Расстройства сексуального предпочтения

Общая характеристика. Критериями сексуальной нормы в целом являются следующие признаки:

парность;

гетеросексуальность (имеет относительный характер);

половозрелость партнеров;

добровольность связи;

стремление к обоюдному наслаждению;

отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнера и другим лицам.

Включаются: сексуальная девиация; парафилии.

Исключаются проблемы, связанные с ориентацией по полу (F66).

Общие критерии расстройства полового предпочтения:

индивидууму свойственны периодически возникающие сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы и поступки;

индивидуум поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них;

это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

Тяжесть расстройств сексуального предпочтения определяется в первую очередь степенью дезадаптирующего влияния девиантной сексуальности на жизнь пациента.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий смотри F64.0.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обязательное обследование:диагностика расстройства полового предпочтения включает обнаружение патогномоничной сексуальной фантазии и ее поведенческой разработки.

Перечень необходимых обследований:

подробное анамнестическое обследование, по возможности с получением данных объективного анамнеза, что позволяет проследить динамику психосексуального развития;

клинико-психопатологическое обследование для выявления либо исключения иной психической патологии у пациента;

сексологическое обследование: смотри F52.0;

экспериментально-психологическое исследование с применением традиционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик.

Дополнительное обследование: при необходимости дифференциальной диагностики с органической патологией головного мозга – нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ).

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов. Диагностика проводится в первую очередь с шизофренией, эпилепсией, аффективными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Корригирующее лечение. Цели и ожидаемый результат: ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации.

Условия лечения: наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных. При выраженной тяжести состояния, грубой социальной дезадаптации – недобровольная госпитализация в психиатрический стационар.

Продолжительностьварьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента – от 2 и более лет.

Характер и алгоритм лечения. Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению:

психические заболевания;

зависимости от психоактивных веществ;

расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей;

интеллектуальная недостаточность;

безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной. Комплексное корригирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.

I этап – коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так, для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам. По показаниям применяют анксиолитические средства – клоназепам, алпразолам, или антипсихотики – перициазин, сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол, флупентиксол (смотри таблицу 14).

Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения.

II этап – ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. При лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин, кломипрамин (смотри таблицу 14). Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению противоэпилептических средств, в частности, карбамазепина. Медикаментозная терапия – по степени выраженности симптоматики (дозировки лекарственных средств: смотри таблицу 14).

Психотерапия направлена на последовательное разрушение паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов – мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного. На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентированных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведенческого паттерна). Приемы гештальттерапии направлены, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов.

III этап – создание своеобразного «социально-психологический вакуум», при котором происходит регресс психического «Я», выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап – формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггестия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У пациентов, не имеющих установки на сексологическое лечение и представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются антипсихотики пролонгированного действия – галоперидола деканоат и антиандрогены (смотри таблицу 14).

Проведение повторных курсов терапии. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой-либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.

Дополнительные трудности в лечении:неискренность пациентов, их нежелание раскрывать все детали своих сексуальных предпочтений, особенно представляющие социальную опасность, отсутствие установки на лечение.

Психосоциальная адаптация. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Психокоррекция расстройств сексуального предпочтения. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Адаптация в микро-, макросоциуме. Обучение навыкам нормативного поведения. Семейная психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F65.0

Фетишизм

Общая характеристика. Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве важного источника сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследованиестандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.1

Фетишистский трансвестизм

Общая характеристика. Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду и предметы туалета, свойственные противоположному полу.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:– смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.2

Эксгибиционизм

Общая характеристика. Периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) без намерений вступить с ними в сексуальную близость. Обычно демонстрация гениталий сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.3

Вуайеризм

Общая характеристика. Периодически возникающее или постоянное стремление тайно подглядывать за людьми во время половой близости или других интимных действий (во время переодевания), что обычно сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.4

Педофилия

Общая характеристика. Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с детьми препубертатного или раннего пубертатного возраста. При этом субъекту не менее 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое. Проводится по специально адаптированной карте (смотри F52).

F65.5

Садомазохизм

Общая характеристика.Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для полового удовлетворения.