Последние достижения малотравматичной хирургии стоп

Как я отмечал во введении, за последние 10 лет произошли огромные сдвиги в лечении заболеваний стоп. И главные достижения связаны с диагностическими методами: для анализа походки используются компьютерные технологии, радиоизотопное сканирование помогает выявить заболевания, которые могли бы развиваться незамеченными. Новые методики предполагают применение инфракрасного излучения и других физических явлений. Разработаны медикаменты для лечения зачастую очень болезненных состояний. Наконец, революционные изменения произошли в хирургии, вызвав к жизни такую ее отрасль, как реконструктивная хирургия.

Страшные и ужасные

Не все недавние перемены в уходе за ногами можно назвать позитивными. Прежде всего, я решительно против косметической пластической хирургии стоп, особенно пальцев. По причинам, понять которые я не в состоянии, некоторые мужчины и женщины вдруг приходят к выводу, что их пальцы слишком длинные или уродливые, хотя они нормально функционируют и не отличаются какими-либо деформациями. Процедура заключается в удалении части проксимальной фаланги (самой большой косточки в каждом пальце) для укорачивания пальца. К сожалению, во многих случаях это приводит к потере нормальной подвижности сустава пальца, а иногда и к осевому вращению (перекручиванию пальца) после операции.

Поскольку стопа очень чувствительна к любого рода переменам, укорачивание пальцев может отрицательно сказаться на ее биомеханике. Я никогда не смогу понять, зачем идти на операцию и подвергать риску осложнений такую важную часть стопы, как пальцы.

По-видимому, мне еще только предстоит познакомиться с пациентом, качество жизни которого существенно страдает от излишней длины пальцев ног.

Более того, я видел много пациентов с серьезными деформациями стоп, которым операция не принесла облегчения. Ни одно вмешательство не гарантирует 100 % успеха. Пожалуйста, подумайте о возможном риске, особенно если речь идет о стопах. Вам на всю жизнь отпущена лишь одна пара ног, и в большинстве случаев операция на них имеет необратимые последствия. Если операция окажется неудачной, вас ожидают большие неприятности. Мой любимый вопрос энтузиастам косметической хирургии звучит так: «Будем подгонять туфлю под ногу или ногу под туфлю?» Ответ очевиден.

Что нового с суставами

Поскольку люди теперь живут дольше, их суставы изнашиваются сильнее. Поэтому реконструктивная хирургия (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов) становится все более распространенной. Подозреваю, что, когда поколение рожденных в период «бэби-бума» приблизится к пенсионному возрасту, многие его представители будут кандидатами на этот вид лечения. Дело в том, что они, как правило, ведут активный образ жизни и занимаются спортом, что изнашивает суставы.

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов было предложено для облегчения хронической, а зачастую и острой боли при тяжелых формах остеоартроза. Оно претерпело большие изменения, и последние его достижения связаны с хирургией «через замочную скважину» (микрохирургические методы), с помощью крошечных инструментов и современных материалов. Теперь операции малотравматичны и не требуют больших разрезов. В итоге сокращается время пребывания в больнице, не так сильны болевые ощущения после операции, быстрее проходит выздоровление. Пациент теряет меньше крови и не нуждается в переливании. Это большой плюс, если принять во внимание неприятности, которые случаются при использовании донорской крови, несмотря на все меры предосторожности. О чем действительно стоит подумать, так это об отдаленных последствиях хирургического вмешательства.

Прослужит ли искусственный сустав так же долго, как обычный? Не будет ли каких-то неожиданных осложнений?

Эндохирургия колена достигла больших высот благодаря разработанным хирургами-ортопедами новым методикам. Я знаком с одной 83-летней дамой, которой в позапрошлом году полностью заменили коленный сустав, используя исключительно эпидуральную анестезию. Иными словами, она оставалась в сознании всю операцию, что является большим преимуществом для пациентов, которым опасна сама анестезия. К тому же в таком случае пациент не испытывает послеоперационной дурноты, обычно связанной с применением наркоза.

Реконструктивная хирургия голеностопного сустава появилась по меньшей мере 30 лет назад. К сожалению, использовавшиеся тогда для имплантации материалы не оправдали себя, и большинство операций по полной замене сустава закончились неудачей. Дизайн протеза-имплантанта начал совершенствоваться в конце 1980-х гг. Благодаря этим изменениям в тяжелых случаях артрита голеностопного сустава стала возможной полная его замена. В последнее десятилетие ее широко применяют в реконструктивной ортопедической хирургии. Один из самых известных в мире хирургов-ортопедов д-р Марк Майерсон, специализирующийся на эндохирургии голеностопа, проконсультировал меня для написания этой главы книги. Он является директором Института реконструкции стопы и голеностопного сустава Медицинского центра Балтимора, штат Мэриленд, и президентом Американского ортопедического общества. Д-р Майерсон провел более 200 операций по эндопротезированию данного сустава.

Голеностопный сустав устроен очень сложно, но отличается большой надежностью, так что операции по его эндопротезированию относительно редки. Но чем чаще я сталкиваюсь с людьми, истязающими свои тела для сохранения хорошей формы, тем явственнее вижу в них кандидатов на подобную операцию. Сегодня показаниями для эндопротезирования являются ревматоидный артрит, острая травма сустава или иногда рассекающий остеохондрит, при котором кусочек кости или хряща отламывается, причиняя огромный вред суставу.

Сегодня результаты эндохирургических операций можно назвать достоверно хорошими. С функциональной точки зрения эндохирургия успешнее артродезиса (использование резецируемой кости для пересадки костной ткани). Восстановленный таким образом сустав ограничен в своей вертикальной подвижности. Главное преимущество операций по полной замене голеностопного сустава – это возвращение свободы движений, что важно для ходьбы и выполнения физических упражнений. Хотя пока не удается вернуть суставу полную подвижность, даже в ограниченном виде она предпочтительнее ригидности склеенного сустава. Ортопедические средства улучшат и обеспечат контроль подвижности после подобной операции.

К сожалению, операции по замене голеностопного сустава не всегда проходят гладко. Как показывает практика, они требуют от хирурга специальной подготовки. Так что если вам предстоит подобная процедура, убедитесь, что ваш хирург обладает необходимым опытом.

Процесс выздоровления после операции по замене голеностопного сустава должен находиться под полным контролем врача. Реабилитация и упражнения совершенно необходимы. Разработанная д-ром Майерсоном методика реабилитации включает велотренажер и бассейн, причем занятия надо начинать как можно раньше, как только сняли швы и зажила рана. Эти упражнения увеличивают диапазон подвижности и, безусловно, улучшают окончательный результат операции.

Мне хотелось бы уверить читателя, что операция по замене голеностопного сустава имеет пожизненную гарантию. Но, к сожалению, и сама процедура, и используемые материалы находятся в работе не так долго, чтобы делать далеко идущие выводы. Единственное, что можно утверждать, – это то, что после операции качество жизни пациентов коренным образом улучшается.

Я бы с удовольствием рассказал вам о технике операции, но голеностопный сустав устроен настолько сложно, что неспециалист едва ли сможет что-нибудь понять. Однако если вы посмотрите на рис. 16.1, то получите представление о том, как выглядит протез.

Процесс выздоровления после операции по замене голеностопного сустава должен находиться под полным контролем врача. Реабилитация и упражнения совершенно необходимы. Разработанная д-ром Майерсоном методика реабилитации включает велотренажер и бассейн, причем занятия надо начинать как можно раньше, как только сняли швы и зажила рана. Эти упражнения увеличивают диапазон подвижности и, безусловно, улучшают окончательный результат операции.

Мне хотелось бы уверить читателя, что операция по замене голеностопного сустава имеет пожизненную гарантию. Но, к сожалению, и сама процедура, и используемые материалы находятся в работе не так долго, чтобы делать далеко идущие выводы.

Рис. 16.1. Полная замена лодыжки

Единственное, что можно утверждать, – это то, что после операции качество жизни пациентов коренным образом улучшается.

Я бы с удовольствием рассказал вам о технике операции, но голеностопный сустав устроен настолько сложно, что неспециалист едва ли сможет что-нибудь понять. Однако если вы посмотрите на рис. 16.1, то получите представление о том, как выглядит протез.

Ревматоидный артрит

Одной из основных причин разрушения голеностопного сустава является ревматоидный артрит, который может поразить людей любого возраста. Если речь идет о голеностопе, то идеальным хирургическим методом лечения можно считать полную замену сустава, т. к. он сильно поражен, а «склеивание» обычно не дает хороших результатов. Артродезис не обеспечивает желаемой степени подвижности сустава.

Ревматоидный артрит может также существенно влиять на другие части стопы. Это может быть что угодно – от отека суставов пальцев до их разрушения. Воспалительный процесс прежде всего захватывает оболочку (капсулу) сустава. В результате сустав заполняется жидкостью и становится болезненным. Если хрящевая оболочка сустава изнашивается, кости начинают тереться друг о друга. Деформации появляются и при ослаблении связок и капсулы сустава.

По мере прогрессирования процесса происходят вывихи суставов – особенно в переднем отделе стопы. Помимо прочего, начинает отклоняться большой палец, что приводит к развитию бурсита.

Совершенно очевидно, что ревматоидный артрит виновен во многих серьезных заболеваниях стоп, поэтому идеальным выходом было бы избавление от самого артрита. К сожалению, такое волшебное средств пока не придумано, хотя новые лекарства помогают смягчить его проявления. Правда, как часто бывает при тяжелых заболеваниях, само лечение достаточно неприятное. Хорошие лекарства дорого стоят, оказывают побочное действие, к тому же инъекции в этом случае предпочтительнее таблеток. Один из препаратов надо вводить внутривенно каждые 8 недель после первоначального курса из трех уколов.

Надеюсь, что к моменту следующего издания моей книги лекарство от этой ужасной болезни будет доступно всем больным, а побочный эффект удастся устранить.

Старое и новое

Оставим в покое голеностоп и продвинемся южнее, к пятке. Я хочу поговорить о новом подходе к лечению подошвенного фасцита. Этот метод носит название экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая является производным от литотрипсии. Литотрипсия предполагает использование не входящего в контакт с телом прибора для дробления камней в почках. Прибор посылает через кожу невидимые звуковые волны, «взрывающие» почечные камни, дробящие их на сотни осколков. Эти частички легко выходят вместе с мочой.

При появлении новой технологии специалисты различных отраслей медицины начинают думать о том, можно ли применить ее в их сфере деятельности. Одна из фирм – производителей прибора для литотрипсии пришла к выводу, что если он дробит камни в почках, то может справиться и с пяточной шпорой. Было проведено специальное исследование. Однако рентгеновские снимки пяточных шпор до и после литотрипсии не выявили разницы. Но во многих случаях боль, вызванная подошвенным фасцитом, уменьшалась, а иногда и исчезала полностью.

Тогда производители быстро оформили заявку на изучение этого феномена не только в связи с подошвенным фасцитом, но и по поводу заболеваний локтя («локоть теннисиста» и «локоть гольфиста») и некоторых других форм тендонита.

Создается впечатление, что в результате литотрипсии сухожилие и надкостница вновь присоединяются к находящейся под ними кости. На это счет есть несколько теорий, но ни одна их них не кажется убедительной. Серьезные исследования двойным слепым методом показали, что эффект плацебо зачастую действует лучше, чем само лечение. Исследования проводились с такой тщательностью, что ряд страховых компаний, намеревавшихся включить эту процедуру в список покрываемых страховкой, отказались от своей идеи. Что касается меня, я сталкивался с противоречивыми результатами применения нового метода. В половине случаев они были очень хорошими, и боль полностью проходила; у оставшихся же 40–50 % пациентов не наблюдалось никакого улучшения. Поскольку этот новый способ очень дорогой, я рекомендую вам проверенные временем методы: устранить основную причину подошвенного фасцита – погрешность биомеханики – ортопедическими средствами плюс назначить симптоматическое лечение. Но если уж ничто другое не помогает, то можно попробовать и воздействие ударно-волновой терапии. Это достаточно безопасная процедура, которая в худшем случае ударит по вашему кошельку.

За последние пару лет возник интерес и к лучевой терапии, такой, как «холодный» лазер, инфракрасное излучение и т. п. Звуковые волны и лучевая терапия хорошо зарекомендовали себя в реконструктивной медицине. И если вы послушаете истории о том, как эти методы чудесным образом помогли знаменитостям избавиться от самых разных болезней, то придете к выводу, что нельзя и желать ничего лучшего.

По моему мнению, это очень специфические методы лечения. В медицине обычно важна не ручка, а почерк. Поэтому так важно найти опытного специалиста, который умел бы использовать дорогую аппаратуру во благо пациента.

Это главная составляющая плана вашего лечения. При первой же встрече врач-ортопед должен подробнейшим образом рассказать вам о диагнозе, программе лечения и всех альтернативах. Нужно, чтобы вы и ваш доктор оказались на одной волне – тогда ваше сотрудничество будет успешным.

Вот одна из моих любимых медицинских баек. Мой друг – хирург-ортопед – прооперировал молодую женщину по поводу бурсита больших пальцев стоп. С точки зрения медицины, результат операции оказался великолепным, для пациентки же она закончилась полным провалом. Почему? Потому что, хотя доктор удалил косточки и придал суставу правильное положение, пациентка не смогла поместиться в туфли полноты А, а должна была по-прежнему довольствоваться полнотой Е. Ее желание было нереальным. У врача и пациентки были совершенно разные представления об успехе операции. Поэтому так важно, чтобы вы и ваш врач говорили на одном языке, какой бы метод лечения вы ни выбрали.

Сейчас я хотел бы высказать свое мнение о новых методах лечения в целом. Медицина – это очень древняя профессия, она придерживается способов лечения, проверенных временем. В большинстве случаев эти методы (в том числе и многие «бабушкины») предполагают минимальный риск, иначе от них бы уже давно отказались. И по большому счету они довольно успешны. При появлении на рынке любого нового продукта, например автомобиля, нам всегда рекомендуют не покупать модель немедленно, а подождать, пока производитель соберет информацию о ее капризах. То же самое относится и к медицине. Чем дольше используется процедура, метод, препарат, тем больше накапливается информации об их эффективности и побочном действии.

Хотя какие-то нетравматичные, безопасные методики можно испытать на себе под контролем врача. К примеру, у диабетиков часто болят ноги из-за повреждения нервов или диабетической невропатии. Сейчас ученые пытаются выяснить, не может ли спрей, используемый для облегчения сердечной боли, помочь и при связанной с диабетом боли в стопах. А новые, пропитанные коллагеном бинты из пористого материала хорошо действуют на язвы на диабетических ногах. Такие бинты уже применяются при ожогах. Их накладывают на участки, с которых кожа была взята для пересадки.

И в заключение вы должны отдавать себе отчет в том, что 100 %-ный результат в медицине невозможен. Ничто не гарантирует такого абсолютного показателя – ни хирургия, ни лекарства, ни методики лечения. Имея за плечами больше 30 лет практики, я могу с уверенностью сказать, что наши предшественники добивались в лечении хороших результатов благодаря тому, что врач близко знал пациента, а пациент безоговорочно доверял врачу. Во времена, когда я был ординатором, на ТВ было популярным шоу Маркуса Велби, врача. В течение примерно часа д-р Велби и его ассистент осматривали, ставили диагноз и успешно лечили мириады пациентов, к которым относились, как к лучшим друзьям. Они же, в свою очередь, его боготворили. Это шоу показало мне, какими должны быть отношения между доктором и пациентом.

Сегодня по многим причинам – страховка, законы, средства обучения, суматошный образ жизни – такие доверительные отношения остались в прошлом. Помните, что, если вы доверяете своему врачу и сотрудничаете с ним, ваши шансы на успех лечения увеличиваются. На эту тему написано немало книг. Так что перед тем, как бежать покупать чудо-туфли, которые не дадут вам потерять равновесие и упасть, или популярные вкладки в обувь, обещающие избавить вас от всех проблем с ногами, поговорите с врачом, которому верите. Возможно, для кого-то эта продукция окажется действенной. Но кто-то определенно выбросит на ветер с трудом заработанные деньги.

Особая благодарность

Мне посчастливилось написать уже четыре книги. И те, кто помог мне в этом, поддержали меня и во многих других – профессиональных и личных – ситуациях. Невозможно назвать каждого из них, но я благодарю моих друзей и семью за то, что они есть в моей жизни.

Хочу сказать спасибо Мег Тейлор и Клэр Маккеон из издательства Ker Porter Books. Они оказали этому проекту всестороннюю поддержку, помогли мне и Стэну советами и рекомендациями в период работы над книгой и внесения дополнений. Благодарю Джиллиан Уотс за редактирование, а Сью Сумерай – за корректуру.

Доктора Джефф Бейкер, Джек Баркин, Хэмилтон Холл, Тед Росс, Рон Тейлор и Роберт Вулф – известные специалисты, отличные практики и мои давние друзья, которые были рядом и в лучшие, и в тяжелые моменты моей жизни. Доктора Роберт Андерсон, Ходж Дэвис и Брюс Коэн из Miller Clinic в Шарлотте, Северная Каролина, – это хирурги-ортопеды, разделившие мою точку зрения на комплексный уход за ногами и содействовавшие разработке моей программы. Д-р Джонни Лоу, хирург-ортопед из Торонто, познакомил меня с новейшими хирургическими методиками лечения стопы и лодыжки.

С Эрни Виттом мы познакомились в 1977 г., во времена славы команды Toronto Blue Jays. Эрни взял меня под свою опеку и ввел в мир профессионального бейсбола. Наши семьи сдружились, и за эти годы мы многое пережили вместе. Эрни большой филантроп, сегодня он тратит большую часть своего времени на организацию параолимпийских игр. Я очень дорожу тридцатилетней дружбой с Эрни и его женой Крис.

Шон Грин вошел в мою жизнь весной 1993 г., через месяц после смерти отца. И тогда, и после он относился ко мне с исключительным тактом и выдержкой. Он почти сразу же принял меня как друга и наставника. Шон и его жена Линдси словно стали моими собственными детьми, а его удивительные родители, Айра и Джуди, сделали нас частью своей семьи. Мне очень жаль, что отец, прививший мне любовь к бейсболу, не дожил до моего знакомства с Шоном.

Марк Майерсон – хирург-ортопед, которого считают одним из ведущих специалистов по лечению стопы и лодыжки. Мы провели много часов за обсуждением профессиональных и личных тем. Эта книга никогда бы не вышла в свет без его рекомендаций и советов. Он продолжает обучать меня как в медицине, так и на поле для гольфа. Он из тех медиков, с кем невозможно конкурировать. Я не встречал никого, кто хотя бы приблизился к нему в своих достижениях. Я очень горжусь тем, что могу назвать его своим другом, и благодарен за предисловие, которое он написал к этой книге. Он воплощает собой все то, к чему стремится, но чего почти никогда не достигает каждый молодой врач.

Я не знаю, за какие совершенные в прошлой жизни грехи расплачивается соавторством со мной Стэн Соломон. Должно быть, это было что-то действительно ужасное. Он мой друг, ученик, учитель, наперсник, нянька, советчик, группа поддержки. Он всегда понимает, почему я внезапно отменяю встречу или появляюсь на час позже. Каждому из нас нужен такой Стэнли, вносящий покой и гармонию в ситуацию, которая, кажется, полностью вышла из-под контроля. Ни одна моя книга не была бы возможна без его таланта, терпения, теплоты и понимания.