Ужасы во время сна (ночные ужасы)
Общая характеристика. Снохождение (сомнамбулизм) – состояние измененного сознания, при котором сочетаются эпизоды сна и бодрствования.
Ночные ужасы – ночные эпизоды крайне выраженного страха, паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной гиперактивностью.
Оба расстройства представляют собой один нозологический континуум и относятся к расстройствам пробуждения. Клинически характеризуются как парасомнии с последовательностью сложных видов поведения, которые проявляются в первую треть ночи во время фазы медленного сна (D-E стадии).
Длительность эпизода колеблется от 2 до 20 минут. При этом пациент недоступен контакту, а при попытке его разбудить может отмечаться спутанность сознания и неупорядоченное поведение.
На ЭЭГ, зарегистрированной во время приступа, картина глубокого медленноволнового сна («дельта-сон») – медленные высокоамплитудные дельта-волны. Как правило, ночной эпизод пациентом амнезируется.
Ночные ужасы отличаются от сомнамбулизма большей выраженностью аффективной симптоматики (страх), вегетативной и двигательной гиперактивностью.
Оба состояния связаны с повышенным риском ненамеренного самоповреждения или насильственных действий (ночные ужасы). Большая часть случаев сомнамбулизма регистрируется в детском возрасте, вплоть до 18 лет.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность:смотри F51.
Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.
Условия лечения:как правило, амбулаторные. При неэффективности амбулаторной терапии, а также для решения экспертных вопросов показано стационарное лечение.
Продолжительность: от 3 до 6 недель.
Характер и алгоритм лечения. Необходимо придерживаться следующих принципов лечения:
исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы расстройства;
исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических и неврологических расстройств; особую проблему представляет собой дифференциальная диагностика с эпилепсией;
обязательное соблюдение правил гигиены сна;
проведение организационных мероприятий по снижению риска аутотравматизации во время ночных эпизодов: устранение потенциально опасных предметов, возможности открыть или разбить окна и другое.
Психотерапия: релаксационные методы. Во многих случаях специального лечения не требуется, так как снохождения самопроизвольно прекращаются. Фармакотерапия может включать последовательное применение лекарственных средств разных групп:
снотворные средства на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, залеплон, триазолам;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, клоназепам и другие, дозы: смотри F51.0;
антидепрессанты с седативным действием;
карбамазепин.
Психообразование. Психосоциальная реабилитация – по показаниям.
Действия при отсутствии результата: последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение антипсихотических средств с седативным эффектом (хлорпротиксен – 25–50 мг/ночь, зуклопентиксол – 2–10 мг на ночь и других).
Профилактическая (противорецидивная терапия). Цели, ожидаемый результат, условия и продолжительность лечения: смотри общий раздел F51.
Общие принципы лечения. Применение лекарственных средств должно быть ограниченным. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.
Лечение выявленных коморбидных расстройств проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данных расстройств.
F51.5
Кошмары
Общая характеристика. Данные расстройства представляют собой насыщенные тревогой сны, которые пациент детально помнит. Тематика сновидений, как правило, связана с угрозой жизни, личной безопасности и самоуважения. Страх приводит к ночным пробуждениям, после которых пациент может детализировано описать сновидение. При этом отсутствует нарушение ориентировки и сохраняется нормальный уровень бодрствования. Эпизоды чаще регистрируются во второй половине ночи, что связано с удлинением фазы быстрого сна к последней трети ночи.
Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.
Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается до редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.
Условия лечения: как правило, амбулаторные. При неэффективности амбулаторной терапии и для решения экспертных вопросов показаны госпитализация и стационарное лечение.
Продолжительность: от 2 до 6 недель.
Характер и алгоритм лечения. Следует придерживаться следующих принципов лечения:
исключение лекарственной или связанной с приемом ПАВ природы расстройства;
ночные кошмары могут провоцироваться приемом и отменой многих лекарственных средств (бензодиазепиновые анксиолитические средства, барбитураты, антидепрессанты и другие) и ПАВ (алкоголь, опиаты и другие);
исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);
исключение психических, соматических и неврологических расстройств;
ночные кошмары могут появляться в дебюте психотических расстройств, часто являются симптомом посттравматического стрессового расстройства;
обязательное соблюдение правил гигиены сна.
Психотерапия: релаксационные методы, поведенческие и когнитивные методы, личностно-ориентированные методы (гештальт-терапия).
Фармакотерапия может включать последовательное применение средств разных групп:
снотворные средства на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, залеплон, триазолам;
бензодиазепиновые анксиолитические средства с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, клоназепам и другие; дозы: смотри F51.0
антидепрессанты с седативным действием;
карбамазепин.
Психообразование. Психосоциальная реабилитация.
Действия при отсутствии результата:последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение антипсихотиков с выраженным седативным эффектом (хлорпротиксен – 25–50 мг на ночь, зуклопентиксол – 2–10 мг на ночь и других).
Особенности расстройств сна в детском возрасте. Нарушения засыпания чаще появляются у детей младшего возраста и связаны с состояниями страха, возможно нарушением ритуала засыпания.
Дети привыкают засыпать в определенных условиях (укачивание, кормление, сосание соски, засыпание в кровати родителей) и в дальнейшем не могут без них обойтись. Реже встречаются длительные ночные пробуждения, когда ребенок после пробуждения остается спокойным, играет со своими пальцами, одеялом.
Наиболее часто у детей наблюдаются парасомнии, к которым относятся спутанность при пробуждении, снохождение, ночные страхи, ночные кошмары.
Спутанность при пробуждении обычно встречается у детей до 3 лет, проявляется беспричинным плачем или метанием в кроватке. Снохождение наиболее часто наблюдается в возрасте 6–12 лет и однократно в течение жизни встречается у 15–30 % детей, у 2–3 % – повторяется. В большинстве случаев самопроизвольно прекращается к 15 годам.
Распространенность ночных страхов среди детей 1–14 лет составляет 1–4 %, в два раза чаще они встречаются у мальчиков.
Распространенность ночных кошмаров у детей – 5–30 %.
Обследование:необходимы консультации педиатра, невролога.
Дополнительные обследования:
ЭЭГ (при наличии возможности – суточный мониторинг ЭЭГ);
консультация оториноларинголога;
консультация гастроэнтеролога.
Не требуют лечения такие расстройства сна у детей, как нарушения пробуждения, единичные и редкие снохождения, редкие ночные страхи и кошмары. Лечение требуется лишь в тех случаях, когда эти расстройства частые и стойкие.
Принципы терапии:
устранение факторов, вызывающих расстройства сна: изменение условий засыпания;
сокращение количества принимаемой пищи или уменьшение продолжительности ночного кормления;
ограничение активности ребенка при отходе ко сну.
Психотерапия: поведенческая, игровая, семейная психотерапия.
Фармакотерапию начинают с назначения седативных средств растительного происхождения (настойка валерианы, настойка пустырника, настойка боярышника и другие).
Если ожидаемый результат лечения не достигнут, возможно назначение следующих лекарственных средств:
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов показаны в случаях повышенной возбудимости ребенка при бессоннице, тревоге, страхе, психомоторном возбуждении (диазепам, нитразепам, триазолам); максимальная продолжительность курса лечения – 6 недель;
ноотропные лекарственные средства с седативным эффектом (фенибут);
антипсихотики (хлорпротиксен, флупентиксол) в малых дозах;
небензодиазепиновые анксиолитические средства (золпидем, зопиклон, залеплон) имеют ограниченное применение, так как противопоказаны до 15-летнего возраста.
Профилактическая (противорецидивная терапия). Цели, ожидаемый результат, условия и продолжительность лечения: смотри общий раздел F51.
Общие принципы и правила лечения. Применение лекарственных средств должно быть ограниченным. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.
Лечение выявленных коморбидных расстройств проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данных расстройств.
F52