круга кровообращения вводят венозные вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия) в/в капельно в дозе, подбираемой индивиду­ально в каждом случае по уровню систолического АД, которое в среднем снижают на 1/3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.).

12. Сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 мл в/в медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; коргликон 0,06% - 0,75-1 мл) показаны при наличии мерцательной тахиаритмии, пароксизмальных нарушениях ритма.

13. При отеке легких на фоне артериальной гипотензии показано в/в капельное введение допамина.

14. Для уменьшения повышенной проницаемости капилляров легких при токсическом отеке вводят в/в преднизолон либо другие кортикостероиды.

Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в реанимационное отделение после купирования отека легких на носилках с приподнятым головным концом. Перед транспортировкой целесообразно ввести наркотические анальгетики (1 мл 1-2% раствора морфина п/к).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ.

Гипертонический криз – значительное внезапное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонических кризов способствуют острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

Симптомы. Гипертонический криз проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хорошего самочувствия.

При большой вариабельности клинических проявлений гипертонического криза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и гипокинетический кризы. При гиперкинектическом кризе повышение АД обусловлено в основном за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный выброс). При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является повышенное периферическое сопротивление.

При оказании экстренной помощи медицинский работник не имеет возможности в период гипертонического криза определить тип центральной гемодинамики, поэтому классификация кризов основана на клинических проявлениях.

Выделяют гипертонический криз I и II типов и осложненный.

Гипертонический криз I типа (гиперкинетический) развивается быстро, появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание "мушек" перед глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повышено, преимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше). Пульсовое давление увеличивается.

На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фаза реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаются переходящая незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.

Гипертонический криз II типа (гипокинетический)чаще развивается у больных гипертонической болезнью II-III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль (резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ – умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.

Осложненный гипертонический криз может протекать по церебральному, коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного гипертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне повышенного АД могут развиваться острая коронарная недостаточность (коронарный вариант), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморрагический или ишемический инсульт).

Неотложная помощь:

1. Успокоить пациента.

2. Уложить с высоко поднятым изголовьем, при рвоте повернуть голову набок.

3. Измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений в динамике.

4. Снять ЭКГ.

5. При кризе без непосредственной угрозы для жизни больного АД необходимо снижать постепенно в течение 24-48 часов на 20-25%. При осложненном кризе требуется в течение 1-2 ч снизить АД примерно на 20-30% по сравнению с исходным с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и др.

6. Нифедепин 10-20 мг под язык, либо клофелин 0,15 мг внутрь, возможен прием анаприлина 10-20 мг под язык. Прием нифедипина можно повторить через 30 минут при отсутствии эффекта.

7. Горчичники на затылок, на поясницу, к ногам, горячие ножные ванны, холод к голове при выраженной головной боли.

8. Парентеральное введение лекарств показано при развитии на фоне гипертонического криза энцефалопатии, острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и других осложнений.

9. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента для парентерального применения (например, энап в/в струйно в течение 5 минут в дозе 0,625-1,25 мг, при необходимости можно повторить через 6 ч).

10. При выраженной неврологической симптоматике с угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно в/в введение дибазола (5-10 мл 0,5% раствора), сульфата магния (10 мл 25% в/в струйно медленно), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора в/в струйно или капельно).

11. Применение мочегонных средств показано при сопутствующей кризу картине отека мозга или острой левожелудочковой недостаточности (лазикс в/в струйно 2-6 мл). Мочегонные препараты не заменяют, а дополняют или усиливают действие других гипотензивных средств.

12. В случае гипертонического криза, осложненного тяжелой стенокардией, развитием инфаркта миокарда или острой левожелудочковой недостаточности, и при отсутствии выраженной мозговой симптоматики показано в/в капельное введение нитратов.

13. При выраженном возбуждении, страхе и вегетативной симптоматике (дрожь, тошнота и др.) показаны препараты, обладающие успокаивающим и снотворным действием: дроперидол (2 мл 0,25% в 10 мл физиологического раствора в/в струйно), диазепам (седуксен, реланиум) 2мл 0,5% в/м или в/в медленно.

Помощь при кризе при феохромацитоме:

1. Поднять головной конец кровати под углом 45 ⁰ .

2. Фентоламин (α-адреноблокатор) 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят в/в (первоначально 1 мг для оценки чувствительности к препарату, затем каждые 5 минут ту же дозу до снижения АД. Применение бетта-адреноблокаторов в данном случае противопоказано.

Госпитализация. Больных с некупирующимся или осложненным гипертоническим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим кризом, после оказания им неотложной помощи следует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.

ОБМОРОК.

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга. У лиц, подверженных обморочным состоянием, нередко отмечаются астеническая конституция, лабильность пульса, пониженное АД. Обморок может возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при ин­токсикациях и инфекционных заболеваниях.

Симптомы. Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Наиболее легкая степень характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая блед­ность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, рас­ширение зрачков. Пульс слабого наполнения, АД снижено. Приступ длится несколько секунд.

Простой обморок обычно также начинается с затуманивания сознания, легкого головокружения; в последующем наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, АД низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.

Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обмо­рока генерализованныхтонических судорог. Иногда им сопутствуют единичные клонические подергивания; зрачки, как правило, расширены, иногда наблюдается нистагм. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние иногда длится несколько минут.

Симптоматический обморок может быть обусловлен соматическими забо­леваниями: хроническими заболевания легких, приводящими к гипоксии, во время приступов каш­ля, что связано с повышением давления в грудной полости и затруднением венозного оттока из полости черепа; заболеваниями сердца (аортальные пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости) и др.

Для уточнения генеза обморока следует во всех случаях контролировать частоту пульса, анализировать ЭКГ, чтобы исключить патологию сердца.

Неотложная помощь:

1. Больного следует уложить на спину с не­сколько опущенной головой, приподнятыми ногами. Расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить приток све­жего воздуха.

2. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. Ноги согреть грелками или растереть чем-либо жестким.

3. Не надо торопиться приподнимать больного: если условия позволяют, надо напоить его горячим крепким сладким чаем, помочь ему приподняться и только после этого – при условии удовлетворительного самочувствия – разрешить ему встать.

4. Введение лекарственных препаратов должно быть направлено на причину обморока (введение глюкозы при гипогликемии и др.). При более стойком обморочном состоянии следует п/к ввести мезатон - 1 мл 1% раствора, норадреналин - 1 мл 0,2% раствора.

Госпитализации не требуется.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.

Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Симптомы. Клиническая картина шока характеризуется быстротой развития – через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечаются угнетение сознания, падение АД, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. У некоторых больных анафилактический шок начинается с продромальных симптомов: появление чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, удушья, ринореи, резкой слабости, кожных высыпаний, зуда кожи и др. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма или отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности, асфиксии при отеке гортани или отека мозга.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм.

2. Придать пациенту устойчивое боковое положение, чтобы предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс. Вынуть (если есть) зубные протезы.

3. Приподнять ножной конец кровати.

4. Измерить АД, ЧСС.

5. Обеспечить доступ свежего воздуха.

6. Оксигенотерапия.

7. Положить пузырь со льдом на место инъекции.

8. Выше места инъекции (ужаления) наложить жгут (если позволяет локализация!).

9. Место введения аллергена обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа. Адреналин вызывает сужение сосудов кожи, органов брюшной полости, скелетной мускулатуры, расслабляет мускулатуру бронхов.

10. Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых или коллоидных растворов (500-1000 мл).

11. Глюкокортикоиды: преднизолон 60-150 мг, гидрокортизон 125 мг в/в. В дальнейшем по показаниям в/в струйно или (лучше) капельно в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида (или 5% раствора глюкозы, или реополиглюкина). Глюкокортикоиды не оказывают немедленного действия, но предупреждают рецидивы реакции, подавляют развитие иммунных клеток, уменьшают продуцирование антител, предупреждают дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии, уменьшают проницаемость сосудов, повышают АД и др.

12. При развитии бронхоспазма показаны эуфиллин 2,4% -10 мл в/в струйно и ингаляции бетта-адреномиметиков.

13. Антигистаминные препараты вводят после восстановления показателей гемодинамики, в первую очередь – АД, т.к. они сами могут оказать гипотензивное действие. Их вводят в основном для предотвращения кожных проявлений. Предпочтительно использовать современные высокоактивные антигистаминные средства с минимальным количеством побочных эффектов – зиртек, астемизол, терфенадин.

14. При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, вводят однократно в/м 1 млн ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При шоке на бициллин – пенициллиназу вводят в течение 3 суток по 1 млн ЕД в/м.

15. При необходимости проводят реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, ИВЛ, интубацию бронхов). При отеке гортани показана трахеостомия.

После оказания неотложной помощи, стабилизации АД больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение. В реанимационном отделении проводится борьба с гиповолемией, метаболическим ацидозом.

ОТЕК КВИНКЕ.

Ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Локальные поражения при отеке Квинке чаще наблюдаются в местах с рыхлой клетчаткой и на слизистых оболочках: губы, веки, щеки, мошонка, слизистая оболочка полости рта (язык, миндалины, мягкое небо). Отек бледный, плотный, незудящий.

Симптомы. При локализации отека в гортани появляются лающий кашель, осиплость голоса, одышка, быстро присоединяется стридорозное дыхание. Возможна смерть от асфиксии. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы: заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.

Неотложная помощь:

1. Обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Дать 100% увлажненный кислород.

3. Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазолин).

4. Горячие ножные ванны.

5. 0,5 мл 0,1% раствора адреналина п/к.

6. Ингаляции сальбутамола, алупента.

7. Преднизолон 60-90 мг в/м или в/в.

8. Лазикс 2-4 мл 1% раствора.

9. Антигистаминные средства: зиртек, астемизол и др.

Госпитализация обязательна. При отеке гортани – в лор-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость в трахеостомии. При абдоминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделение. При неврологической симптоматике показана госпитализация в неврологическое отделение.

КРАПИВНИЦА.

Крапивница– высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть аллергического генеза (при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных препаратов, при укусе насекомых) и псевдоаллергического генеза (холодовая, тепловая, механическая).

Симптомы. Кожные уртикарные резко очерченные округлые с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром зудящие высыпания. Атака острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, повышением температуры до фебрильных цифр. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5-6 недель, заболевание переходит в хроническую форму.

Неотложная помощь:

1. Антигистаминные препараты: зиртек, телфаст и др. Показан кетотифен – препарат, уменьшающий высвобождение БАВ.

2. Выведение аллергена из организма (промывание желудка, очистительная клизма и др.).

3. В тяжелых случаях – курсы глюкокортикоидов (преднизолон 20-30 мг в день в течение 5-7 дней), гемосорбция и плазмоферез.

4. После купирования острых проявлений следует провести специфическую (путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гистаглобулин и др.).