Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза;
2-й – купирующая терапия (лечение острого состояния);
3-й – долечивающая и стабилизирующая терапия;
4-й – коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации;
5-й – профилактическая (поддерживающая) терапия.
Уровни оказания медицинской помощи:
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
Обследование проводится, как правило, одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже – в амбулаторных условиях.
Перечень необходимых обследований:
консультация невролога;
ЭКГ (с учетом влияния ряда антипсихотиков на длительность интервала QT, что обуславливает риск развития нарушений сердечного ритма, опасных для жизни);
глюкоза крови (с учетом обменных и эндокринных побочных эффектов ряда антипсихотиков и антипсихотиков);
при необходимости уточнения диагноза: консультации врачей-специалистов по профилю предполагаемой патологии, лабораторные и инструментальные обследования согласно Протоколам диагностики и лечения предполагаемого заболевания;
экспериментально-психологическое обследование – смотри приложение, разделы F20 – F29 и F20.8.
Общие принципы лечения. Терапия антипсихотическими лекарственными средствами остается ведущим методом на всех этапах лечения. Основные принципы применения лекарственных средств следующие:
предпочтительна монотерапия (за исключением случаев резистентности, перехода на другой антипсихотик и ряда других);
адекватное время ожидания лечебного эффекта до перевода на другой препарат (3–5 недель);
предпочтительны пероральные формы введения лекарственного средства. Парентеральное введение лекарственного средства допускается на короткое время на этапе купирующей терапии в случае отсутствия сотрудничества пациента с родственниками, врачами и персоналом и при назначении пролонгированных антипсихотиков для поддерживающей терапии;
постепенное увеличение дозы до минимальной терапевтической. Это позволяет избежать ряда побочных эффектов лекарственного средства и определить индивидуальную чувствительность пациента к конкретному антипсихотику;
дозы антипсихотика при лечении первого эпизода шизофрении, как правило, ниже доз, применяемых в последующих эпизодах расстройства, и соответствуют нижней границе минимальной терапевтической дозы;
при отмене антипсихотика рекомендуется постепенное снижение дозировки, чтобы избежать «рикошетных» реакций. Особенно это касается лекарственных средств с сильными холинолитическими действиями (клозапин, хлорпромазин);
переход на другое антипсихотическое средство лучше осуществлять методом «перекреста» (постепенное уменьшение дозы предыдущего лекарственного средства с одновременным увеличением дозы нового антипсихотика). Как правило, достаточно 6–8-дневного периода для постепенного перехода, за исключением случаев перевода с терапевтических доз клозапина, когда период перехода необходимо увеличить до 7–8 недель;
предпочтительны лекарственные средства с наилучшим профилем безопасности для конкретного пациента;
назначение психотропных лекарственных средств других групп (анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты, нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием) при соответствующей клинической необходимости (купирование тревоги, аффективных колебаний, лечение депрессии, преодоление резистентности).
Наряду с медикаментозной терапией используются методы нейрокогнитивной реабилитации (тренинг исполнительской функции; устойчивости и переключаемости внимания; слухоречевой, зрительно-пространственной и ассоциативной памяти; сенсомоторной реакции в зрительной и слуховой модальностях), поведенческой, когнитивной и психодинамической психотерапии, тренинг социальных навыков, психообразовательные программы, социальная и трудовая реабилитация, физиотерапия (смотри приложение 2).
Цель лечения и ожидаемый результат. Цели лечения варьируют в зависимости от этапа терапии. Их можно свести к следующему:
купирование психоза;
уменьшение дефицитарной симптоматики и социальной изоляции;
улучшение когнитивных функций и снижение выраженности аффективных нарушений;
профилактика рецидива психоза;
минимизация побочных действий лекарственных средств;
улучшение качества жизни пациентов как результат достижения вышеназванных целей.
1-й этап купирующей терапии (лечение острого состояния) начинается от момента начала приступа расстройства (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза.
Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики.
Условия лечения: чаще всего – в стационаре, включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения, при отсутствии у пациента критики и сознания болезни.
Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при неразвернутом приступе, незначительно выраженной психотической симптоматике и сохранении социально приемлемого поведения.
Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может проводиться лишь при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни и здоровья пациента и окружающих, при наличии у пациента достаточной критики к своему состоянию и его социально упорядоченном поведении, при установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), а также заинтересованных в лечении членов семьи, проживающих совместно с пациентом.
Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: при стационарном лечении – от 1 до 3 месяцев, при лечении в отделении дневного пребывания – от 1 до 3 месяцев, при амбулаторном лечении – от 2 до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Главным методом терапии острых состояний, как и шизофрении в целом, является использование антипсихотических средств (антипсихотиков). Выбор лекарственных средств и доз в каждом конкретном случае проводят на основании четырех основных показателей:
психопатологической структуры приступа (обострения), характера и выраженности имеющейся у пациента психопатологической симптоматики;
спектра психотропной активности лекарственного средства;
реакции пациента на лечение (наличие лечебного эффекта);
степени переносимости лекарственного средства пациентом, наличия либо отсутствия побочных эффектов и осложнений.
При преобладании в картине обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики и синдрома психического автоматизма лечение в большинстве случаев следует начинать с типичных (традиционных) антипсихотиков с выраженным антипсихотическим действием – галоперидола, зуклопентиксола, трифлуоперазина, флупентиксола (таблица 6).
Атипичные антипсихотики (рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон, амисульприд) могут назначаться в качестве лекарственных средств первой очереди выбора с учетом следующих показаний:
применение типичных антипсихотиков в прошлых приступах было неэффективным;
имеются предикторы высокой вероятности ЭПС: плохая переносимость типичных антипсихотиков ранее; анамнез неврологических болезней, ЧМТ, судорожных припадков и других; неврологическая симптоматика; структурные нарушения головного мозга, выявленные при нейровизуализации;
имеется повышенный риск развития поздней дискинезии.
В качестве лекарственного средства второй очереди может назначаться атипичный антипсихотик сертиндол, а в случае резистентной симптоматики – клозапин (смотри таблицу 6).
Если в картине психоза преобладают психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, используют антипсихотики с выраженным седативным действием – хлорпромазин, хлорпротиксен, зуклопентиксол, оланзапин, в том числе парентерально (смотри таблицу 6). Кроме того, возможно применение «сильных» типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин) в сочетании с анксиолитическими средствами (диазепам, лоразепам).
Полиморфизм психотических расстройств и наличие гебефренической симптоматики требует использования типичных «сильных» антипсихотиков с широким антипсихотическим действием, либо атипичных антипсихотиков (амисульприд, рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон).
Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу лекарственного средства и уменьшить опасность побочных эффектов, следует избегать применения нейролептических «коктейлей» – то есть нескольких антипсихотиков одновременно.
Гораздо эффективнее и безопаснее использовать одно лекарственное средство в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда, в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением допустимо на непродолжительное время применение одновременно двух антипсихотиков: одного – с седативным, другого – с антипсихотическим действием (например, хлорпромазин + галоперидол, либо хлорпротиксен + трифлуоперазин).
Недопустимо одновременное назначение двух лекарственных средств с седативным действием (например, хлоропромазин + хлорпротиксен, хлорпромазин + клозапин), либо двух лекарственных средств с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин). Точно так же недопустимо в рутинной практике одновременное назначение двух атипичных антипсихотиков (клозапин + рисперидон) или типичного и атипичного антипсихотика (например, рисперидон + галоперидол).
При отсутствии острых показаний – например, резкого психомоторного возбуждения либо тяжелой агрессии – дозу антипсихотика (антипсихотика) повышают постепенно, в течение 7–10 дней, до тех пор, пока либо будет достигнут лечебный результат, либо разовьются выраженные побочные эффекты. При этом доза антипсихотика должна быть не максимальной, а минимально эффективной (диапазон доз смотри в таблице 6).
Считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза антипсихотика, эквивалентная 500–1000 мг хлорпромазина в сутки (смотри таблицу 7).
Парентеральное введение антипсихотиков для купирования психотической симптоматики допустимо на короткое время (до 1–4 суток) в случае возбуждения, опасности насильственных и аутоагрессивных действий пациента.
Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение в течение 3–5 недель не дало отчетливого эффекта, необходимо сделать следующее:
проверить, принимает ли пациент лекарственные средства внутрь; если в этом есть сомнения – усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же лекарственного средства;
если пациент принимает лекарственное средство, а эффекта нет, необходимо сменить лекарственное средство: для этого следует перейти с типичного антипсихотика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на оланзапин), либо перейти на типичный антипсихотик другой химической структуры – например, сменить производное фенотиазина трифлуоперазин на производное бутирофенона галоперидол, производное бутирофенона галоперидол на производное тиоксантена зуклопентиксол, флупентиксол и так далее.
Если и это не дало эффекта – такой случай относится к терапевтически резистентным. Случай шизофрении следует считать таковым при отсутствии улучшения, несмотря на прием адекватных доз лекарственных средств на протяжении от 6 до 8 недель, если при этом было использовано два и более антипсихотика, причем один из них был атипичным.
В таких случаях необходимо использование одного из противорезистентных мероприятий:
назначение клозапина. Клозапин имеет более высокую эффективность в отношении резистентной симптоматики по сравнению с другими атипичными антипсихотиками. Однако редкое (1–3 %), но опасное для жизни осложнение – агранулоцитоз – ограничивает применение лекарственного средства только резистентными случаями. Риск развития агранулоцитоза особенно увеличен между 4-й и 18-й неделями приема, выше у женщин и увеличивается с возрастом. При этом обязателен мониторинг количества гранулоцитов и лейкоцитарной формулы 1 раз в неделю первые 6 месяцев, затем – 1 раз в месяц. При падении уровня лейкоцитов ниже 3 500 на мм3 или гранулоцитов менее 1 500 на мм3 – отмена клозапина;
электросудорожная терапия (далее – ЭСТ);
одномоментная отмена психотропных средств (методы «обрыва», «зигзага»);
комбинация атипичного антипсихотика и противоэпилептического лекарственного средства (например, карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты);
комбинация двух атипичных антипсихотиков;
в редких, наиболее резистентных случаях в качестве крайней меры возможна инсулиношоковая терапия.
Побочные эффекты. В случае, если применение первого антипсихотика хотя и принесло эффект, однако сопровождается выраженным экстрапирамидным синдромом (далее –ЭПС), необходимо несколько снизить дозу, не добавляя при этом противопаркинсоническое средство (далее – корректор).
Если это не привело к уменьшению побочных эффектов, следует добавить к лечению корректор в минимально эффективной дозе (тригексифенидил, пропранолол, дифенгидрамин и другие). Корректоры ЭПС и их дозы приведены в таблице 8. До этого момента, а тем более заранее, до появления экстрапирамидных побочных эффектов, корректоры назначать не следует.
Если выраженные ЭПС сохраняются и после добавления корректора, необходимо прекращение приема типичного (традиционного) антипсихотика и перевод пациента на лечение атипичным антипсихотиком – рисперидоном, оланзапином, кветиапином, зипрасидоном, палиперидоном, сертиндолом, амисульпридом.
Если и это не дало результата, следует отменить антипсихотики и продолжить лечение с использованием анксиолитического средства из группы бензодиазепинов, а если и это не дало результата – провести ЭСТ.
Дополнительные трудности. В случаях, где в состоянии пациента и в ходе лечения возникают дополнительные трудности, необходимо использовать следующие лекарственные средства и их сочетания:
выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента – добавление к антипсихотику анксиолитического средства из группы бензодиазепинов (не более 2–3 недель) и/или карбамазепина, или лекарственных средств вальпроевой кислоты;
бессонница – атипичные антипсихотики + анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (продолжительность приема последних – не более 2–3 недель подряд);
суицидальное поведение – переход на атипичные антипсихотики;
появление признаков поздней дискинезии – переход на атипичные антипсихотики;
изменения формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) – категорически противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;
развитие злокачественного нейролептического синдрома – отмена антипсихотиков, при улучшении состояния – переход на атипичные антипсихотики;
развитие гиперпролактинемии – переход на антипсихотические средства с меньшим риском этого побочного эффекта (зипрасидон, сертиндол, кветиапин, оланзапин);
развитие дисметаболического синдрома (увеличение массы тела, повышение артериального давления, дислипидемия, повышение глюкозы крови) – переход на антипсихотические средства с меньшим риском этих явлений (избегать клозапина, оланзапина, хлорпромазина).
В связи со способностью удлинять величину интервала QT у ряда антипсихотиков (прежде всего сертиндола и зипрасидона) следует соблюдать осторожность при их назначении лицам с сердечной патологией, больным пожилого возраста и избегать их использования у лиц, принимающих противоаритмические средства, а также другие лекарственные средства, способные вызывать желудочковую аритмию; противопоказано назначение перечисленных выше антипсихотиков при величине интервала QT более 450 мсек у мужчин и более 470 мсек у женщин; в ходе лечения необходим контроль ЭКГ не реже 1 раза в месяц.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия. В качестве дополнительных методов к методам психофармакотерапии на этом этапе могут использоваться терапия средой, психосоциальная реабилитация, в том числе терапия занятостью, методы поведенческой и когнитивной психотерапии.
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии начинается со времени выраженной редукции (купирования) симптомов психоза и начала формирования ремиссии.
Ожидаемый результат: подавление резидуальной психотической симптоматики.
Условия лечения: в отделении дневного пребывания или амбулаторно.
Продолжительность этапа лечения широко варьирует и зависит от характера течения заболевания. В среднем – от 3 до 9 месяцев.
Характер и алгоритм лечения.Пациент продолжает прием антипсихотика, который оказался эффективен в лечении острого состояния; речь на данном этапе идет только о монотерапии.
После купирования острой симптоматики и установления ремиссии доза антипсихотика несколько снижается до такого уровня, чтобы не вызывать побочных эффектов и существенно не снижать качества жизни пациента.
Примерная продолжительность приема антипсихотика (при условии стабильного характера ремиссии) после купирования первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 месяцев, после второго – 1–1,5 года, после третьего – 2–3 года и более. При наличии в течение этих сроков колебаний состояния (неустойчивость критики, подозрительность, сверхценные идеи, квазипсихотические эпизоды и другое) или неспецифической симптоматики (нарушения сна, тревога, эмоциональная лабильность, депрессивная симптоматика) продолжительность поддерживающей терапии может быть увеличена, решение принимается врачом совместно с пациентом и его родственниками.
Антипсихотик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу антипсихотика сразу же повышают до прежней дозы.
Дополнительные трудности. Необходимо помнить, что именно на этом этапе растет вероятность развития у пациента постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что увеличивает риск суицида (смотри F20.4). Появление симптомов депрессии требует добавления к антипсихотику антидепрессанта, а также информирования близких пациента. В некоторых случаях возможен переход на антипсихотик со стимулирующим действием (например, сульпирид, амисульприд, флупентиксол или трифлуоперазин в низкой дозе), однако это более опасно в плане вероятности обострения психоза.
Лечение постшизофренической депрессии антидепрессантом должно продолжаться не менее 4–6 месяцев.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Их роль на этом этапе существенно возрастает. Используются терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, культурно-массовые мероприятия, трудовая терапия, в том числе в форме профессионального обучения и переобучения; занятия по развитию и тренировке социальных навыков; поведенческая и когнитивная психотерапия.
Обязательна психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации начинается со времени формирования устойчивой ремиссии.
Ожидаемый результат: уменьшение (сглаживание) негативной симптоматики, улучшение социального, семейного и профессионального функционирования, повышение уровня социальной и трудовой адаптации.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность:от 6 до 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема антипсихотика в дозе, не вызывающей выраженных побочных эффектов и существенно не снижающей качества жизни пациента.
Необходимо избегать лекарственных средств с выраженным седативным действием. Показано использование атипичных антипсихотиков, особенно при необходимости поддержания достаточно высоко уровня социального и профессионального функционирования – например, при продолжении обучения, наличии специальности и сложных профессиональных навыков, квалифицированной работы и т.д., а также пролонгированных форм антипсихотиков, особенно в случаях, где затруднен контроль за регулярностью его приема (подробнее смотри далее – Этап профилактической терапии).
Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Продолжаются психообразовательная работа с пациентом и его семьей, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самомопомощи, поведенческие, когнитивные и психодинамические методы психотерапии.
Психосоциальная реабилитация строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации – терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных навыков, культурно-массовые мероприятия проводятся в отделениях медицинской реабилитации, трудовая терапия может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, специальных цехов, либо обычного производства, как в форме занятости, так и профессионального обучения, либо работы по специальности.
Этап профилактической (поддерживающей) терапии проводится постоянно.
Цель и ожидаемый результат: предупреждение очередного обострения (приступа) заболевания, продление и повышение качества ремиссии, замедление темпа прогредиентности болезни, поддержание максимально доступного уровня социального функционирования пациента. Наличие этого этапа весьма важно, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии очередное обострение возникает у 50–60 % больных шизофренией в течение 6 месяцев.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность этапа: от 1,5–2 лет до неопределенно длительного срока, в зависимости от типа течения болезни – непрерывного или эпизодического.
Характер и алгоритм лечения. Для профилактики будущих рецидивов болезни чаще используют тот же антипсихотик, который применялся для купирования острого состояния, но в более низких дозах, как правило, – в виде монотерапии.
Переходить на более низкие дозы антипсихотика нужно постепенно, в течение 2–4 недель. Поддерживающая терапия может проводиться по двум методикам: непрерывной, наиболее частой – когда пациент принимает антипсихотик постоянно, и прерывистой – когда пациент начинает прием антипсихотика лишь при появлении продромальных явлений психоза либо острой психотической симптоматики. Непрерывную методику следует использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую – лишь при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, наличием длительных ремиссий, и лишь в тех случаях, где установлен постоянный терапевтический контакт с пациентом и его семьей и возможен постоянный мониторинг для выявления начальных проявлений рецидива.
Дополнительные трудности. При длительном приеме антипсихотиков возрастает опасность развития поздней дискинезии – это тяжелое осложнение с годами развивается примерно у 20–50 % пациентов, принимающих традиционные антипсихотики, примерно у 5 % каждый год.
Для профилактики поздней дискинезии необходимо проводить мониторинг ее проявлений: при использовании типичных антипсихотиков – раз в 4 месяца, при использовании атипичных антипсихотиков – раз в 6 месяцев, при использовании клозапина – раз в 9 месяцев.
При возникновении ее первых проявлений необходимо перейти либо на прием атипичных антипсихотиков, либо на прерывистую методику поддерживающего лечения.
Если есть основания предполагать, что пациент не выполняет план лечения (отсутствие комплайенса), либо контроль за регулярностью приема по тем или иным причинам затруднен, следует использовать один из пролонгированных антипсихотиков – галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, флупентиксола деканоат, зуклопентиксола деканоат, инъекционный рисперидон пролонгированного действия.
При этом необходимо сначала постепенно прекратить лечение обычным лекарственным средством, затем ввести однократно тестовую дозу депо-лекарственного средства, чтобы оценить его переносимость и побочные эффекты.
Тестовые дозы составляют: для галоперидола деканоата – 25 мг, флуфеназина деканоата – 12,5 мг, флупентиксола деканоата – 20 мг, зуклопентиксола деканоата – 100 мг, рисперидона пролонгированного действия – 25 мг внутримышечно.
Лечение пролонгированными антипсихотиками начинают с минимальной терапевтической дозы, в течение как минимум первого месяца дозу не следует увеличивать.
Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени: для галоперидола деканоата и флупентиксола деканоата – 2–3 недели, флуфеназина деканоата – 3–4 недели, зуклопентиксола деканоата – 2–3 недели, рисперидона пролонгированного действия – 2 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. Недопустимо использование одновременно нескольких пролонгированных антипсихотиков.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Продолжение психообразовательных мероприятий с пациентом и его окружением. Участие в группах самопомощи. Поведенческая, когнитивная и психодинамическая психотерапия, групповые занятия по развитию социальных навыков. Психосоциальная реабилитация – в зависимости от качества ремиссии и достигнутого уровня социальной адаптации.
F20.0
Параноидная шизофрения
Тип течения:
F20.00 Непрерывный;
F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция и дезактуализация галлюцинаторно-параноидной симптоматики, нормализация поведения.
Условия лечения: стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в редких случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.
F20.1