Методология клинической диагностики

Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой специальности является диагностика — раздел клинической медицины, касающийся распознавания болезней и оценки со­стояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер.

Диагноз в клинической медицине — это краткое заключе­ние о сущности заболевания и состоянии больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, требующий дать название болезни, выявленной у обследуемого в соответствии

с существующей номенклатурой (перечнем нозологических форм).

Вопрос о своевременности установления клинического диа­гноза не прост. При плановой госпитализации и проведении первоначального комплекса обследования клинический диа­гноз устанавливают, как правило, через 2—3 сут после поступ­ления больного; при срочной (ургентной) госпитализации, обусловленной кровотечением, состоянием «острого живота» и др., — незамедлительно. В обеих ситуациях он может быть предварительным и может быть изменен после комплекса ле­чебно-диагностических мероприятий.

В работе патологоанатома время установления диагноза имеет особое значение при исследовании биоптатов, получен­ных при срочных интраоперационных биопсиях. Обычно на из­готовление гистологических срезов, их окраску, изучение пре­паратов уходит 20—25 мин, и диагноз часто сообщается прямо в операционную по телефону (через врача). Нередко патогис-тологическое заключение определяет клинический диагноз и лечебную тактику. Наряду с этим, конечно, нельзя задержи­вать морфологическую диагностику операционного материала (на которую затрачивается около 5 дней) и посмертную диа­гностику по результатам аутопсий. Следует помнить, что за­держка с аутопсией может затормозить спланированный род­ственниками умершего похоронный процесс.

Необходимо стремиться к максимальной информативности любого диагноза. Упущения в этой части особенно наглядны в онкологии или онкоморфологии. Например, вместо двух слов «рак желудка» следует отражать подробно макроскопическую форму и диаметр опухоли, степень и направление ее гистоло­гической дифференцировки, стадию инвазии и распростране­ния (по системе TNM).

По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза — прямой и дифференциальный. Суть прямого диа­гноза состоит в том, что врач, собрав все типичные, характер­ные признаки, рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциаль­ного диагноза заключается в том, что из ряда различных забо­леваний, имеющих много общих признаков, после установ­ления различий исключают то или иное заболевание. Диффе­ренциальная диагностика состоит в сравнении данной кон­кретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.

Признаками в диагностике болезней могут быть «симп­том», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая карти­на». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом — это единичный (специфи­ческий или неспецифический) признак. Симптомы могут

быть разделены на явные и скрытые. Явные симптомы обна­руживаются непосредственно органами чувств врача, а скры­тые — с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс — неспецифическая ком­бинация, простая сумма симптомов. Синдром — специфичес­кая комбинация нескольких внутренне взаимосвязанных симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина — совокупность симптомов и симптомокомплексов — является всеобщим (классическим) признаком болезни. Од­нако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встре­чаются в действительности. Поэтому всеобщий признак об­наруживается через единичные признаки и их особенные со­четания.

Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении харак­терного или высокоспецифического симптома (симптомоком-плекса) можно установить достоверный нозологический диа­гноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью общих неспецифических симптомов и должен затратить зна­чительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы не должны суммироваться механически, а взаимо­увязываться с учетом значимости каждого из них.

В схеме диагностического процесса принято выделять три фазы.

1. Выявление всех симптомов заболевания с помощью кли­нического и лабораторного обследования, включая и отрица­тельные симптомы. Это фаза сбора сведений о заболевании у конкретного больного.

2. Анализ обнаруженных симптомов, их сортировка, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и диф­ференциации.

3. Формулирование диагноза заболевания на основе выяв­ленных признаков и объединение их в логическое целое — фаза интеграции и синтеза.

Однако разделение диагностического процесса на отдель­ные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных пе­риодов и последовательных переходов в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно в ходе обследования больного.

Клиническое мышление — это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, позво­ляющая наиболее эффективно использовать данные науки,

логики и опыта для решения диагностических и терапевтичес­ких задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления реализуются посредством анализа и синтеза. В диагностической деятельности много до­гадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоян­но обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспор­ные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диа­гноз почти всегда является более или менее вероятной гипоте­зой.

Важная часть в диагностической деятельности врача — это знание семиотики, умение логически мыслить, клинический опыт врача, а также его интуитивное мышление. Диагности­ка — это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление. При этом ин­туиция играла и будет играть определенную роль, требуя, од­нако, достаточно критичного отношения к себе и проверки на практике.

Успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологичес­кими возможностями его мышления. Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических оши­бок — это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незна­ния и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объ­ективную определенность, отличия и обусловленность явле­ний материального мира.

Основные правила логически стройного врачебного мышле­ния раскрываются в четырех законах логики — законах вывод­ного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления. Последовательность мышления определяется за­коном противоречия и законом исключения третьего. Доказа­тельность мышления характеризуется законом достаточного основания.

Требования логического закона тождества заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.д.) было точно оп­ределено и сохраняло свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса. Закон тождества выражается фор­мулой: «А есть А». При этом под «А» можно подразумевать какой угодно динамичный или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе раз­мышления раз взятое содержание представления об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблю­дение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отража-

ющего обсуждаемое явление в его существенных признаках, служит частой причиной бесплодных дискуссий среди специ­алистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного и вместе с ними дополни­тельные диагностические признаки. Нередко существенно меняется содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий, темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления, уточнения меж­дународной и национальной номенклатур нозологических форм, классификаций болезней и использования их в повсе­дневной диагностической деятельности врачом любой специ­альности.

Закон противоречия требует последовательности в рассужде­ниях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок. Этот закон выражается формулой: «А есть В» и «А не есть В», причем эти суждения не могут быть одно­временно истинными. Нарушение закона противоречия про­является в том, что мысль истинная утверждается одновремен­но и наравне с мыслью противоположной. Чаще всего эта си­туация возникает в том случае, когда заключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических сим­птомов и врач не принял должных мер к выявлению патогно-моничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипо­теза основывается на части клинической симптоматики, а дру­гие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению, не учитываются. Формально-логические противо­речия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.

Закон исключения третьего, вытекающий из закона противо­речия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих одно другому высказы­вания об одном и том же предмете одновременно и относи­тельно друг друга не могут быть параллельно истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно — истинное, так как третьего промежуточного суждения, кото­рое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основ­ным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.

Логический закон достаточного основания выражается фор­мулой: «Если есть В, то есть как его основание А». Закон гла­сит, что всякое суждение, чтобы быть истинным, должно

иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опи­рается на установление специфических для данной нозологи­ческой формы симптомов и синдромов, которые в свою оче­редь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используют проверенные практикой истины совре­менной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно применяет новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нару­шение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных пред­ставлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затрудне­ний, связанных с воспроизводимостью одного и того же кли­нического и патологоанатомического диагноза разными спе­циалистами. Практическая проверка истинности диагноза яв­ляется в настоящее время сложной проблемой. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффектив­ности лечения больных имеет относительное значение, по­скольку лечение может быть и независимым от диагноза в слу­чаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат или со­стояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие меха­низмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положи­тельное значение.

Наиболее часто для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:

• изучение степени совпадения диагнозов одних медицин­ских учреждений (поликлиник) с диагнозом других уч­реждений (стационарных отделений больниц) — опосре­дованная проверка истинности диагноза;

• сличение клинических и патологоанатомических диагно­зов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками, — непосредственная про­верка истинности диагноза. Однако следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопо­ставлений (не только на аутопсиях и последующих клини-ко-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсийных материалах) зависит от целого ряда объек­тивных и субъективных факторов, прежде всего определя­ется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом па­тологоанатома и лечащего врача, их сотрудничеством в сложной работе по выявлению сущности страдания, при­чины и механизма смерти пациента.

2.2. Диагноз в медицине, его виды, функции, принципы формулирования

Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических симптомов, морфологических измене­ний в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе которого лежат законы логики. В связи с этим следует под­черкнуть близость медицинской диагностики к научному по­знанию, однако их нельзя отождествлять. Хотя медицинская диагностика постоянно раскрывает элементы нового, она обычно не нацелена на поиск закономерного. Ее сущность за­ключается в выявлении признаков уже известных нозологиче­ских форм, установлении особенностей их проявления у кон­кретного больного или социальных групп различной степени общности, основанных на сложившемся теоретическом зна­нии, специальных навыках и опыте.

Диагностику в самом общем виде можно понимать как рас­познавание: особый вид познания, в ходе которого врач идет от явного к «неизвестному». Однако это «неизвестное» — по­знанное в человеческом организме, но еще не выявленное именно в данном объекте. Явления богаче и разнообразнее сущности. Сходные проявления могут быть детерминированы различными сущностями подобно тому, как следствия могут быть обусловлены разными причинами. Как указывалось, в клинической медицине в ходе диагностирования необходимо установить нозологическую единицу с учетом ее особенностей у данного больного. Однако известно, что методы диагности­ки широко используются не только в разделах медицины, имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в тех областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреп­лением здоровья человека, — социальной гигиене, организа­ции здравоохранения и др.

Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине: «Диагноз — медицинское за­ключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми клас­сификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диа­гноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заклю­чение об эпидемическом очаге».

Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие "диагноз" может быть определено как краткая формулировка врача о бо­лезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинно-следственных отношений». При­чем подчеркивается, что именно применение этого принципа позволяет «диагнозу» (в идеале) быть нозологическим, этиоло­гическим, патогенетическим и «историческим».

Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический. Вряд ли целесообразно расширять пред­ставления об основных видах диагноза в связи с углубленной разработкой тех или иных разделов медицинской науки. В частности, так называемый иммунологический диагноз (термин, используемый в некоторых руководствах) представ­ляет собой лишь вариант расширенного клинического диагно­за, в котором наряду с общепринятыми разделами предлагает­ся осветить тип, степень функциональных и органических из­менений в иммунной системе, провести интегральную оценку болезни (тенденцию компенсации и декомпенсации).

Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их фор­мулировании учитывается вся многогранность их функцио­нальной нагрузки.

В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать:

• преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике;

• своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

• медицинской реабилитации;

• медицинскому прогнозированию;

• экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте;

• экспертизе годности к военной службе, юридической дее­способности;

• статистическому учету заболеваемости и смертности;

• обучению клиническому мышлению и его совершенство­ванию;

• научному анализу вопросов клиники, диагностики, тера­пии и патоморфоза болезней.

Не менее сложны и многогранны функции патологоанато-мического диагноза, так как полноценное заключение патоло­гоанатома способствует:

а объективному установлению характера, сущности и про­исхождения патологических процессов, состояний и за­болеваний, определению давности и последовательности

их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

▲определению причины и механизма смерти больного;

▲уточнению статистики смертности населения в соответст­вии с Международной классификацией болезней;

▲контролю за качеством клинической диагностики и ле­чебного процесса;

▲своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

▲обучению и совершенствованию врачебного мышления;

▲научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, пато­логической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на различных этапах и с несколько различных позиций. Если клинический (прижиз­ненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то заключительный (посмертный) клиничес­кий и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять, что под­ход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длительно лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагно­зе основным заболеванием будет инфаркт миокарда. Вторым отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональ­ные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах и использует клини­ческие только в случае необходимости (когда морфологичес­кие изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или ликвидированы при лечении). При этом в скобках указы­вается, что эти данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам истории болезни. Например, больному с почечной недостаточностью, с зафиксированными в анали­зах повышенными цифрами остаточного азота мочевины про­водят гемодиализ на аппарате «искусственная почка», вводят гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии морфологи­ческие признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диа­гнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим от­личием является то, что, будучи клинико-морфологическими, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. от­ражать все обнаруженные изменения.

Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клиничес-

кий, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных прин­ципах и схемах.

В отечественной медицине эти принципы сформулированы следующим образом:

• нозологический;

• соответствие Международной классификации болезней;

• интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения;

• патогенетический;

• структурность с унифицированными рубриками;

• фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

• своевременность и динамизм.

При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при со­ставлении диагноза любого из вышеперечисленных принци­пов порождает характерные ошибки и дефекты, не позволяю­щие в функциональном плане медицинскому заключению вы­полнить свои задачи.

В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано на применении первых шести принци­пов. При этом, на наш взгляд, многогранные функции патоло-гоанатомического диагноза, а также содержание приведенных выше определений понятия «диагноз» не позволяют согла­ситься с наметившимися тенденциями выделения в нем тана­тологического аспекта — «танатологический диагноз» или причинно-следственных отношений — патогенетический, «исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тен­денций, ведущих к нарушению важнейшего принципа постро­ения диагноза — нозологического, обусловлены недоучетом значимости социального фактора в диагностике и нозологии, тех огромных изменений, которым подверглись человек и ок­ружающий его мир, медицина, в частности учение о нозологи­ческих единицах.