Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной

Биомеханика: Устройство экранирования напряжений.

Режим сращения перелома: Первичный.

Показания к применению: Этот метод фиксации является лучшим при диафизарных переломах с околосуставным или внутрисуставным вытяжением, что предотвращает смещение интрамедуллярного гвоздя. Это достигается путем прямой визуализации области перелома и должно обеспечивать точное вправление. Для оптимальной фиксации, пластина должна плотно прилегать к бедренной кости на восемь кортикальных точек фиксации над и под областью перелома. Когда присутствует сильное раздробление, рассмотрите применение костного трансплантата медиально. Этот метод позволяет раннюю мобилизацию для пациента, без весовой нагрузки на ногу, несмотря на дополнительное повреждение мягких тканей от хирургического доступа. Он редко используется при лечении переломов бедренной кости (Рисунок 24-10).

РИСУНОК 24-10. Поперечный перелом тела бедренной кости, фиксирующийся с помощью компрессионной пластины, которое является необычным способом лечения для переломов бедренной кости. Это позволяет раннюю мобилизацию пациента, хотя весовая нагрузка во время послеоперационного периода не разрешается.

Внешняя фиксация

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: Вторичный.

Показания к применению: Внешняя фиксация применяется при открытых переломах III типа (тех, при которых рана больше чем 10 см, присутствует инфицирование при сильных ранениях мягких тканей, потери и раздробления костей), после интраоперационного очищения раны при переломах со смещением или сильным раздроблением. Это обеспечивает профилактику ран без дальнейших травм и повреждений мягких тканей (Рисунок 24-11).

РИСУНОК 24-11. Поперечный перелом тела бедренной кости, который лечится с помощью устройства внешней фиксации. Внешняя фиксация переломов бедренной кости, как правило, предназначается для интенсивной терапии нестабильных пациентов и сильно инфицированных ран. Штифты помещают в мышцы, что может препятствовать функционированию квадрицепса.

Стр. 306

При стабильной конструкции требуется поместить спицу через мышцу. Это может препятствовать функционированию квадрицепса и влиять на диапазон движений коленного сустава. Фиксаторы могут быть заменены на окончательные внешние или внутренние методы лечения, после того, как происходит заживление мягких тканей. Необходимо сделать акцент на лечение путем инвазивных спиц, потому,что инфекция спицевого канала не дает возможности ревизии интрамедуллярного гвоздя, после заживления мягких тканей. Этот способ лечения не используется широко, но очень часто бывает полезным при переломах с осложнениями, которые распространяются на коленный сустав или на две стороны сустава.

Скелетное вытяжение

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: Вторичный.

Показания к применению: Вытяжение когда-то было стандартным лечением при переломах тела бедренной кости; при нем низкий процент инфекции, но этот метод приводит к скованности коленного сустава и часто к неправильно сросшихся переломах. Кроме того, при вытяжении требуется продление госпитализации и, часто, долговременная приспособляемость. Риск частоты осложнений от респираторных, интегументальных и гематологических осложнений также возрастает при длительном постельном режиме. Вытяжение используется только как компромиссное лечение, когда немедленный оперативный приём не является возможным и необходимо отложить основной эффективный метод лечения. Далее этот метод лечения в этой главе обсуждаться не будет.

Особенности таких переломов

Кровотечение

Гематома между мышечной фасцией и подкожной фасцией может возникнуть в результате прямых ударов. Смещенные отломки перелома могут разорвать нервы, кровеносные сосуды и мышцы, а также изменить двигательную функцию. Они могут создавать полости, которые заполняются гематомой. Серийные гематокриты необходимо контролировать до тех пор, пока не будет получено устойчивое значение.

Эмболия

Из-за риска жировой или легочной эмболии, измерения исходного уровня газа в артериальной крови следует принимать во внимание у всех пациентов с переломом длинной кости.

Синдром жировой эмболии может произойти в течение первых 72 часов после травмы, вызывая внезапное затруднение дыхания и гипоксию. Петехия соединительной оболочки глаза, подмышечной ямки, а также учащенное дыхание и тахикардия являются признаками этого заболевания.

Легочная венозная эмболия может произойти после 72 часов постельного режима или скопления венозной крови. Ее симптомы такие же, как и при жировой эмболии, за исключением отсутствия петехии. Раннее перемещение возможно при оперативной фиксации перелома и помогает сократить возможность появления этого заболевания.

Сопутствующие травмы

Рентгенограмму таза, бедра и колена необходимо получить для того, чтобы исключить возможность сопутствующих переломов, которые могут не быть замечены из-за значительной боли от переломов бедренной кости. Ипсилатеральные переломы шейки бедра часто сопровождают переломы тела бедренной кости. Когда они есть, необходимо уделить внимание лечению этих переломов с помощью двух устройств. Ретроградный бедренный гвоздь позволяет стабилизацию диафизарного перелома и предоставляет пространство проксимально для фиксации перелома шейки с помощью динамического бедренного компрессирующего винта. Некоторые хирурги предпочитают использовать бедренные гвозди реконструкционного типа. Травмы колена также зачастую случаются вследствие дорожно-транспортного происшествия. Когда колено подвергалось удару о переднюю панель автомобиля, его необходимо осмотреть, чтобы исключить наличие разрыва задней крестообразной связки. Также важно оценить связки колена на устойчивость, после того, как перелом стабилизировался. Связки нужно проверить как во время, так и после операции.

Весовая нагрузка

При переломе, который лечится м помощью динамически заблокированного гвоздя, можно начинать немедленную весовую нагрузку, в зависимости от переносимости, чтобы обеспечить сжатие концов перелома напротив друг друга и стимулировать сращение. Статически блокированный гвоздь можно применять в лечении аналогичным образом, если имеется незначительное раздробление (см. Рисунки 24-4, 24-5 и 24-6).

При других переломах, которые лечатся с помощью статически заблокированного гвоздя или путем открытой репозиции и внутренней фиксации, можно применять допустимую весовую нагрузку на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем или частичную нагрузку, в зависимости от раздробления. Это необходимо продолжать от 6 до 8 недель, когда сращение кости уменьшит нагрузку на имплантат. Если репозиция является стабильной, а корковое вещество поддерживает контакт, пациент может сразу начать ходить с полной весовой нагрузкой на ногу. Осевая нагрузка при переломах без кортикальной непрерывности, переносит нагрузку на блокирующие винты, которые в конечном результате изнашиваются и разрушаются. Вследствие этого область раздробления проламывается под давлением осевой нагрузки (см. Рисунки 24-7, 24-8 и 24-9).

Стр. 307

Походка

Следующие мышцы, на которые влияет перелом, являются важными во время цикла походки.

Квадрицепс и его фасция могут прирости к области перелома, и скользящий механизм может подвергаться влиянию. Это вызывает боль во время сокращения мышц и изменяет цикл походки из-за невозможности достигнуть полного разгибания ноги в коленном суставе (Рисунок 24-12).

Мышцы задней поверхности бедра могут сокращаться из-за того, что коленый сустав находится в согнутом состоянии или из-за возможной потери длины бедренной кости. Это также не позволяет разогнуть коленный сустав полностью, когда тазобедренный сустав находится в согнутом положении.

РИСУНОК 24-12. Четырёхглавая мышца и фасция могут прирости к области перелома и скользящий механизм может подвергаться влиянию, препятствуя полному диапазону движений коленного сустава.

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% цикла походки.

Опора на пятку

Квадрицепс сокращается концентрически, чтобы стабилизировать коленный сустав во время опоры на пятку и поддерживать полное разгибание ноги в коленном суставе. Это может быть достаточно болезненным, поскольку четырёхглавая мышца подвергалась ушибу во время первоначальной травмы, что и стало причиной перелома (Рисунок 24-13). Продолжительное эксцентрическое сокращение мышцы задней поверхности бедра (удлинение) способствует замедлению скорости ноги во время опоры на пятку. Тем не менее, сокращение или укорочение мышцы предотвращает полное разгибание ноги в коленном суставе (см. Рисунок 6-1).

РИСУНОК 24-13. Четырёхглавая мышца сокращается концентрически во время фазы опоры для того, чтобы стабилизировать коленный сустав. Это может быть достаточно болезненно потому, что четырёхглавая мышца подверглась ушибу во время исходной травмы.

Стр. 308

Опора на полную стопу

Четырёхглавая мышца бедра сокращается эксцентрически для контроля над сгибанием ноги в коленном суставе от фазы опоры на пятку до фазы опоры на полную стопу.

Средняя фаза опоры на стопу в цикле ходьбы

Область перелома может быть болезненной, потому что пациент может переносить вес при помощи поврежденной конечности в фазе опоры на одну ногу (см. Рисунки 6-3, 24-12 и 24-13).

Отталкивание

Отталкивание, как правило, не поддается сильному воздействию (см. Рисунок 6-4 и 6-5).

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки.

Ускорение

Эта фаза может замедляться из-за уменьшения скольжения четырёхглавой мышцы и силы концентрического сокращения (см. Рисунок 6-6).

Замедление

Мышцы задней поверхности бедра сокращаются во время этой фазы, чтобы замедлить перенос ноги, а также способствовать разгибанию в тазобедренном суставе вместе с большой ягодичной мышцей. Мышца, которая сокрощается или укорачивается может очень быстро спровоцировать замедление и предотвратить коленный сустав от полного разгибания (см. Рисунок 6-8).

ЛЕЧЕНИЕ