Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга

Общая характеристика. Расстройства, не отвечающие критериям предыдущих подрубрик F00 – F06. Примеры: правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие). Когда при прогрессировании болезни психическое состояние достигает степени деменции, диагноз необходимо изменить.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.

Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях, а также при необходимости уточнения диагноза – в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапаопределяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики.

Характер и алгоритм лечения зависят от качественных и количественных характеристик доминирующего синдрома.

Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.

Продолжительность терапиизависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.

Этиотропная терапия:смотри F06.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

F10 – F19

Общая характеристика.Различные расстройства, тяжесть которых широко варьирует – от неосложненной интоксикации и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (далее – ПАВ).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й – диагностика (выявление) потребляющих ПАВ пациентов. На этом этапе проводятся постановка диагноза, определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы, формирование мотивации на лечение. с пациентом, как правило, заключают устный или письменный терапевтический договор, в котором отражены его права, обязанности и ответственность, а также права, обязанности и ответственность врача (а иногда – и других медицинских и иных работников, участвующих в оказании наркологической помощи). Для повышения мотивации пациентов может использоваться психологическое консультирование. Проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Данный занимает от 1 до 5 дней.

2-й – прекращение приема ПАВ (детоксикация). Основной целью являются лечение состояния отмены, а также усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения синдрома зависимости. Лечение проводят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца в зависимости от типа ПАВ.

3-й – лечение синдрома зависимости включает подавление влечения к ПАВ и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости и использование лекарственных средств. К данному этапу относится и назначение заместительной поддерживающей терапии. Продолжительность этапа – от 1 до 6 месяцев.

4-й – медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Данный этап направлен на предупреждение рецидивов синдрома зависимости. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных, так и в амбулаторных реабилитационных отделениях (центрах), длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях. Постреабилитационная фаза предусматривает посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» или «Анонимные наркоманы» и других, участие в терапевтических сообществах пациентов при организациях здравоохранения. Медицинская реабилитация может проводиться и пациентам, получающим заместительную поддерживающую терапию или фармакотерапию сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Данный этап по согласованию с пациентом может длиться неопределенно долго.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап – республиканские организации здравоохранения.

Выявление пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ осуществляется преимущественно на уровне районных, городских организаций здравоохранения.

Основными задачами оказания помощи пациентам на этом уровне также является своевременное лечение состояния отмены и мотивация пациента на прекращение потребления ПАВ.

На данном уровне также осуществляется поддерживающее лечение синдрома зависимости – фармакотерапия и психотерапия.

В межрайонных организациях здравоохранения организовываются амбулаторные реабилитационные отделения (центры), а при наличии коечного фонда – и стационарные реабилитационные отделения.

Организации здравоохранения регионального уровня (областные, городские – для г. Минска) осуществляют оказание медицинской помощи для жителей областных центров (г. Минска), а также осуществляют оказание медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе в стационарных реабилитационных отделениях.

Республиканские организации здравоохранения, кроме лечения пациентов с состоянием отмены ПАВ и синдромом зависимости от ПАВ, осуществляют лечение резистентных случаев, терапию пациентов с сочетанными психическими расстройствами и синдромом зависимости от ПАВ, разработку и апробацию новых методов оказания помощи, в том числе реабилитационных программ, проводят консультирование пациентов с целью определения тактики их лечения на других уровнях.

Обследование и его кратность. Обязательные обследования проводятся на всех уровнях оказания помощи и этапах лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от диагноза пациента. При повторных в течение короткого времени после обследования эпизодах лечения в амбулаторных условиях по поводу нетяжелых проявлений непсихотических расстройств данные обследования проводятся при наличии показаний.

Обязательные обследования включают:

определение концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и анализ крови (слюны) на наличие алкоголя;

исследование мочи на наличие ПАВ – наркотических средств, психотропных, токсических и других одурманивающих веществ, лекарственных средств (не психотропных анксиолитических и снотворных средств) с помощью экспресс-тестов или в лаборатории;

биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора; определение активности печеночных ферментов – АсАТ, АлАТ, ГГТП, при этом определение концентрации билирубина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов повторяется в течение лечения, как правило, 1 раз в месяц; далее – по показаниям.

Дополнительные обследования при наличии показаний:

консультация терапевта, невролога;

электрокардиография;

флюорография (рентгенография, рентгеноскопия);

определение маркеров гепатитов В и С: исследование на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В – HbsAg, определение антител к вирусу гепатита С (anti-HCV);

реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;

индекс тяжести зависимости (далее – ИТЗ) – однократно, на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий – не реже 1 раза в 3 месяца;

психологическая диагностика – в динамике для оценки восстановления эмоциональных и когнитивных функций, особенно на 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;

консультация социального работника (при необходимости – специалиста по социальной работе) прежде всего на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;

МРТ или КТ головного мозга – однократно;

электроэнцефалография после консультации невролога.

Общие принципы, цели лечения и ожидаемые результаты. Цель лечения острой интоксикации ПАВ: устранение интоксикации, предупреждение развития и лечение ее осложнений. Ожидаемым результатом является достижение состояния трезвости, устранение осложнений интоксикации.

Цели лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями: уменьшение негативных последствий потребления ПАВ, при невозможности достижения – полное прекращение употребление ПАВ.

К ожидаемым результатам лечения относятся:

снижение частоты и объемов употребления ПАВ;

прекращение рискованных видов потребления ПАВ;

улучшение качества жизни и социального функционирования.

Цели лечения при синдроме зависимости от ПАВ:

прекращение употребления ПАВ и коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений;

снижение частоты и объемов потребления ПАВ;

уменьшение негативных медицинских и социальных последствий потребления ПАВ, прекращение рискованных видов потребления ПАВ;

улучшение качества жизни и социального функционирования пациента.

К ожидаемым результатам лечения относятся:

достижение длительного воздержания от употребления ПАВ;

снижение частоты и объемов употребления ПАВ;

прекращение рискованных видов потребления ПАВ;

улучшение качества жизни и социального функционирования;

формирование мотивации на прекращение криминальной активности, труд (учебу), нормализацию отношений в семье.

Цель лечения состояния отмены ПАВ:

купирование состояния отмены;

предупреждение развития и лечение его осложнений.

Ожидаемые результаты лечения состояния отмены:

стабилизация психического и соматического состояния;

отсутствие влечения к ПАВ, обусловленного состоянием отмены;

формирование мотивации пациента на прекращение потребления ПАВ (на снижение частоты и объемов употребления ПАВ; на прекращение рискованных видов потребления ПАВ (их сочетаний).

Цель лечения психотических расстройств вследствие употребления ПАВ:

купирование симптомов и лечение осложнений.

К ожидаемым результатам лечения относят:

отсутствие бреда и галлюцинаций;

наличие критики к перенесенному психотическому расстройству;

осознание связи психотических расстройств и употребления ПАВ.

Цель лечения при резидуальных и отсроченных психических расстройствах вследствие употребления ПАВ:

купирование симптоматики,

лечение сопутствующих психических (соматических) расстройств и улучшение социального функционирования пациента.

К ожидаемым результатам лечения относят:

предупреждение прогрессирования расстройств;

предупреждение развития стойкой нетрудоспособности;

сохранение способности к самостоятельному проживанию;

достижение стабильного упорядоченного поведения, которое может контролироваться близким окружением пациента.

Условия лечения. Лечение острой интоксикации: при необходимости неотложная помощь оказывается врачом скорой медицинской помощи или иным врачом-специалистом, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии). Длительность лечения острой интоксикации в стационаре составляет от 1 до 5–10 дней.

Лечение при употреблении ПАВ с вредными последствиями в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Длительность лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями составляет:

в стационаре – определяется индивидуально;

амбулаторно – до 1–3 месяцев.

Лечение при синдроме зависимости от ПАВ:

в стационаре – при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, при безуспешном амбулаторном лечении в анамнезе, наличии неблагоприятного социального окружения, отсутствие поддержки родственников;

амбулаторно – в остальных случаях.

Длительность лечения при синдроме зависимости составляет:

в стационаре – от 14 дней до 2 месяцев;

амбулаторно – до 6–12 месяцев;

при необходимости – неограниченно долгое время.

Лечение состояния отмены. Показания к лечению в стационаре:

отсутствие поддержки со стороны родственников;

зависимость от двух и более ПАВ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (седативных средств из группы барбитуратов);

безуспешность попыток лечения амбулаторно;

легкий доступ к ПАВ в амбулаторных условиях;

другие зависимости от ПАВ в анамнезе;

психопатоподобное поведение при состоянии отмены ПАВ;

повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;

агрессивные и суицидальные тенденции;

затрудняющие лечение в амбулаторных условиях сопутствующие психические расстройства, в том числе расстройства личности;

декомпенсированные хронические соматические заболевания;

острое соматическое заболевание;

отсутствие возможности частого контакта с пациентом;

черепно-мозговая травма с потерей сознания в анамнезе;

состояние отмены ПАВ с судорогами в анамнезе.

Лечение состояния отмены в амбулаторных условиях проводится при отсутствии осложнений, отказе пациента от госпитализации, а также наличии медицинских или социальных противопоказаний.

Длительность лечения состояния отмены в амбулаторных и стационарных условиях составляет от 7–14 до 28 дней.

Лечение психотических расстройств осуществляется, как правило, в стационаре. Длительность лечения психотических расстройств в стационаре – до 2–4 недель.

Лечение при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах:

стационарное – при неоднократных неудачных попытках прекращения потребления ПАВ амбулаторно и при желании пациента;

амбулаторное и полустационарное (отделение дневного пребывания) – в остальных случаях.

Длительность стационарного лечения при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах – до 2 месяцев, амбулаторного лечения – неопределенно долго.

Характер и особенности психотерапии, психологической помощи, семейной терапии. Рекомендуется неконфронтационый подход, мотивирующий пациента к изменению стиля употребления ПАВ, сокращению негативных последствий или полному воздержанию.

Психотерапия и психологическая помощь должны быть ведущими подходами в лечении синдрома зависимости от ПАВ.

Они включают следующие основные направления:

проблемно-ориентированные подходы (бихевиоральный подход, когнитивно-бихевиоральный подход, тренинг социальных навыков, методы профилактики рецидивов, тренинг стратегий совладания);

личностно-ориентированные подходы (личностного роста (гештальт-терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт-терапия) и психодинамические подходы;

духовно-ориентированные подходы (группы самопомощи «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы» и другие);

социально-ориентированные подходы (терапия занятостью, спорт и общественная работа, психообразование, работа с семьей).

Лечение пациентов с зависимостью от ПАВ должно, как правило, завершаться их медицинской и психосоциальной реабилитацией.

Этические ситуации. При лечении синдрома зависимости от ПАВ не рекомендуется использование биологически активных добавок к пище.

При лечении синдрома зависимости от ПАВ не рекомендуется использование аппаратных методов воздействия на головной мозг без сочетания с поддерживающей психотерапией. Не рекомендуется использование аппаратных методов воздействия на систему крови и лимфатическую систему, сердечно-сосудистую, костно-суставную, периферическую нервную системы непосредственно для лечения синдрома зависимости от ПАВ или состояния отмены ПАВ.

Не рекомендуется при лечении состояния отмены применение методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез).

Не рекомендуется применение методов и методик с недоказанной эффективностью. Не допустимо при оказании помощи указывать на применение каких-либо лекарственных средств или методов (например, таблеток дисульфирама (налтрексона) для внутримышечной имплантации или электростимуляции), если при этом производится применение других лекарственных средств или методов с так называемым плацебо-эффектом (например, сульфата магния, ксантинола никотината или гипноза). Не рекомендуется также использование при лечении состояния отмены ПАВ аминокислот (глицина, триптофана).

Не рекомендуется использование ноотропных лекарственных средств, лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, при отсутствии когнитивных расстройств.

Правовые ситуации. Для лечения несовершеннолетних до 18 лет требуется согласие родителей (родителя) или законных представителей. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью. В этом случае необходимо информировать органы опеки и попечительства, инспекцию по делам несовершеннолетних.

В связи с тем, что употребление ПАВ часто сочетается с делинквентным поведением, ребенок старше 14 лет может быть направлен в специальное учебно-воспитательное учреждение.

F10