Вопрос 9. Роль личностных преморбидных факторов в формировании ВКБ
1. Пол. Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами. У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга. У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.
Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью.
Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин – служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности.
2. Возраст. Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте. У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.
По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства. Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.
В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с заболеванием, центральное место занимает внешняя непривлекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.
В молодом возраст (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости болезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.
В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические переживания и возможные психические расстройства связаны с хроническими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты, онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.
Для предстарческого возраста (60-74 года) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое переживание болезни.
Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики, интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.
3. Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений. Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками. У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия. Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограниченной подвижности, связанного с заболеванием.
4. Характер. Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию. Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к "защитной" психологической деятельности. Механизмы и формы "психологической защиты", запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше. При помощи механизмов "психологической защиты" больной человек "забывает", "вытесняет" из сознания события и факты, связанные с заболеванием, "рационализирует", преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д. Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания и отклика у окружающих, может возникнуть "фиксация" на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим ("бегство в болезнь").
Таким образом, полезное действие "психологической защиты", реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги и душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью. Вредное действие "психологической защиты" заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приобретать хронический характер, способствовать возникновению невротических расстройств, так как человек лишается возможности активно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что "попустительствует" болезни.
Особенности характера имеют ведущее значение в формировании реакций индивида на болезнь. Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, отличающихся общительностью.
Лицам с акцентуациями характера и психопатиями возбудимого типа, наряду со свойственной им экстравертированностью, способностью быстро схватывать суть происходящих явлений и событий, присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность. Для них характерна "психологическая защита" по типу "эмоционального отреагирования", проявляющаяся раздражительностью, озлобленностью и "вымещением" своих негативных эмоций, связанных с болезнью, иногда в виде прямой агрессии, на мнимых "обидчиков" (членов семьи, медицинский персонал, соседей по палате и др.) или аутоагрессией. При этом у них может присутствовать активность, направленная на преодоление заболевания и его последствий.
Для лиц с акцентуациями характера и психопатиями тормозимого типа (в частности, астеническими, тревожно-мнительными) с присущими им интравертированностью, сенситивностью, склонностью к самоанализу, характерны преимущественно пассивно-оборонительные защитные реакции по типу "отрицания", "бегства" или "интеллектуализации". Преувеличение тяжести болезни, ее значимости может у лиц данного склада не выходить за рамки психической нормы, но часто возникают фобические и тревожно-депрессивные переживания.
Лиц с неустойчивым типом акцентуаций и психопатиями отличает повышенная эмоциональность, лабильность, недостаточная зрелость установок и суждений. В структуре ВКБ у них более выражен чувственный уровень при относительной бедности когнитивного или оценочного. Поэтому для больных с данным типом характера типична непоследовательность поведения, связанная как с субъективной переоценкой тяжести и возможных последствий заболевания, так и с их недооценкой.
Для ригидного типа акцентуаций характера и психопатических личностей паранойяльного склада типичны косность, бескомпромиссность суждений и убеждений, обостренная "гиперсоциальность" (стремление во всем наводить порядок в соответствии со своими представлениями о нем), медлительность. В структуре ВКБ у них преобладают когнитивные или оценочные уровни. В переживаниях особое место занимает мотив утраты трудоспособности и потери социального статуса. Поэтому у одних больных может наблюдаться упорное "отрицание" болезни, а у других, напротив, – переоценка с формированием "рентных" установок.
У шизоидных психопатов, для которых характерны черты замкнутости, отгороженности, преобладание интеллектуальных интересов, в структуре ВКБ преобладают когнитивные моменты, что может приводить к формированию сверхценных идей, касающихся как понимания механизмов имеющегося заболевания, так и его лечения. В качестве "защитного" механизма у них может наблюдаться усиление аутизации, возможны неожиданные реакции, в том числе суицидальные тенденции.
У демонстративных акцентуированных личностей и истерических психопатов в структуре ВКБ преобладает чувственный уровень с выраженностью эмоционального компонента в виде так называемой эмоциональной логики. Механизмами защиты в одних случаях являются "вытеснение", "замещение", "отрицание" болезни, в других – механизм "фиксации" с "бегством в болезнь" и наличием "условной приятности и желательности" имеющихся расстройств.
5. Личность. Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций ("сглазили", "навели порчу", "попал под влияние энергетического вампира" и т.п.).
Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины может играть двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других – в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях заболевания детей, родители которых – врачи.