Занятие 11. Иммунограмма в клинической практике

Приложение 1

1. Оценка системы фагоцитоза, определение фагоцитарного индекса и числа, активных форм кислорода.

2. Фенотипирование клеток иммунной системы.

3. Методы определения иммуноглобулинов.

4. Организация иммунологической лаборатории.

5. Показания к назначению иммунологического обследования.

6. Особенности иммунного статуса при инфекциях.

7. Особенности иммунного статуса при аутоиммунных заболеваниях.

8. Оценка нарушения синтеза компонентов комплемента и цитокинов.

Цель иммунодиагностики –идентификация нарушенного звена иммунной системы, от которого зависит развитие данного заболевания.

Иммунограмма – набор тестов, позволяющих оценить различные звенья иммунной системы.

Выделяют четыре группы заболеваний иммунной системы, при которых показано иммунологическое обследование:

ü иммунодефициты;

ü аутоиммунные заболевания;

ü аллергические заболевания;

ü лимфопролиферативные заболевания.

Наибольшее значение иммунодиагностика имеет при иммунодефицитах, которые подразделяют на первичные и вторичные.

Первичные иммунодефицитывозникают при наличии в организме генетического дефекта. В соответствии с критериями ВОЗ к настораживающим признакам первичных иммунодефицитов относят:

1. наличие семейного анамнеза, факты ранних смертей от тяжелых инфекций;

2. частые отиты (8 и более в течение года);

3. тяжелые синуситы (2 и более в течение года);

4. пневмонии не менее 2 раз в год;

5. длительное применение антибиотиков (в течение 2-х месяцев и более за год);

6. осложнения при вакцинации живыми вакцинами;

7. отставание в росте и развитии грудного ребенка;

8. рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;

9. не менее двух тяжелых инфекций в год (менингит, остеомиелит, сепсис);

10. персистирующий кандидоз кожи и слизистых а течение 1 года;

11. гастроэнтерологические расстройства в раннем детском возрасте;

12. рецидивирующие системные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

Вторичные иммунодефициты делят на приобретенные (ВИЧ) и индуцированные.

Вторичные иммунодефициты развиваются у детей и взрослых с исходно нормальной иммунной системой на фоне иммуносупрессивных воздействий:

ü применение иммунодепрессантов, кортикостероидов, моноклональных антител;

ü болезни обмена: уремия, сахарный диабет, гиповитаминозы, гипотрофия, нефротический синдром;

ü хирургическая патология: спленэктомия, ожоги, анестезия;

ü инфекции: ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, врожденная краснуха, ЦМВИ, тяжелые бактериальные инфекции,

ü прочие причины: СКВ, хронический гепатит, цирроз печени, прием противосудорожных препаратов.

Подозрение на вторичные иммунодефициты возникает при наличии у пациента хронических или рецидивирующих инфекций бронхолегочной системы, придаточных пазух носа, ЖКТ, кожи, мягких тканей, нередко вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

В соответствии с российскими рекомендациями (Р.В. Петров, Б.В. Пинегин, 1984, 2014 гг) все методы иммунодиагностики разделены на тесты I и II уровня. Тесты I уровня направлены на идентификацию грубых дефектов иммунной системы и позволяют осуществить диагностику основных первичных иммунодефицитов. Тесты II предназначены для углубленного изучения функционального состояния иммунной системы и применяются для выявления причин вторичной иммунной недостаточности. При этом их объем для каждого конкретного случая должен быть строго индивидуален.

Иммунодиагностика нарушений фагоцитоза

Фагоцитоз –комплекс клеточных реакций, направленных на распознавание, поглощение и элиминацию из организма корпускулярных частиц размером более 0,5 мкм. Процесс фагоцитоза состоит из следующих стадий: хемотаксис, адгезия, поглощение, киллинг и переваривание объекта.

Тесты I уровня

Стадия поглощения

Поглотительная активность(фагоцитарное число – ФЧ). Метод исследования: микроскопический. Выявляет процент нейтрофилов, способных поглощать корпускулярные антигены (дрожжи, латекс, культура стафилококка). Поглотительная активность нарушается реже, чем другие функции фагоцитирующих клеток. Норма (объект фагоцитоза – дрожжи): 60-90%.

Поглотительная активность снижена – миелопролиферативные заболевания, тяжелые инфекции, сепсис, перитонит/

Стадия переваривания (завершенность фагоцитоза)

Методы исследования: микроскопический, проточная цитометрия. Микроскопический метод основан на подсчете количества живых и мертвых микробных клеток в 100 нейтрофилах и вычислении индекса бактерицидности (ФИ=Ч_убитых/Ч_живых). Метод проточной цитометрии включает автоматизированную регистрацию количества живых и мертвых микробных клеток до и после их взаимодействия с нейтрофилами. Норма (микроскопический метод): 60-70%.

Переваривающая активность снижена – рецидивирующие бактериальные инфекции; вялотекущие гнойно-воспалительные процессы; длительно не заживающие раны; миелолейкозы, сахарный диабет, уремия, ожоги, полостные операции, иммуносупрессивная терапия.

Бактерицидная активность (киллинг)

Антимикробные факторы нейтрофилов делятся на кислородзависимые и кислороднезависимые. Методы исследования кислородзависимых факторов: НСТ-тест, хемилюминесценция.

НСТ-тест спонтанный (тест восстановления нитросинего тетрозолия) основан на способности частиц нитросинего тетразолия, поглощенных нейтрофилом, менять окраску под действием активных форм кислорода. Тест выявляет процент нейтрофилов с активными формами кислорода. Метод исследования: микроскопический. Норма: 4-10%.

НСТ-тест повышен – острые бактериальные инфекции (в начальном периоде), генерализация очаговых воспалительных процессов, туберкулез легких, хронические гепатиты, ревматизм, ревматоидный артрит.

НСТ-тест снижен – хронизация воспалительного процесса, злокачественные новообразования, тяжелые ожоги, травмы, стресс, недостаточность питания, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами.

НСТ-тест отрицателен – врожденный дефект фагоцитоза(хроническая гранулематозная болезнь).

НСТ-тест стимулированный (фагоцитарный резерв) отражает потенциальную способность нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода в ответ на антигенное раздражение. Норма(фагоцитарный резерв) 2,4-3,5.

Фагоцитарный резерв снижен – гнойно-воспалительные процессы, тяжелые пиогенные инфекции кожи; миелолейкоз, сахарный диабет, уремия, ожоги, полостные операции, иммуносупрессивная терапия.

Т-лимфоциты (CD3)

Уровень CD3⁺ повышен – начальный период острого воспалительного процесса, лимфолейкоз, обострение хронического воспалительного процесса.

Уровень CD3⁺ снижен – первичные и вторичные иммунодефициты с нарушением Т-клеточного звена иммунитета; воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, состояние после травмы, операции, прием цитостатиков, гормонов, иммунодепрессантов.

Т-хелперы (CD3CD4)

Уровень CD3⁺CD4⁺ повышен – острый инфекционно-воспалительный процесс, обострение аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Уровень CD3⁺CD4⁺ снижен – врожденные и приобретенные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, злокачественные новообразования, длительное лечение цитостатиками, гормонами, иммунодепрессантами.

Иммунорегуляторный индекс

При некоторых заболеваниях диагностическое и прогностическое значение имеет соотношение CD4/CD8 или иммунологический индекс (ИРИ). Норма: 1,2-2,5.

CD4/CD8 (ИРИ) повышен –аутоиммунные заболевания, острый Т-лимфобластный лейкоз, тимома.

CD4/CD8 (ИРИ) снижен – вирусные инфекции (герпес, корь вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ/СПИД), хронические заболевания, опухоли, множественная миелома. Величина ИРИ менее 1 косвенно соответствует иммунодефициту.

Натуральные киллеры (НK-клетки, CD16CD56)

НK-клетки – большие гранулярные лимфоциты, лизирующие клетки - мишени, инфицированные вирусами, внутриклеточными возбудителями, а также мутантные и опухолевые клетки, без специфического распознавания, необходимого для Т-киллеров.

Уровень НK-клеток (CD3^+-CD16⁺CD56⁺) повышен – острый воспалительный процесс, бронхиальная астма, злокачественные новообразования, лейкоз.

Уровень НK-клеток (CD3^-CD16⁺CD56⁺) снижен – врожденные иммунодефициты, паразитарные инфекции, аутоиммунные заболевания, опухоли, стресс, прием цитостатиков и кортикосероидов.

НКТ-клетки (CD3CD16CD56)

НKТ-клетки имеют рецепторы, как НK-клеток, так и Т-лимфоцитов. Осуществляют регуляторную функцию, синтезируя цитокины.

Уровень (CD3⁺ CD16⁺ CD56⁺) повышен – при острых тяжелых воспалительных процессах, онкологических заболеваниях.

Уровень (CD3⁺ CD16⁺ CD56⁺) снижен – при аутоиммунных заболеваниях.

В-лимфоциты (CD19,CD20)

Уровень СD19⁺,CD20⁺ повышен – бактериальные и паразитарные инфекции, ВИЧ-инфекция; хронический В-лимфолейкоз, аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит); бронхиальная астма.

Уровень СD19⁺,CD20⁺ снижен – гипо- и агаммаглобулинемии (врожденные и приобретенные); лимфолейкозы, лимфомы не В-клеточного типа; спленэктомия; прием иммунодепрессантов.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов у здоровых людей (г/л)

Возраст	IgG	IgA	IgM
пуповинная кровь	6,5-14,0	0,01-0,04	<0,25
до 1 мес.	2,5-9,0	0,02-0,5	0,2-0,8
1-6 мес.	2,0-7,0	0,1-0,8	0,25-1,0
6-12 мес.	2,2-9,0	0,18-0,9	0,35-1,50
1-3 года	2,9-12,0	0,33-1,43	0,55-1,76
3-7 лет	4,6-12,4	0,58-2,01	0,64-1,76
7-16 лет	6,5-16,0	0,80-3,19	0,63-1,72
Взрослые	6,5-16,0	0,55-2,50	0,60-4,05

Иммуноглобулин М (IgM)- белок глобулиновой природы, молекулярной массой 900 кДА, синтезируемый В-лимфоцитами преимущественно при первичном контакте с антигеном.

Иммуноглобулин М образуется через 3-6 дней после взаимодействия с антигеном и осуществляет основную защиту организма при бактериемии. Не проникает через сосудистую стенку, плацентарный барьер.

Уровень IgM повышен – ранние стадии вирусных, бактериальных или паразитарных инфекций; внутриутробные инфекции; болезни печени (гепатит, цирроз); аутоиммунные заболевания, миеломная болезнь; острый и хронический лимфолейкоз.

Уровень IgM снижен – первичные иммунодефициты с нарушением гуморального звена,гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговая болезнь, множественная миелома IgG или IgA-типа, спленэктомия, иммуносупрессивная терапия.

Иммуноглобулин G (IgG) –белок глобулиновой природы молекулярной массой 150 кДА, синтезируемый В-лимфоцитами в ответ на антигенный стимул. При первичном инфицировании появляется через 8-14 дней и осуществляет защиту организма от возбудителей и их токсинов.IgG проникает через сосудистую стенку и плаценту.

Уровень IgG повышен – затяжные, хронические и рецидивирующие инфекции, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Шегрена), болезни печени (гепатиты, циррозы), злокачественные новообразования, множественная миелома IgG-типа, доброкачественная парапротеинемия.

Уровень IgG снижен – первичные иммунодефициты с нарушением гуморального звена, гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговая болезнь, нефротический синдром, множественная миелома IgA или IgM-типа, спленэктомия, иммуносупрессивная терапия.

Иммуноглобулин А (IgA) - белок сыворотки крови и секретов слизистых оболочек с молекулярной массой 160 кДА, синтезируемый В-лимфоцитами в ответ на антигенное воздействие. Появляется через 15-21 день после контакта с антигеном, преобладает в выделениях слизистых (слюна, слезная жидкость, носовой секрет, пот, бронхиальный секрет), где обеспечивает защиту от возбудителей, пыльцевых и пищевых аллергенов.

Уровень IgA повышен – хронические инфекции органов пищеварения и дыхательных путей, опухоли нижних отделов ЖКТ, аутоиммунные заболевания (на ранней стадии), множественная миелома IgA-типа, болезни печени (гепатит, цирроз), остеосаркома, миеломная болезнь, муковисцидоз.

Уровень IgA снижен – врожденные дефициты с нарушением гуморального звена, хронические и рецидивирующие заболевания респираторного тракта, гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговая болезнь, нефротический синдром, множественная миелома IgG и IgM-типа, спленэктомия, иммуносупрессивная терапия.

Иммуноглобулин Е (IgE) –белок сыворотки крови и секретов слизистых оболочек с молекулярной массой 200 кДА. Синтезируется В-лимфоцитами в ответ на антигены внешней среды (домашняя пыль, пыльца растений, инфекционные агенты, пищевые продукты и т.д.) и вызывают аллергические реакции немедленного типа.

Определение общего IgE показано при подозрении на болезнь Джоба (синдром гипер IgE), при аллергических заболеваниях атопического генеза, паразитарных инфекциях.

Таблица

Тесты I уровня

Комплемент – система сывороточных белов крови, каскадная активация которых приводит к лизису бактерий, собственных инфицированных клеток, разрушению иммунных комплексов. Методы исследования: реакция 50% гемолиза. Норма: 50-140 ЕД/мл.

Отдельные компоненты комплементаМетоды исследования: нефелометрия. Норма: С3 – 0,5-1,2 г/л; С4–0,2-0,5 г/л.

Активность общего комплемента повышена – острые инфекции, чаще бактериальные, опухоли, аутоиммунные заболевания, бактериальный эндокардит.

Активность общего комплемента снижена – тяжелые болезни печени, бактериальные и вирусные инфекции, септические состояния, аутоиммунные заболевания, опухоли, тяжелая травма, ожоги, иммуносупрессивная терапия.

Содержание С3 повышено – острые инфекции, опухоли, активная фаза аутоиммунных заболеваний, сахарный диабет, тиреоидит, холестаз, желчнокаменная болезнь.

Содержание С3, снижено – наследственная недостаточность образования, тяжелые заболевания печени, хронические инфекции, болезни ИК ( гломерулонефрит, СКВ, ревматоидный артрит, бактериальный эндокардит), нарушение белкового питания, ДВС, грамотрицательная бактериемия, ожоги, гастроэнтеропатии.

Содержание С4 повышено – опухоли.

Содержание С4 снижено – врожденный дефицит, СКВ, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, наследственный ангионевротический отек, ожоги, энтеропатии с потерями белка, иммуносупрессивная терапия.

Тесты II уровня

Цитокины – белковые продукты активированных клеток иммунной системы. Обуславливают межклеточные взаимодействия при иммунном ответе, воспалении, гемопоэзе. Метод исследования: ИФА.

Клиническое значение. Определение цитокинов в секретах позволяет оценить активность инфекционного, аллергического и аутоиммунного воспаления. Длительная продукция провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ1, ИЛ6) поддерживает хронический воспалительный процесс, вызывая разрушение органа и разрастание соединительной ткани. Изменение активности цитокинов в плазме крови свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции. Определение синтеза цитокинов отдельных семейств позволяет диагностировать нарушения иммуногенеза, кроветворения, противоопухолевой резистентности, обмена веществ.

Таблица

Содержание цитокинов в сыворотке крови у здоровых людей (пг/мл)

ИЛ1α	ИЛ1β	ИЛ2	ИЛ4	ИЛ6	ИЛ8	ИЛ10	ФНО	ИФα	ИФγ	Г-КСФ	М-КСФ	ГМ-КСФ
0-50	0-50		0-50	0-50	0-50	0-50	0-5	0-50	0-10	10-100	1800-7000	10-100