Как стать здоровым и счастливым: часть ii

Как я уже отмечал в этой главе, лечить ахиллово сухожилие не просто. Прежде всего, это связано с плохим кровоснабжением этой области и недостаточным поступлением сюда питательных веществ, необходимых для заживления. Так как же избавиться от воспаления?

После постановки диагноза и выявления причины заболевания начинается терапия. Популярным в прошлом методом, особенно при хронической форме заболевания, было растирание. Оно действует как некоторые формы массажа, в частности шиацу, и на самом деле приводит к еще большему воспалению. Идея здесь заключается в том, чтобы заставить организм бороться с воспалением с удвоенной энергией. Теоретически, если это произойдет, воспаление быстрее пройдет само, без других форм лечения. Думаю, это хороший пример того, как природа выполняет работу, обычно «поручаемую» медикаментам и прямому вмешательству.

Если проблема установлена, ортопедические средства (при необходимости) подобраны, терапия – в любой форме – успешно справилась с воспалением, можно начинать упражнения на растяжку ахиллова сухожилия и мышц икры.

Однако в этом случае надо предварительно разогреть мышцы и сухожилия по двум причинам. Неразогретые мягкие ткани легко повредить при растяжении, а после разминки их можно растягивать до максимума, добиваясь оптимального результата. Врач покажет вам, как правильно выполнять эти упражнения.

Метод лечения, которого я стараюсь избегать, – это противовоспалительные препараты в виде инъекций кортизона или нестероидных таблеток. Кортизон, введенный в область воспаленного сухожилия, может подавить воспаление, но может и привести к его повреждению, вплоть до разрыва. В связи с плохой циркуляцией крови в этой области противовоспалительные таблетки редко идут на пользу пациенту, т. к. приходится назначать достаточно высокие дозы.

В исключительных случаях – обычно, если спортсмен с воспаленным ахилловом сухожилием не намерен отказываться от тренировок, а обычное консервативное лечение не помогает – приходится полностью иммобилизовать конечность, наложив на голень гипс. Он не дает пациенту возможности причинить себе еще больший вред, а его сухожилие спокойно заживает. Гипс носят от 6 до 12 недель, в зависимости от тяжести повреждения. После снятия гипса следует длительная физиотерапия, направленная на восстановление силы и гибкости сухожилия и окружающих его мышц.

Другой случай, когда поврежденную область заключают в гипс, – разрыв ахиллова сухожилия. Порванное сухожилие сшивают хирургическим путем, т. к. плохая циркуляция крови препятствует его естественному заживлению. После операции на ногу до колена накладывают гипс, чтобы сухожилие оставалось без движения от 6 до 8 недель. Как вы, наверное, догадались, после снятия гипса требуется множество физиотерапевтических процедур.

Предположим, что повреждение не очень серьезно, а воспаление удалось снять терапией и покоем. Что произойдет, если главная причина воспаления – биомеханическая? Тогда понадобятся ортопедические средства. И новую обувь надо будет надеть как можно быстрее, чтобы предотвратить повторное воспаление.

Ортопедия не даст полного выздоровления, т. к. сухожилие нужно растянуть до нормальной длины. Но специальные вкладки обеспечат правильное его вытягивание, под нужным углом относительно пяточной кости и икроножных мышц. Дело в том, что они корректируют нарушения пронации и супинации, которые и вызывает воспаление.

С начала моей практики лечения заболеваний стоп и спортивных травм я справился с сотнями воспалений ахиллова сухожилия с помощью ортопедических вкладок в комбинации с терапией. Во всех этих случаях пациенты испытывали дискомфорт по меньшей мере год, не получая облегчения от другого лечения. Мое лечение успешно в 85 % обращений.

Синдром Золушки

Всем нам знакома история бедной Золушки, чью жизнь коренным образом изменила одна-единственная туфелька. Но сказка умалчивает о том, что в хрустальном башмачке она должна была испытывать ужасные мучения, потому что он сильно натирал заднюю часть ступни. Вероятно, она может считаться первой знаменитостью, страдавшей от деформации Хаглунда. Причиной этого заболевания как раз и является раздражение ахиллова сухожилия в области ступни. Главный подозреваемый здесь – это туфли-лодочки на каблуках в 5 – 10 см. Они всегда в моде и никогда не создают комфорта ноге.

Задник туфли обычно несколько изогнут и «впивается» прямо в заднюю часть пяточной кости, которая и без того испытывает напряжение из-за тянущего ее укороченного сухожилия. При подошвенном фасците на пятке образуется вырост, или шпора, уменьшающая расстояние между пяткой и плюсневыми головками. Подобного рода экзостоз (бугорок из костного или хрящевого материала) может образоваться и на задней поверхности пятки. Этот доброкачественный нарост называется «шишкой» от ношения лодочек, а воспаление возникает из-за постоянного трения области окружающей вырост. Кроме лодочек, вырост может появиться от лыжных ботинок или коньков. Во всяком случае, 95 % таких «шишек» я видел у женщин.

Воспаление от такого рода «косточки» иногда локализуется не только на самой пяточной кости и/или ахилловом сухожилии, но и в околосуставной сумке. Околосуставная сумка – маленький мешочек фиброзной ткани, заполненный жидкостью. Ее функция – защита участков тела, страдающих от трения или анормального внутреннего или внешнего давления. Она локализуется между сухожилием или другими мягкими тканями и костью (например, в суставе). Однако сумка сама может воспалиться, результатом чего станет бурсит, сопровождаемый острой болью и чувствительностью.

В этой области различают два вида бурсита: ахиллобурсит и бурсит подкожной пяточной сумки. Первые из них развивается между сухожилием и костью, второй – между сухожилием и кожей. Эти заболевания нелегко отличить от воспаления ахиллова сухожилия, и для постановки диагноза от врача часто требуются глубокие знания, опыт и чутье. Бурсит в этой части ноги лечат льдом, ультразвуком и ношением «правильной» обуви, т. к. обычная обувь давит на сухожилие и «толкает» его на кость или другие мягкие ткани.

Если проблема в самом костном выросте, а не в образовании сумки, лечение в основном то же самое – лед, ультразвук и удобная обувь. Другой вариант – вкладка в форме пончика. Она уменьшит давление на воспаленную область. Я знаю многих спортсменов, которые носят такую вкладку постоянно. Если же заболевание связано с укорочением ахиллова сухожилия, нарушающим биомеханику голени и стопы, требуются другие ортопедические средства.

В очень редких случаях – не более 2 % – рекомендуется хирургическое вмешательство. Процедура выполняется под местной анестезией в кабинете врача или хирургическом центре открытым или щадящим, малотравматичным методом. Выздоровление обычно наступает быстро и без осложнений.

Еще реже, когда ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточной кости как раз в месте образования косточки, сухожилие хирургически отделяют от кости и прикрепляют назад после удаления нароста. Как вы понимаете, это более сложная операция, после которой нога остается в гипсе на 6 – 12 недель. Но не стоит волноваться понапрасну: такое вмешательство показано менее чем 1 % пациентов, и его вполне можно предотвратить.

Тьма в конце тоннеля

Теперь мы подходим к обсуждению заболевания, известного как синдром предплюсневого канала, двоюродного брата популярного кистевого туннельного синдрома, проклятья тех, кто проводит слишком много времени за клавиатурой компьютера. Предплюсневый канал проходит по задней части голени в стопу. Это узкая костная оболочка для заднего большеберцового нерва и бокового подошвенного нерва.

Предплюсневый канал пролегает под дельтовидной связкой. Если связка не в порядке и «вторгается» на территорию канала или если канал сужен, задний большеберцовый нерв испытывает сжатие. Потревоженный нерв начинает посылать мозгу противоречивые сигналы – онемение, ощущение покалывания, жжения в нижней части ступни и/или острой боли в щиколотке. Из-за неясных, неоднозначных симптомов синдром предплюсневого канала трудно диагностировать. В частности, когда дельтовидная связка находится в покое, они вообще никак не проявляются, т. к. расслабленная связка не давит на нерв при его прохождении по предплюсневому каналу.

Главная причина синдрома предплюсневого канала – наш старый враг, несовершенная биомеханика. При чрезмерной пронации стопы дельтовидная связка вынуждена занимать ненормальное положение, чтобы компенсировать имеющийся недостаток. В этом случае она давит на предплюсневый канал, косвенно раздражая задний большеберцовый нерв и провоцируя синдром предплюсневого канала.

Другая распространенная причина данного состояния – различные заболевания внутренних органов. При этом данные заболевания могут быть серьезными и не очень, временными или постоянными.

Когда область голеностопного сустава распухает из-за отека, вызванного плохой циркуляцией крови или беременностью (нарушения кровообращения в области таза вызывает сходные проблемы в нижних конечностях), нерв испытывает сдавливание, поскольку предплюсневый канал оказывается сжат со всех сторон. Только 25 % случаев, встречающихся в моей практике, объясняется заболеваниями внутренних органов. (Правда, я подозреваю, что специалисты в других областях медицины видят подобное состояние гораздо чаще.)

Как я уже отмечал, диагностика синдрома – настоящая головная боль для врача. В состоянии покоя проблема никак о себе не заявляет, т. к. дельтовидная связка расслаблена и не оказывает воздействия на предплюсневый канал. Я часто прошу активных пациентов, испытывающих дискомфорт только при беге или других физических нагрузках, выйти на улицу, пробежаться и вернуться в кабинет, когда начнется боль. Если, конечно, они будут в состоянии это сделать. Я советую им иметь при себе деньги на такси, если приступ спровоцированной боли окажется невыносимым. Когда пациент возвращается с сильной болью, я могу выявить источник проблемы с помощью специальных тестов, которые относительно безболезненны сами по себе.

Если я обнаруживаю синдром предплюсневого канала и вижу, что проблема системная, сопровождаемая отеком области голеностопных суставов, то направляю пациента к другим специалистам для дальнейшей диагностики и лечения. Если же выясняется, что причина биомеханическая, я начинаю лечение.

Как нетрудно предположить, правильное лечение вызванного нарушением биомеханики синдрома предплюсневого канала заключается в коррекции биомеханического несовершенства. Если заболевание не запущено, простой супинатор для поддержки свода стопы и/или выбор хороших кроссовок (для пациента, которому не нужно носить форменную обувь) решат проблему. При тяжелой форме заболевания больному потребуются ортопедические элементы. Из-за плохой циркуляции крови в этой области противовоспалительные таблетки малоэффективны. Если же у пациента отек области голеностопного сустава, появившийся после травмы, поможет физиотерапия – лед или ультразвук.

Глава 8

Детские ножки

Дети – самые интересные пациенты, и не только потому, что, находясь в моем кабинете, они говорят и делают самые неожиданные вещи. Дело еще и в том, что уход за детскими ногами требует от врача высокой квалификации, но дает прекрасные результаты.

И первая трудность, с которой сталкивается врач, – заблуждения родителей относительно детской обуви и развития нижних конечностей. Вторая трудность связана с тем, что у многих врачей нет опыта работы с детскими ножками, и они иногда не могут определить проблему, пока та не станет слишком очевидной.

Перед тем как начать обсуждение конкретных проблем детской стопы, было бы нелишним провести границу между нормальным и ненормальным развитием стопы в утробе матери и после рождения малыша. Благодаря чудесам современных компьютерных технологий мы узнали, что зачатки ручек и ножек начинают формироваться на 5-й неделе развития эмбриона. Через неделю уже можно рассмотреть форму ступни. К 26-й неделе ступня плода полностью сформирована. При рождении ступни нормального младенца полностью развиты. Все – и мягкие ткани, и нервы, и кровеносные сосуды – находится на своем месте. Уже есть все косточки, кроме двух – дистальных фаланг мизинцев. Естественно, на каждой ступне по 5 пальчиков с крохотными ноготками. Всем косточкам стопы предстоит изменить размер, форму и положение, чтобы суметь выдержать вес малыша, когда он научится ходить.

Когда врач осматривает ножки новорожденного, он должен воспринимать нижнюю конечность как единое целое. Надо проверить положение ступни относительно ноги и позицию бедер и коленей.

Потенциально проблемы уже существуют, если у малыша явно искривленные или Х-образные ножки. Это отрицательно скажется на ступнях, особенно когда кроха начнет ходить, а его ножки вывернуты наружу или повернуты внутрь.

Осмотрев ножки в целом, я сосредотачиваюсь на ступнях. Движения ступни и щиколотки настолько замысловаты, что специалисту непросто отличить нормальное от ненормального. Поэтому я стараюсь быть максимально точным в своих манипуляциях. Однако, согласно последним статистическим данным, только 1 из 100 доношенных и нормально родившихся малышей имеет проблемы со ступнями, которые требуют немедленного вмешательства.

Я всегда повторяю родителям деток с нормальными ступнями, что они не должны вмешиваться в процесс развития. И привожу слова моего старого профессора, сказанные им много лет назад: «Если бы Бог в его безграничной мудрости хотел, чтобы младенцы носили обувь, они бы рождались обутыми». Пока малыш не начнет учиться ходить, единственная функция обуви – согревать ножки. Да и то, если это нужно. Ведь есть и более дешевые способы их согреть. Правда, есть еще одна вещь, которую могут сделать неподходящие туфельки – причинить ребенку вред. Так что если вы не собираетесь отлить первую пару обуви в бронзе, не тратьте деньги, пока малышу действительно не понадобится обувка. Вы же не надеваете ребенку очки, чтобы убедиться, что его зрение развивается нормально, так зачем же ему туфельки?

Я также советую родителям не шутить с детскими ступнями. Если им кажется, что у малыша деформация, надо обратиться к детскому ортопеду или хирургу-ортопеду. Консервативное лечение обычных заболеваний детской стопы приносит отличные результаты, если, конечно, не упущено время и правильно поставлен диагноз.

Врожденная косолапость

Чаще всего родители опасаются, что их малыш родится с косолапостью. Под косолапостью обычно понимают деформацию, при которой стопа смотрит внутрь, она повернута внутренним краем вверх и как бы вытянута вперед. При многоплоскостной деформации стопы пятка подтянута вверх, стопа дугообразно изогнута и развернута к внутреннему краю вверх. Есть разновидности косолапости, при которых перекручивание направлено наружу (вальгусная стопа) или внутрь повернута только подошва ступни (варусная стопа). Если сразу же не заняться исправлением этого врожденного дефекта, малышу будет трудно встать на ноги.

Косолапость – это врожденный дефект, который раньше объясняли ненормальным положением плода в матке в период беременности. Согласно этой теории, никакой конкретной причины не было; еще не родившийся малыш просто слишком долго находился в «неправильном» месте, и ступням не хватало пространства, чтобы расти в нужном направлении. Однако если верить современной медицинской литературе, положение плода в матке мало связано с косолапостью. Она вызвана аномальным развитием кости голени, при котором возникает вывих между нею и ладьевидной костью. А это, в свою очередь, создает дальнейшие проблемы с костями и мягкими тканями ступней формирующегося плода.

Косолапость легко определяется сразу при рождении, так что нет необходимости откладывать лечение. В нетяжелых случаях стопу и голень помещают в гипс, заставляя стопу принять нормальное положение. Чтобы не препятствовать росту ножки, гипс меняют каждые две недели. Если лечение начато немедленно, то в дальнейшем не приходится прибегать к более радикальным мерам, а ножка развивается в границах нормы. По мнению многих ортопедов, при умеренной или тяжелой косолапости необходима коррекционная хирургия. Операцию проводят в раннем возрасте, чтобы избежать дальнейшего развития заболевания. Результат, как правило, бывает отличным.

В более легких случаях конечность помещается в гипс на 10–26 недель, в зависимости от степени косолапости. Таким образом, форма стопы приблизится к норме еще до того, как малыш будет готов сделать первые шаги.

После снятия гипса надо регулярно делать рентгеновские снимки и показываться специалисту, чтобы удостовериться, что все косточки стопы и голени расположены правильно и растут в нужном направлении. Такие осмотры проводят первые 2 года жизни малыша во избежание рецидива. В течение этого отрезка времени иногда приходится надевать ребенку специальную «выпрямляющую» обувь, обеспечивающую нормальное развитие стопы.

Другие врожденные проблемы

Неправильное положение плода в матке вызывает определенную озабоченность. Одна из возможных проблем – так называемое приведение плюсны (врожденная приведенная стопа), т. е. врожденный поворот переднего отдела стопы внутрь. Противоположный вариант – поворот наружу – тоже возможен, но распространен гораздо меньше. Это заболевание касается только костей плюсны. Если затронута только I плюсневая кость, это называют приведением I плюсневой кости. Как и косолапость, приведение плюсны встречается у новорожденных нечасто и поддается лечению, особенно если начать его безотлагательно. И приведение плюсны, и приведение первой плюсневой кости легко заметны тренированному глазу, хотя если отклонение проявляется в легкой форме, его можно не увидеть, пока малыш не начнет ходить. Несложные случаи хорошо поддаются лечению, даже если их не «захватили» сразу после рождения.

Если же отклонение сильное, на ножку накладывают гипс, который приходится носить несколько недель. Затем – как и в большинстве несложных случаев – малышу надевают «выпрямляющую» обувь. Ее не снимают и когда ребенок спит, чтобы ножки все время оставались в правильном положении. Важно также помнить, что для поддержания результатов коррекции может потребоваться специальная ортопедическая обувь. В раннем возрасте приведение плюсны и приведение I плюсневой кости лечатся очень хорошо. Поэтому малыш вовремя учится стоять, а затем и ходить.

Другое отклонение от нормы, очень пугающее родителей, а в особенности дедушек и бабушек, – это искривленные пальцы. По иронии судьбы, моя средняя дочь родилась с таким пальчиком. Педиатр, впервые ее осматривавший, был поражен, что я умудрился родить ребенка с таким отклонением.

Искривленный палец – не серьезная деформация. Часто такие пальчики выпрямляются сами, но иногда их приходится месяцами прибинтовывать к соседним, чтобы держать в выпрямленном положении. При этом дискомфорт испытывает не ребенок, а те, кто за ним ухаживает. К моменту, когда малыш будет готов подняться на ноги, «больной» палец или пальцы уже распрямятся, и первые шаги окажутся «нормально неуклюжими».

Еще одна деформация, не связанная с неправильным положением плода в матке, – добавочные пальцы. Это врожденная аномалия: по какой-то причине развивающемуся эмбриону достается больше пяти пальцев на каждую ножку. В редких случаях их бывает и больше шести, но сам я такого никогда не видел.

Добавочные пальцы могут появиться на одной или обеих ступнях. Дополнительный палец, как правило, расположен рядом с большим пальцем или мизинцем. Поставить диагноз в этом случае предельно просто, да и лечение сравнительно несложное. «Лишний» палец (пальцы) удаляют хирургическим путем сразу после рождения или когда малыш достаточно окрепнет для операции. С операцией можно особенно не спешить, но к попыткам первых шагов она уже должна остаться в прошлом. Если родители и дедушки с бабушками сходят с ума от переживаний, операцию надо делать как можно скорее. В любом случае она не сложна и, как правило, успешна. А родителям таких деток я посоветовал бы воспринимать дополнительный пальчик как знак счастливой судьбы, а не проклятие.

И наконец, менее 1 % младенцев рождается со сросшимися пальцами. Это не значит, что им предстоит расти гадкими утятами и что они обречены на тяжелое детство. В период созревания плода в матке пальчики зародыша соединяются кожными перепонками. Почти всегда при небольших проблемах с ножками родители и родственники настаивают на немедленной операции. На самом деле, если рентген не показывает деформации костей, нет никакой необходимости разделять пальчики. Малыш может вырасти с ними, научиться нормально ходить и бегать, за исключением тех случаев, когда пальцы срослись до самых ноготков. Я видел взрослых со сросшимися пальцами, никогда не испытывавших дисфункции или дискомфорта.

Однако родители хотят сразу же избавиться от недостатка. К счастью, процедура эта вполне простая: небольшая пластическая операция по разрезанию кожи между пальцами и сшиванию лоскутов. Малыш почти не испытает неприятных ощущений, а разрезы быстро заживают.

Теперь, когда мы рассмотрели, с какими врожденными проблемами могут родиться младенцы, переключим внимание на тех, кто начинает ходить.

Поколение в кроссовках

Может быть, отлить в бронзе первые кроссовки вашего малыша и не лучшая идея, но они того заслуживают. Именно их нужно надевать на растущие ножки, т. к. кроссовки обеспечивают наилучшую поддержку развивающейся ступне за вполне умеренную плату. Прежде чем объяснить, что мне в них так нравится, я хотел бы проследить развитие стопы от первых самостоятельных шагов до взрослого состояния.

Первое, что нужно понять, – это то, что конечности «не обязаны» расти равномерно. Однако к концу физического развития обе ноги должны быть одной длины, плюс-минус пара миллиметров. Так что не впадайте в панику, заметив, что у ребенка одна ножка немного короче другой.

Мне встречались случаи, когда детям прописывали ортопедическую обувь, потому что в определенный момент одна нога у них была длиннее другой. Когда обе конечности полностью вырастали, результатом становилась биомеханическая проблема, которая не возникла бы сама по себе. Мораль истории в том, что не надо пытаться перехитрить природу. Если уж она приспособится к искусственно созданной аномалии, то это ее «приспособление» можно будет преодолеть только путем длительного и дорогостоящего лечения. Только в очень редких случаях, когда различие в длине ножек ребенка превышает 1–2 см, нужно задумываться о специальных мерах, таких как ортопедическая обувь. Да и в этом случае надо внимательно следить за темпом роста и менять или полностью убирать ортопедические вкладки, когда длина ног выравнивается.

Родители часто впадают в панику, если малыш долго не начинает ходить. (Когда они поймут, сколько хлопот доставляет новоявленный «ходок» по сравнению с крохой, передвигающейся на четвереньках, то, может быть, пожалеют о его первом самостоятельном шаге.) Малыши обычно начинают ходить в промежутке от 10 до 18 месяцев. С одними, отличающимися хорошим физическим развитием, это происходит раньше. С другими – позже, возможно, после 2-х лет. Часто «запоздавшие» еще физически не готовы к ходьбе, но иногда они просто не испытывают такой необходимости.