Синдром зависимости от алкоголя

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Обследование. Обязательные:

определение алкоголя в выдыхаемом воздухе и/или крови;

биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора, определение ГГТП, АсАТ, АлАТ.

Дополнительные обследования при наличии показаний:

индекс тяжести зависимости (ИТЗ);

обследование на сифилитическую инфекцию:

реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;

МРТ головного мозга;

консультация врача-невролога;

анализ мочи на наличие лекарственных средств (анксиолитических средств, седативных и снотворных средств), наркотических средств и психотропных веществ;

психологическая диагностика;

скрининговые шкалы на депрессию и факторы суицидального риска.

Лечениесиндрома зависимости от алкоголя включает подавление влечения и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости – и использование лекарственных средств. Лечение длится обычно от 1 до 6 месяцев.

Психотерапевтическое лечение синдрома зависимости от алкоголя включает различные методы психотерапии. Используются следующие методы: поведенческая терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация, гипносуггестивные методы, телесно-ориентированная терапия. При наличии показаний для повышения эффективности лечения может применяться сочетание различных методов психотерапии, в том числе, в групповой форме.

При проведении индивидуальной психотерапии рекомендуются методики, направленные на сдерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом. Одна из первоочередных задач психотерапии состоит в том, чтобы преодолеть отрицание алкоголизма самим пациентом. Используют также различные виды групповой психотерапии в малых (до 10 пациентов) и больших (до 30 пациентов) группах, а также терапевтические сообщества (до 60 лиц).

При синдроме зависимости от алкоголя рекомендуется применение психологического консультирования и психологической коррекции, как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Важную роль в лечении синдрома зависимости от алкоголя играют программы психологического просвещения (психообразование) для пациентов, которые могут проводиться в виде групповых лекций, обсуждений (дискуссий), ролевых игр, семинарских занятий.

Наиболее значимым эффектом при лечении синдрома зависимости от алкоголя обладает медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления алкоголя. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных (в течение 2–6 недель и более), так и в амбулаторных (в течение 4–12 недель и более) реабилитационных отделениях (центрах), длительной (до 6 месяцев) поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях.

Показания для медицинской реабилитации пациентов с синдромом зависимости от алкоголя в стационаре:

неудачные попытки реабилитации в амбулаторных условиях;

слабая социальная поддержка;

сопутствующие соматические или психические заболевания;

стойкое желание пациента проходить медицинскую реабилитацию в стационаре.

Реабилитационные отделения организовываются в структуре отделений дневного пребывания организаций здравоохранения.

Одним из важных компонентов лечения пациента является посещение групп самопомощи, например общества «Анонимные алкоголики». Основу программы этого общества составляют так называемые «Двенадцать шагов». Выполнение программы «Двенадцать шагов» и посещение встреч групп самопомощи общества «Анонимные алкоголики» должны рекомендоваться каждому пациенту после завершения оказания помощи в стационарных или полустационарных условиях, в сочетании с лечением у нарколога или психотерапевта.

На ранней стадии выздоровления пациентам рекомендуется избегать существенных жизненных перемен и вступления в новые отношения. Необходимо обучать пациентов навыкам совладения с отрицательными эмоциями злости, одиночества и усталости. Пациентам рекомендуется избегать голода, одиночества и усталости, так как эти состояния часто приводят к рецидиву употребления алкоголя.

Основными лекарственными средствами для лечения синдрома зависимости от алкоголя являются дисульфирам и налтрексон.

Дисульфирам используют как дополнительное средство лечения алкоголизма. Препарат обладает способностью вызывать аверсивный эффект при приеме алкогольных напитков (в том числе пива и слабоалкогольных напитков), но не уменьшает влечение к алкоголю. В сочетании с алкоголем дисульфирам вызывает реакцию непереносимости, которая в легких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжелых – чувством жара, головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения. В особенно тяжелых случаях возможны острая сердечная недостаточность, судороги, кома, остановка дыхания и смерть. Суточная доза лекарственного средства обычно составляет 0,5 г.

Перед назначением дисульфирама пациенту объясняют цели терапии. Врач должен быть уверен, что пациент не будет употреблять спиртное в течение 12 часов перед приемом дисульфирама. Во время лечения дисульфирамом нельзя употреблять внутрь и наружно любые вещества, которые содержат этиловый спирт (кефир и кумыс, квас, безалкогольное пиво, соусы, уксус, спиртосодержащие лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты). Если же вышеописанная реакция непереносимости развилась, то основная цель ее терапии – поддержание артериального давления и борьба с сердечной недостаточностью. Вводят 1 г аскорбиновой кислоты внутривенно, что блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола; антигистаминные лекарственные средства, например, дифенгидрамин 25–50 мг внутривенно, с целью детоксикации – унитиол.

Дисульфирам изменяет метаболизм многих лекарственных средств. Его назначение противопоказано пациентам с полинейропатией, циррозом печени, психотическими расстройствами, беременностью и кормящими грудью, суицидальными наклонностями, депрессией, в возрасте до 18 лет. Дисульфирам не противопоказан при приеме наркотических средств и психотропных веществ.

В случае других сенсибилизирующих к алкоголю лекарственных средств, если инструкции по их применению не содержат указаний на возможность их применения при синдроме алкогольной зависимости, врач может принять решение об их назначении, когда ожидаемая польза превышает ожидаемый риск для здоровья пациента.

При регистрации в Республике Беларусь в установленном порядке других лекарственных средств, сенсибилизирующих к алкоголю, они должны назначаться в соответствии с инструкцией по их применению.

Налтрексон уменьшает влечение к алкоголю и выраженность эйфории при алкогольном опьянении, снижая частоту рецидивов при алкогольной зависимости. Налтрексон не является средством аверсивной терапии и не вызывает дисульфирамо-подобную негативную реакцию при употреблении опиоидов или алкоголя.

Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии). При одновременно существующем синдроме зависимости от опиоидов налтрексон может быть назначен не ранее чем через 7 дней после последнего приема опиоидов и при отсутствии признаков состояния отмены. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.

Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в 4 недели или 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно!

Налтрексон противопоказан при сопутствующем состоянии отмены опиоидов, а также при беременности и в детском возрасте.

Имеющиеся клинические исследования также указывают, что карбамазепин, а также топирамат, габапентин, прегабалин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, эсциталопрам и другие) уменьшают влечение к алкоголю, снижая частоту рецидивов при алкогольной зависимости. В настоящее время инструкции по применению данных лекарственных средств не содержат указаний на их возможность применения при синдроме зависимости от алкоголя, однако врач, когда ожидаемая польза превышает риск, может принять решение об их назначении при получении согласия пациента.

Карбамазепин назначают для уменьшения патологического влечения к алкоголю и устранения дисфории в дозах 200–600 мг/сутки. Длительность лечения – не менее 6 месяцев. При положительном эффекте лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго.

Лечение топираматом начинают с 25 мг/сутки, дозу повышают каждые 2 недели на 25 мг/сутки, доводя суточную дозу до 100–400 мг.

Лечение габапентином начинают с 900 мг/сутки, дозу повышают ежедневно на 300 мг/сутки, доводя суточную дозу 3600 мг.

Лечение прегабалином начинают с дозы 150 мг в сутки, дозу повышают до 300 мг/сутки через 3–7 дней и, при необходимости, до максимальной дозы 600 мг/сутки еще через 7 дней.

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина применяют в следующих дозировках: пароксетин (20–50 мг/сутки), флувоксамин (100–300 мг/сутки), эсциталопрам (5–20 мг/сутки), сертралин (50–150 мг/сутки, циталопрам (10–60 мг/сутки), флуоксетин (40–60 мг/сутки), в течение 6 месяцев и более.

Важным этапом лечения синдрома зависимости от алкоголя у пациента является одновременное психологическое консультирование или психотерапия членов его семьи, иных близких родственников.

Родным и близким пациента рекомендуется посещение групп самопомощи («Ал-Анон»), участие в терапевтическом сообществе.

В отношении несовершеннолетних пациентов рекомендуется применять стационарные реабилитационные программы (от 28 дней).

F10.5