Особенности патологоанатомического исследования трупов плодов и новорожденных

Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомичес­кого исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других лечебных учреждениях живорожденные (новорож­денные) и мертворожденные с массой тела 500 г и длиной тела 25 см и более при сроке беременности 22 нед и более.

Обязательному вскрытию подлежат также трупы мацериро-ванных плодов, так как и в условиях мацерации могут быть ус­тановлены пороки развития, гемолитическая болезнь, токсо-плазмоз, врожденный сифилис и ряд других заболеваний. Вскрытие следует производить и во всех случаях после плодо-разрушающих операций.

Вместе с трупом мертворожденного и умершим новорож­денным на патологоанатомическое исследование доставляется послед. Вскрытие мертворожденных и умерших новорожден­ных, в том числе с малой массой при рождении, т. е. менее 1000 г, осуществляется с учетом методических рекомендаций Минздрава РФ.

Труп младенца в патологоанатомическом отделении взве­шивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвеши­вают все внутренние органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы органов ребенка (приложение I, табл. 1—5). При наружном ос­мотре трупов младенцев и новорожденных, как и при вскры­тии трупов взрослых, отмечают окраску кожных покровов, на­личие и выраженность отека, кровоизлияний, сыпи, посмерт­ных изменений. Особое внимание уделяется признакам незре-

лости и недоношенности: подкожная жировая клетчатка раз­вита слабо или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице обильно покрыта пушковыми волосами, хрящи ушных раковин не развиты, яички не опущены в мо­шонку, большие половые губы не прикрывают малые, пупоч­ное кольцо расположено низко, задний родничок открыт, ядро окостенения Беклара отсутствует. При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родо­вой опухоли (она исчезает на 2—3-й сутки внеутробной жиз­ни). Тщательно осматривают культю пуповины (в норме в ней развивается сухая гангрена, и она отпадает к концу 1-й нед, а при наложении скобы — на 3—4-й день). Ранка после отпаде­ния пуповины полностью заживает к концу 2-й нед внеутроб­ной жизни.

Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Такой порядок обусловлен тем, что если вскрытие трупов пло­дов и новорожденных начинать с полости черепа, то могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполнен­ных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

Извлечение вилочковой железы после ее изучения на месте проводят сразу после снятия грудины до выделения органо-комплекса. После изъятия вилочковой железы путем препа­ровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнару­жения частых в этой области пороков развития.

При вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пупка на 2 см. На этой точке ведут два разреза вниз наискось по направлению к каж­дой из паховых областей, рассекая все ткани, включая брюши­ну. Если приподнять верхушку треугольного лоскута кверху пинцетом, то хорошо видна пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени (рис. 5.33). На поперечных сечениях изучают содержимое ее просвета, делают мазок для бактерио-скопического исследования; иссеченная вена фиксируется в 10 % растворе формалина для последующего гистологического изучения. После этого треугольный лоскут отворачивают вниз. На внутренней поверхности хорошо видны 2 пупочные арте­рии, а между ними — средняя пузырно-пупочная связка с ос­татком мочевого протока — урахуса (рис. 5.34). Вокруг арте­рий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Производят параллельные сечения артерии и из их содержи­мого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для гистологического исследования берут пупочные артерии с прилежащими тканями и область пупочной ямки.

Исследуют также один из нижних эпифизов бедра. Для этого после вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью

Рис. 5.33. Вскрытие брюшной полости трупа новорожденного с крайне малой массой тела при рождении (менее 1000 г).

1 — пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени, 2 — кожно-мягкотканный лоскут передней брюшной стенки.

Рис. 5.34. Вскрытая брюшная полость трупа новорожденного, внут­ренняя поверхность кожно-мягкотканного треугольного лоскута пе­редней брюшной стенки,

i — пересеченная круглая связка с пупочной веной, 2, 3 — пупочные артерии, 4 — пузырно-пупочная связка с остатками мочевого протока

вниз) коленного сустава мягкие ткани с надколенником оття­гивают кверху, а нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в ре­зультате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При ис­следовании этих пластинок определяют наличие и максималь­ный диаметр ядра окостенения Беклара. До 37 нед внутриут­робной жизни ядро отсутствует. У зрелого плода его диаметр около 5 мм. Ядро Беклара четко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща.

Обращают также внимание на линии энхондрального окосте­нения. В норме граница между хрящом и губчатой костью очер­чена четко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, бело­го цвета полоска обызвествляющегося хряща. Практическое значение имеет также выявление точки окостенения головки плечевой кости при подозрении на переношенность плода.

После эвисцерации осматривают позвоночник. Растяжение позвоночника документируется не только необычной подвиж­ностью позвонков шейного и грудного отделов по продольной оси, но и наличием кровоизлияний в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дис­кам.

Во всех случаях вскрывают позвоночный канал по всей длине, спереди от основания черепа до крестца и копчика Для этого тело позвонка L_m отделяют от позвонка L_IV, затем брюшком скальпеля перерезают дуги позвонков по направле­нию вверх с обеих сторон. После удаления позвонков осмат­ривают эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинно­мозговые корешки и спинномозговые узлы (кровоизлияния, разрывы). Удаленный блок позвонков рассекают по хрящам, внимательно осматривают твердую мозговую оболочку спин­ного мозга после рассечения ее с внутренней стороны (крово­излияния, разрывы). Спинной мозг осматривают снаружи, а также на горизонтальных сечениях. Здесь могут быть обнару­жены кровоизлияния, размягчения, кисты и разрывы.

При вскрытии черепа новорожденного и исследовании его мозговой полости необходимо создать условия для тщательно­го изучения намета мозжечка и серпа большого мозга, нередко повреждающихся в родах при конфигурации головки плода; предохранить головной мозг, имеющий у плода и новорожден­ных студневидную консистенцию, от посмертных поврежде­ний; тщательно изучить состояние вен мягкой мозговой обо­лочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в верх­ний сагиттальный синус, а также большую мозговую вену (ве­на Галена), нередко служащие источником субдуральных кро­воизлияний.

Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для орга­нов, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора,

свисала с края столика. Проводят обычный фронтальный раз­рез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. После отделения апоневроза рассекают родовую опу­холь для определения степени ее выраженности и тщательно осматривают кости черепа (кефалогематомы, роднички и швы — их размеры, кровоизлияния).

В переднем родничке делают острием скальпеля небольшой разрез, в который вводят браншу ножниц. Производят разрез с обеих сторон вдоль сагиттального шва (отступя от него 0,5 см). Затем разрез идет вдоль ламбдовидного шва и по ве­нечному шву к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнару­жи. Через образовавшиеся «окна» осматривают боковые по­верхности полушарий большого мозга (рис. 5.35, 5.36), а путем наклона головки в разные стороны — и намет мозжечка. При наклонах головки полушария большого мозга придерживают рукой, так как они отстают в силу тяжести от серпа большого мозга, что и позволяет его исследовать. Затем на всем протя­жении вскрывают верхний сагиттальный синус и исследуют его содержимое. После осмотра намета мозжечка его отсекают по верхнему краю пирамид височных костей, затем пересека­ют серп большого мозга в зоне переднего родничка Головку трупа оттягивают назад, в результате чего полушария мозга от­ходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепные нервы, внутренние сонные артерии и артерии основания чере­па. Черепные нервы и сонные артерии перерезают под кон­тролем глаза, после чего пересекают верхнюю часть спинного мозга.

Головной мозг извлекают целиком, осматривают и взвеши­вают. После осмотра мозжечка его также взвешивают (может быть гипоплазия мозжечка, аплазия червя). Желательно после извлечения фиксировать головной мог в 10 % растворе ней­трального формалина в течение 3—4 дней. После фиксации головной мозг тщательно изучают, его вскрытие обычно про­изводят горизонтальным разрезом по методу Флексига, а затем состояние его верхней и нижней половин исследуют на фронтальных срезах по методу Фишера.

После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего мозга, что особенно важно при септичес­ких заболеваниях. Для этого с передней поверхности пирамид височных костей срезают крышу барабанной полости. При этом открывается барабанная полость. Осматривают слуховые косточки и обращают внимание на наличие здесь какого-либо содержимого. При обнаружении гноя необходимо бактерио-скопическое и бактериологическое исследование.

Для гистологического исследования при вскрытии трупов плодов и новорожденных из различных органов рекомендует­ся иссекать до 30 кусочков. При этом для изучения берутся в

Рис.5.35. Разрез кожи и апоневроза для вскрытия полости черепа трупа новорожденного

Рис5.36. Боковая поверхность левого полушария большого мозга трупа новорожденного после рассечения и отделения костей черепа и твердой мозговой оболочки [Gresham G А , Turner A F , 1979]

обязательном порядке не только кусочки головного мозга, легких, сердца, кишечника, печени, почек, надпочечников, селезенки, но и фрагменты вилочковой железы, околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, а также шейные, брон-холегочные и брыжеечные лимфатические узлы

Для бактериоскопического исследования при вскрытии трупов плодов и новорожденных мазки берут из всех воспа­лительно-измененных участков, при подозрении на пупоч­ный сепсис — из пупочных сосудов, на гнойный отит — из полости среднего уха, на листериоз — мазки мекония и т д при подозрении на сепсис берут для посева кровь из сердца, а также кусочки селезенки и печени, при подозрении на ки­шечные инфекции — перевязанную петлю кишки, желчный пузырь с содержимым и лимфатические узлы, при бактери­альных пневмониях — кусочки легких Для вирусологическо­го исследования при подозрении на острые респираторные инфекции направляется нижняя часть трахеи и фрагменты легких Необходимо также проведение цитологического ис­следования мазков-отпечатков слизистой оболочки носа, трахеи, поверхности срезов легких для выявления вирусных включений

Изучение плаценты проводят с учетом порядка, приведен­ного в главе, посвященной прижизненной морфологической диагностике — исследованию биоптатов, операционного мате­риала, последов (см главу 3)