Этап купирующей терапии (лечение острого состояния).

Ожидаемый результат: купирование острой симптоматики, упорядочивание поведения.

Условия лечения. Абсолютными показаниями для лечения в психиатрическом стационаре являются депрессия с суицидальными тенденциями, выраженной тревогой, страхом, бессонницей, психомоторным возбуждением или обездвиженностью, мании психотического уровня, гипомании с антисоциальным поведением. Относительными показаниями являются вызванные болезнью грубые формы школьной дезадаптации, конфликтные ситуации в семье и в школе, отсутствие у родителей понимания болезненного состояния ребенка и необходимости проведения лечения, тяжелые социально-бытовые условия, устойчивость депрессивной симптоматики к применяемому лечению, необходимость введения высоких доз лекарственных средств либо применения инъекционной терапии. Показаниями для амбулаторного лечения являются аффективные расстройства легкой или умеренной степени с умеренной дезадаптацией. В пользу возможности успешного амбулаторного лечения свидетельствуют также благополучная семейная ситуация, правильное отношение родителей к болезни ребенка, хорошие отношения между родителями ребенка и лечащим врачом, хорошие социально-бытовые условия.

Продолжительность лечения: стационарное – от 1 до 3 месяцев, в отделении дневного пребывания – 1–2 месяца, амбулаторное – от 2–6 месяцев.

Принципы лечения. При лечении детей в сравнении с лечением взрослых пациентов выбор антидепрессантов значительно более ограничен, поскольку должны быть исключены антидепрессанты, вызывающие или способные вызвать существенные побочные эффекты. Кроме того, лабильность аффекта, легкость его инверсии и перехода к маниакальному (гипоманиакальному) состоянию или же к возбуждению в рамках депрессивного аффекта требуют большой осторожности при использовании у детей до 18 лет антидепрессантов со стимулирующим действием. В связи с этим перечень лекарственных средств для лечения состояний депрессии у детей до 18 лет преимущественно ограничивается амитриптилином, имипрамином, кломипрамином, мапротилином, сульпиридом и антидепрессантами группы СИОЗС – сертралином, флуоксетином и флувоксамином; для лечения депрессий у детей 14–17 лет особенно показаны антидепрессанты группы СИОЗС.

Правила подбора антидепрессанта в целом те же, что и у взрослых – смотри F32. Как и у взрослых, у детей используется только один антидепрессант.

При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство.

При сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов (алпразолам, тофизопам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен).

При наличии бредовых (бредоподобных) и галлюцинаторных переживаний – антипсихотик (предпочтительнее рисперидон), однако без явной необходимости делать этого не следует.

У пациентов в возрасте 14–17 лет при затяжных депрессиях с обсессивно-компульсивными и дереализационно-деперсонализационными расстройствами может быть использовано внутривенное капельное введение 1 % раствора амитриптилина или мапротилина в возрастной дозе, разведенного в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

При депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и сенестопатиями может быть использован сульпирид в возрастной дозе внутрь или в виде 5 % раствора внутривенно капельно, разведенного 0,9 % раствором натрия хлорида.

При лечении гипоманий с психопатоподобным поведением используют галоперидол, перициазин, клозапин, рисперидон, соли лития.

Применение солей лития сходно с их использованием у взрослых (смотри F31), обычные дозы – от 300 до 900 мг/сутки, содержание лития в плазме крови должно быть на уровне от 0,4 до 0,7 ммоль/л; контроль этого показателя следует проводить в начале лечения 1 раз в неделю, далее – 1 раз в 2–4 недели, затем – каждые 2–3 месяца. При купировании маниакальных состояний вместо солей лития могут также использоваться противоэпилептические средства с нормотимическим действием – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты и другие (F31).

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии. Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность, принципы и правила лечения существенно не отличаются от таковых у взрослых.

Этап профилактической (поддерживающей) терапии.Для профилактики аффективных фазных расстройств в детском возрасте чаще используется соль лития с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 10–12 дней, иногда – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин.

Лечение карбамазепином начинают со 100 или 200 мг/сутки, повышая дозу на 100 мг каждую неделю до того уровня, когда наступят легкие побочные эффекты (чаще всего седация и сонливость), после чего дозу слегка снижают – ее и считают оптимальной.

Необходимо учитывать, что карбамазепин в терапевтических дозах вызывает у детей чаще, чем у взрослых, побочные явления (излишняя седация, сонливость и другие), которые могут влиять на школьную успеваемость и привести к отказу от приема лекарственного средства.

Лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 10 мг на 1 кг массы тела у детей и 15 мг на 1 кг массы тела у детей 14–17 лет в сутки, повышая ее на 5–10 мг на 1 кг массы тела в день один раз в неделю до возрастной оптимальной дозы.

При использовании ламотриджина лечение начинают с дозы 25 мг/сутки, повышая ее на 25 мг/сутки каждые две недели, обычная полная доза составляет 100–200 мг/сутки.

Психотерапия, социально-психолого-педагогическая реабилитация, семейное консультирование. Используются когнитивно-поведенческая, групповая, семейная терапия, семейное консультирование.

Назначение лекарственных средств из группы антидепрессантов у ребенка с аффективными расстройствами должно быть дополнено психотерапией, кроме случаев тяжелых депрессий с психотическими симптомами. Особенно важна психотерапия для подростков 14–17 лет. Так же необходимо использовать специальные методики групповой психокоррекционной работы, целью которой является тренинг социальных навыков.

Основная цель семейной психотерапии при депрессии у детей заключается в коррекции неправильного отношения к ребенку, крайними проявлениями которого являются жестокие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить, изолировать ребенка от сверстников.

В детском возрасте большое значение приобретают методы психологической коррекции и психолого-педагогического воздействия.

Основной принцип реабилитации в детском возрасте (до 17 лет включительно) заключается в сохранении способности ребенка продолжить обучение в школе, в непрерывном обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от школы.

В процессе лечения по мере редукции психопатологической симптоматики желательно, чтобы ребенок последовательно проходил стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому, индивидуальное обучение в школе, индивидуальное обучение со свободным посещением класса, обучение в классе с 1–3 свободными днями в неделю, наконец, обычное обучение. В стационаре больной по возможности должен посещать учебные занятия в отделении.

Адаптационные возможности детей (до 17 лет включительно) в ремиссии после перенесенных аффективных приступов остаются в большинстве случаев довольно высокими, поэтому дублирование классов чаще всего является неоправданной и нежелательной мерой.

Детям в возрасте 14–17 лет и молодежи показаны перенос сессий, академические отпуска. По достижении относительно стабильного улучшения состояния следует рекомендовать продолжение учебы в вузе или колледже, на первых этапах желательно установление, насколько это возможно, охранительного режима – избирательное посещение лекций, индивидуальный график сдачи экзаменов, повторные академические отпуска в случае рецидива.

При биполярном аффективном расстройстве в большинстве случаев не следует рекомендовать увеличение физической и психической нагрузки, поступление в высшие учебные заведения. Более целесообразно рекомендовать некоторое снижение нагрузки, сохранение прежнего уровня адаптации.

Таблица 9

Антидепрессанты: лекарственные средства и уровни применяемых доз (для пациентов старше 18 лет, мг в сутки внутрь)

Наименования лекарственных средств	Дозы, мг в сутки
низкие	средние	высокие
Три- и гетероциклические антидепрессанты:
имипрамин амитриптилин кломипрамин мапротилин тианептин миансерин миртазапин	50–75 50–75 50–75 50–75 12,5–25 30–45 15–30	100–150 100–150 100–150 75–100 37,5 45–60 30–45	250–300 250–300 250–300 150–200 75 60–90 60
Антидепрессанты – СИОЗС:
флуоксетин флувоксамин пароксетин сертралин циталопрам эсциталопрам	10–20 50–100 10–20 25–50 10–20 5	20–40 150–200 20–40 50–100 20–40 10–20	60–80 250–300 50–60 150–200 60 30
Антидепрессанты – СИОЗСН:
венлафаксин милнаципран	75 50–100	112,5–225 100–200	300–375 250
Антидепрессанты – агонисты мелатониновых рецепторов:
агомелатин	12,5