Особенности лечения в детском возрасте.
Условия лечения: при амбулаторном – освобождение или резкое ограничение учебной и других видов интеллектуальных нагрузок, особое внимание должно быть уделено правильному режиму отдыха, сна, питания, пребывания на свежем воздухе (так называемый «санаторный режим»).
Принципы терапии.Фармакотерапия:
анксиолитические средства короткими курсами;
при умеренно выраженной симптоматике: валериана, пустырник и другие;
антидепрессанты с седативным или стимулирующим действием в зависимости от клинической картины в возрастных дозировках.
Психотерапия: на первых этапах – аутогенная тренировка, гипнотерапия с использованием недирективных («ресурсные» трансы) и директивных методов, «гипноз-отдых», телесно-ориентированная психотерапия и тому подобное. В дальнейшем – краткосрочная психодинамическая психотерапия, символдрама; методы, повышающие стрессоустойчивость пациента: арт-терапия и другие.
Ожидаемые результаты: особое внимание надо уделить восстановлению физиологических параметров (сон, аппетит) и работоспособности.
F48.1
Синдром деперсонализации – дереализации
В качестве изолированного синдрома встречается крайне редко. Как правило, встречается в структуре других психических расстройств (депрессии, шизофрении и шизоаффективных расстройств и других).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, ожидаемые результаты: смотри F44.
F48.8
Другие уточненные невротические расстройства:
смотри F40 – F48.
Таблица 10
Фармакотерапия панического расстройства – лекарственные средства и рекомендуемые дозы (для взрослых, мг/сутки внутрь)
| Наименования лекарственных средств | Дозы, мг в сутки |
| Антидепрессанты группы СИОЗС: | |
| флуоксетин флувоксамин сертралин пароксетин циталопрам эсциталопрам | 20–60 50–300 50–200 20–60 10–60 10–30 |
| Трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: | |
| кломипрамин имипрамин мапротилин амитриптилин | 75–250 100–200 100–250 50–250 |
| Анксиолитические средства производные бензодиазепина: | |
| алпразолам клоназепам | 1–4 0,5–4 (до 6) |
| Лекарственные средства резерва: | |
| препараты вальпроевой кислоты карбамазепин габапентин | 500–2000 400–1000 900–3600 |
Таблица 11
Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства – лекарственные средства и рекомендуемые дозы (для взрослых, мг/сутки внутрь)
| Наименования лекарственных средств | Дозы, мг/сутки |
| Трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: | |
| кломипрамин имипрамин амитриптилин амитриптилин-ретард миансерин тианептин | 100–250 50–150 75–200 50–100 30–90 37,5 |
| Антидепрессанты группы СИОЗС: | |
| флувоксамин сертралин пароксетин эсциталопрам флуоксетин циталопрам | 50–300 50–200 10–60 10–20 20–40 10–60 |
| Антидепрессанты группы СИОЗСН: | |
| венлафаксин | 75–225 |
| Анксиолитические средства, производные бензодиазепина: | |
| алпразолам клоназепам лоразепам диазепам тофизопам | 0,5–3 0,5–2 1–4 5–20 100–250 |
| Противоэпилептические средства с нормотимическим действием: | |
| карбамазепин прегабалин | 400–600 150–600 |
| Небензодиазепиновые снотворные: | |
| зопиклон золпидем залеплон | 7,5–15 5–20 10 |
| Бета-адреноблокаторы: | |
| пропранолол атенолол | 40–100 50–100 |
Таблица 12
Фармакотерапия обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг в сутки внутрь)
| Наименования лекарственных средств | Дозы, мг в сутки |
| Антидепрессанты: | |
| кломипрамин флувоксамин флуоксетин сертралин пароксетин эсциталопрам циталопрам | 150–300 150–300 40–80 50–225 40–60 10–20 40–60 |
| Анскиолитическое средство производное бензодиазепинов (для усиления действия антидепрессантов) клоназепам | 0,5–5 |
| Агонисты ГАМК: | |
| прегабалин габапентин | 150–600 900–3600 |
| Антипсихотики: | |
| рисперидон галоперидол | 0,5–2 5–15 |
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F50 – F59
F50
Расстройства приема пищи
Общая характеристика. Расстройства приема пищи представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества и качества потребляемой пищи (нервная булимия; переедание, сочетающееся с другими психологическими причинами). Расстройства приема пищи приводят к выраженным соматическим осложнениям, связаны с высоким суицидальным риском. Симптоматика расстройств приема пищи зачастую ассоциирована с аффективной, тревожной симптоматикой, обсессивно-компульсивными проявлениями, а также различными формами зависимого поведения (в том числе зависимостью от ПАВ).
Этапы лечебно-диагностических мероприятий:
1-й – диагностический этап (обследование и постановка диагноза);
2-й – этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания;
3-й – этап терапии нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем: коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела; терапия сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и прочее), а также поведенческих нарушений;
4-й этап – профилактическая (поддерживающая) терапия.
Уровни оказания медицинской помощи:
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
Диагностический этап. Обследование и его кратность.Проводится, как правило, в стационаре, реже – в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.
Перечень обязательных обследований включает:
клиническое интервью, в том числе с использованием структурированных оценочных психометрических инструментов – при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии (целесообразно проводить по окончании очередного этапа лечения);
соматическое обследование (выраженность кахексии, ортостатические реакции, лануго, акроцианоз, длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее – ИМТ), отеки, увеличение и болезненность слюнных желез, выпадение волос, ломкость ногтей, желтушность, царапины на тыльной стороне кистей, болезненность живота и прочее) – при первичном осмотре и регулярно в процессе терапии (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений); массу тела пациентов следует измерять на 2 этапе лечения не реже чем 1 раз в неделю;
лабораторное исследование:
общий анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией осадка – 1 раз в месяц и чаще при выраженных соматических осложнениях;
биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, билирубина, мочевины, креатинина; определение активности АсАТ, АлАТ – 1 раз в месяц и чаще при выраженных соматических осложнениях;
оценка функции щитовидной железы: определение концентрации тиреотропного гормона (далее – ТТГ), свободного тироксина (далее – своб. Т4), свободного трийодтиронина (далее – своб. Т3) – при первичной оценке состояния;
оценка характера семейного функционирования (полуструктурированное интервью) – при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии.
Дополнительные исследования при наличии показаний:
экспериментально-психологическое исследование, в том числе в динамике (смотри приложение);
консультация терапевта;
консультация диетолога;
консультация эндокринолога;
консультация акушера-гинеколога;
консультация невролога;
рентгенография органов грудной полости;
уровень амилазы сыворотки крови (возможный индикатор персистирующей или повторяющейся рвоты, при возможном панкреатите);
уровень лютеинизирующего (далее – ЛГ) и фолликулостимулирующего (далее – ФСГ) гормонов и пролактина в сыворотке крови (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы тела);
методы нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга) для оценки степени увеличения желудочков мозга, коррелирующей со степенью кахексии;
исследование кала на наличие крови;
другие лабораторные и инструментальные методы исследований, консультации других смежных специалистов.
Для пациентов с тяжелой белково-энергетической недостаточностью (смотри МКБ 10 Е43):
биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, магния, фосфора, миоглобина; определение активности креатининфосфокиназы (далее – КФК); определение концентрации триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее – ЛПВП), холестериновый коэффициент атерогенности, апо-белки липопротеинов;
кислотно-основное состояние (далее – КОС);
ЭКГ.
Для пациентов с недостаточной массой тела на протяжении более 6 месяцев:
исследование выраженности остеопении и остеопороза;
сывороточные уровни эстрадиола (у женщин), тестостерона (у мужчин).
При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, уровень электролитов сыворотки крови (калий, натрий, хлор), уровень креатинина, функция щитовидной железы (определение концентрации ТТГ, Т4, своб. Т4, Т3, своб. Т3) – при постановке диагноза однократно, далее кратность обследований определяется клиническими показаниями.
Остальные исследования – по показаниям.
Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела (достижение как минимум 90 % идеальной массы тела для соответствующего длине тела по стандартным таблицам).
Цель, ожидаемый результат: восстановление нормальной массы тела (стабильной и адекватной, обеспечивающей нормализацию менструального цикла у женщин, сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей вплоть до 18 лет); лечение значимых соматических осложнений.
Условия лечения:как правило, в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Решение о необходимости госпитализации должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического статуса пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75 % от индивидуальной нормальной массы тела и менее.
Основными показаниями для госпитализации являются:
тяжелая или быстрая целенаправленная потеря массы тела, обычно менее 85 % нормальной массы тела, или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;
недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации веса или ликвидацией симптомов переедания/очистительного поведения;
значимая психиатрическая коморбидность, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них, и/или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;
выраженные медицинские осложнения, в том числе гипокалиемия, кардиологические проблемы, коморбидный сахарный диабет и другие;
недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);
диагностика и лечение потери массы тела/низкой массы тела или эпизоды переедания-очистки в случаях атипичных клинических проявлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проблемы в пищевом поведении или массе тела.
Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.
Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой длительности нарушений пищевого поведения от момента манифестации, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не более чем на 20 % от здоровой массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2–3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на госпитализацию в стационар.
Продолжительность лечения на этом этапе составляет:
при стационарном лечении – от 2 до 6 месяцев;
при лечении в отделении дневного пребывания – от 2 до 6 месяцев;
при амбулаторном лечении – от 3 до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапия начинается с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, инфузионная терапия). При этом нередко лечение должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей вплоть до 18 лет при выраженном дефиците массы тела (менее 70 %).
Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:
восстановление статуса питания;
психосоциальные вмешательства;
психофармакотерапия.
Восстановление статуса питания.Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1 200 до 1 500 ккал в сутки в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. В планировании рациона питания необходимо ориентироваться на биологически обоснованные нормативы баланса нутриентов с учетом уровня метаболизма конкретного пациента. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу.
Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4–5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3 500 до 4 500 ккал/сутки. На протяжении этапа набора массы тела суточный уровень калорийности может составлять до 70–100 ккал/кг/сутки. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей вплоть до 18 лет суточный уровень потребления должен составлять 40–60 ккал/кг/сутки. Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора массы тела, длины тела пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и углеводов.
Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно должно включать:
оценку жизненных функций, а также оценку потребления пищи и жидкости, наряду с их выделением;
мониторинг электролитов (в том числе фосфора);
при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно запоры и вздутие.
Психосоциальные вмешательства. С момента госпитализации пациенту должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение (режим наблюдения А2 до момента стабилизации соматического статуса и положительной динамики показателя ИМТ с учетом выраженности экстремальных методов контроля массы тела), осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать пациента к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения.
Психообразование. Психосоциальная реабилитация. Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-разовый прием пищи (по показаниям прием пищи может быть чаще – 4 и более раз в день), сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитических средств, производных бензодиазепина (например, лоразепам – 0,25–0,5 мг или диазепам – 5 мг за 30–40 минут до еды) на протяжении 1–2 недель. Редко могут быть использованы небольшие дозы антипсихотических средств, производных фенотиазина (хлорпромазин).
Психофармакотерапия. Следует считать нецелесообразным рутинное назначение психотропных средств (прежде всего – антидепрессантов) на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения. Исключение составляет кратковременное назначение анксиолитических средств и малые дозы антипсихотиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления.
Лекарственные средства, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта – прокинетики, например, метоклопрамид, могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин).
Назначение лекарственных средств, повышающих аппетит, следует считать необоснованным, поскольку у пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у пациентов приведет к обострению симптоматики нервной анорексии.
По мере восстановления статуса питания и нормализации соматических параметров (ЭКГ, электролитный состав крови и прочее) целесообразно курсовое применение гипербарической оксигенации (далее – ГБО) – 10 сеансов, по одному ежедневно с изопрессией 40 минут в режиме избыточного давления 0,03 МПа. Цель применения технологии ГБО – активация адаптационных ресурсов организма посредством достижения метаболического и дезинтоксикационного эффектов процедуры.
Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях – увеличение массы тела на 1–1,5 кг/неделю, в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях – до 0,5 кг/неделю.
Действия при отсутствии результата. Целесообразно:
изменение режима лечения в плане усиления степени контроля за пищевым поведением и социальной поддержки (например, перевод с амбулаторного на полустационарный или стационарный);
в плане нормализации массы тела – перевод на энтеральное питание питательными смесями («Нутриен-стандарт», «Фрезубин», «Интестамин» и подобные) через назогастральный зонд (преимущественно), в том числе круглосуточное, либо парентеральное питание (аминокислоты для парентерального белкового питания: вамин, ваминолакт, инфезол, дипептивен и подобные; жировые эмульсии для парентерального питания: кабивен центральный, кабивен периферический, липовеноз и подобные). При необходимости использования назогастрального питания одномоментное продолжительное (более 24 часов) кормление является менее предпочтительным в сравнении, например, с 3–4-кратным кормлением по причине вероятности возникновения метаболических нарушений или субъективного дискомфорта пациента. Полное парентеральное питание требуется крайне редко при угрожающих жизни состояниях.
Побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности. Побочные эффекты и осложнения, появляющиеся в процессе лечения, являются следствием предшествующего и, возможно, продолжающегося применения пациентом экстремальных методов контроля массы тела (прежде всего – самовызывание рвоты, использование слабительных и мочегонных средств). Часть осложнений может быть связана непосредственно с проводимыми лечебными мероприятиями. Большинство угрожающих жизни осложнений опосредовано электролитными нарушениями, нарушением кислотно-основного состояния, либо непосредственно желудочно-кишечной дисфункцией (внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость и прочее).
Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной преходящей задержкой жидкости в организме, проявляющейся чаще всего пастозностью и отеками. В то же время пациенты, прекратившие неожиданно прием слабительных и/или мочегонных лекарственных средств, могут отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель преимущественно за счет задержки воды и натрия, опосредованной повышенным уровнем альдостерона в ответ на хроническое предшествующее обезвоживание. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить количество потребляемой соли, а также объяснить преходящий характер этих явлений, которые обычно исчезают в течение 7–10 дней.
Чрезмерно быстрый темп вскармливания, зондового или парентерального питания может опосредовать серьезные осложнения: выраженная задержка жидкости, сердечная аритмия, сердечная недостаточность, делирий, судороги, особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела. Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может появляться па протяжении начальных этапов вскармливания, когда произойдет истощение резервов фосфатов. У пациентов могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На протяжении набора массы тела у многих пациентов отмечается болезненность грудных желез, акне. Целесообразно организовать динамическое наблюдение смежных специалистов (прежде всего терапевта) для своевременной оценки сопутствующих осложнений и назначения соответствующей коррекции.
Назначение психотропных средств при лечении нарушений пищевого поведения должно начинаться с минимальных доз, и психиатр должен быть внимателен к признакам их побочных эффектов. С учетом особенностей клиники нарушений пищевого поведения трициклические антидепрессанты должны использоваться с осторожностью у пациентов с выраженным истощением, а также при высоком суицидальном риске. Ингибиторов МАО следует избегать у пациентов с хаотичными болезненными нарушениями пищевого поведения (эпизоды переедания и очистительного поведения).
Терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем:
коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела;
терапия сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и пр.), а также поведенческих нарушений.
Начинается с момента купирования угрожающих жизни осложнений и заканчивается тогда, когда пациент способен к самостоятельной регуляции здоровых паттернов пищевого поведения.
Цели и ожидаемые результаты:
формирование пищевого поведения, здорового по временным параметрам, стилю и содержанию;
коррекция искаженных представлений в отношении массы тела, образа тела, страха полноты и так далее;
развитие ощущения социального комфорта, личностной уверенности, информирования по вопросам сбалансированного питания с формированием практических навыков потребления пищи в различных ситуациях;
лечение коморбидных психических и поведенческих расстройств;
формирование стиля умеренных и адекватных физических нагрузок;
формирование плана для амбулаторного лечения;
выработка плана по профилактике обострений и выработка критериев повторной госпитализации.
Условия лечения: в большинстве случаев начинается в стационаре и может быть продолжено в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.
Продолжительность леченияна этом этапе широко вариабельна и зависит от продолжительности и выраженности нарушений пищевого поведения, а также от специфической симптоматики – в среднем от 12 до 60 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Медицинское вмешательство на этом этапе направлено на уменьшение поведенческих нарушений, связанных с расстройством пищевого поведения, уменьшение ограничений в питании и расширение объема употребляемой пищи, поддержка в освоении здоровых, но не избыточных физических нагрузок. Это должно сопровождаться расширением участия пациента в организации питания и работой по повышению степени его доверия к медицинскому персоналу, назначенному лечению.
Уровень физической активности пациента должен соответствовать балансу потребления/расходования энергии пациентом, принимая в расчет выраженность процессов костного катаболизма (плотность костной ткани) и сохранность сердечного функционирования. Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены и тщательно контролироваться. С момента достижения безопасной массы тела акцент физических нагрузок должен быть на физической подготовленности, а не на расходовании калорий. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своей массе тела. Это способствует восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности в противовес мазохистичному самокритичному следованию ей.
Психосоциальные вмешательства должны быть выбраны индивидуально на основании уровня когнитивного и психологического развития пациента, психодинамических аспектов его состояния, когнитивного стиля, выраженности коморбидной психопатологии, пожеланий пациента и характера его внутрисемейных отношений.
Начиная с этого этапа, принципиально возрастает значение психосоциальных вмешательств (прежде всего в форме психотерапии). Психотерапия ориентирована на осознание пациентом того, что с ним происходит; каковы семейные, культуральные и индивидуальные предпосылки заболевания; каким образом заболевание пациента является избранным им дезадаптивным способом совладания со стрессом и эмоциональной саморегуляции; каким образом избежать или минимизировать риск обострений; каким образом можно эффективнее справляться с жизненными трудностями в перспективе; как улучшить межперсональное и социальное функционирование.
Целесообразно сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы. Используются когнитивно-бихевиоральные и поведенческие методики – например, формирование навыков планирования приемов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и прочее.
Психообразовательные вмешательства используют, начиная с этапа набора пациентом массы тела. Психодинамически и психоаналитически ориентированная психотерапия является особенно уместной после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения.
Семейная терапия должна быть начата как можно раньше, особенно в тех случаях, когда пациенты в детском возрасте вплоть до 18 лет или старше проживают совместно с родителями и имеет место дезадаптивный характер межличностной коммуникации. В случае стационарного лечения нецелесообразна выписка пациентов без начала семейной терапии. Фокусом семейной терапии является перестройка внутрисемейных границ, уменьшение роли пациента в родительских и семейных разногласиях, образование семьи в отношении этиологии и симптомов расстройства. Семейная терапия помогает членам семьи осуществлять более эффективное взаимодействие друг с другом, а пациенту становиться более независимым индивидом.
Группы по телесноориентированной работе способствуют проработке пациентом искажений восприятия собственного тела.
Важное значение имеет также психосоциальная реабилитация: психообразование, терапия занятостью, творческим самовыражением, тренинг социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия.
Психофармакотерапия. Необходимость назначения антидепрессантов с целью коррекции аффективной симптоматики, обсессивно-компульсивных проявлений целесообразно решить после нормализации массы тела и паттерна питания, а также проведения психотерапии в достаточном объеме. Лишь при сохранении у пациента после этих вмешательств симптомов, отвечающих критериям депрессивного эпизода (и/или выраженной обсессивно-компульсивной симптоматики), назначение антидепрессантов может быть оправданным. Антидепрессанты также целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии. Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам), как наиболее безопасные, а также антидепрессанты других классов (три- и гетероциклические) могут уменьшать частоту эпизодов переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты), а также способствовать предупреждению обострений у пациентов в ремиссии.
Психотропные средства других классов (антипсихотические средства, анксиолитические средства, нормотимики и противоэпилептические средства, ноотропы и церебропротекторы) должны назначаться, исходя из сопутствующей психопатологической или поведенческой симптоматики (например, коморбидная зависимость от психоактивных веществ и ее осложнения) и показаний лекарственных средств.
Профилактическая (поддерживающая) терапия проводится неопределенно долго (до достижения ожидаемых результатов лечения).
Цель, ожидаемый результат:
улучшение семейного/межперсонального взаимодействия;
улучшение качества жизни;
формирование нормального образа тела и развитие соответствующей возрасту психосексуальной идентичности.
Условия лечения:амбулаторные.
Продолжительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального (в том числе семейного) окружения пациента, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.
Характер и алгоритм лечения. Индивидуальная и групповая терапия, в том числе группы поддержки.
Продолжительная семейная терапия на амбулаторном этапе должна быть настоятельно рекомендована после выписки пациента из стационара, особенно в том случае, когда возраст пациента до 18 лет.
Обоснованность назначения психотропных лекарственных средств следует рассматривать в каждом конкретном случае и лишь в качестве кратковременных симптоматических лекарственных средств по жестким показаниям.
Особенности диагностических и лечебных мероприятий для детского возраста. Клиническая картина расстройств приема пищи у детей в возрасте 7–13 лет достаточно своеобразна. Она включает как типичные для детей и взрослых проявления расстройств приема пищи (нервная анорексия; нервная булимия – крайне редко), так и иные формы:
эмоциональное расстройство с избеганием пищи;
избирательность в еде;
первазивный синдром отказа.
Дети более склонны к развитию выраженных соматических осложнений и хронизации расстройств (особенно при нервной булимии и первазивном синдроме отказа).
При проведении обследования ребенок должен быть обследован педиатром с последующими регулярными его осмотрами по показаниям. В процессе обследования больше внимания должно быть уделено особенностям функционирования семейной системы пациента (характер коммуникаций, вероятность насилия по отношению к ребенку и прочее).
Основные правила лечения расстройств приема пищи у детей подобны таковым у взрослых и определяются наличием соматических осложнений и клинической формой расстройства.
F50.0
Нервная анорексия
F50.1
Атипичная нервная анорексия
Обследование:смотри F50.
Цели и ожидаемый результат: коррекция истощения и соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.
Условия лечения:при выраженном дефиците массы тела целесообразно начинать лечение в стационаре, затем – в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Остальное – смотри F50.
Продолжительность лечения:в среднем от 4 до 5 лет.
Этапы, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности:смотри F50.
Следует отметить три важных аспекта восстановления пищевого статуса пациентов, страдающих нервной анорексией.
Во-первых, восстановление массы тела не является основанием и критерием для прекращения стационарного лечения ранее истощенных пациентов.
Во-вторых, увеличение массы тела само по себе не приведет к нормализации паттерна питания. Специфическое обучение сбалансированному питанию, ролевым отношениям и работа над страхом пациента по поводу ожирения в психотерапевтическом контексте важны в достижении нормального паттерна питания как и нормальной массы тела.
В-третьих, восстановление массы тела при нервной анорексии имеет целью ликвидацию соматических и психических симптомов, сопутствующих истощению, и помогает нормализовать и оздоровить поведение. Само по себе истощение определяет массу психологических симптомов. Интенсивная