Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами

Общая характеристика. Делирий – этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования.

Продолжительность делирия может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев, а интенсивность – от спутанности до тяжелых аментивных расстройств сознания.

Является частым спутником деменций при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, сопровождает многие инфекции, интоксикации, соматические болезни, особенно в пожилом возрасте.

Часто в его основе лежат соматические заболевания (пневмония, панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, эпилепсия и другие), а также интоксикация или побочные эффекты психотропных и других медикаментов: антипсихотиков и антидепрессантов, противоэпилептических и антипаркинсонических лекарственных средств, антибиотиков, антиаритмических и антигистаминных лекарственных средств. Поэтому требуется тщательное выявление базовой патологии и адекватного ее лечения или отмены соответствующих лекарственных средств. Как правило, лечебные мероприятия должны осуществляться в неотложном порядке.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).

Симптоматическая терапия – купирование делирия.

Этиотропная терапия.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й – районные, городские организации здравоохранения;

2-й – межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й – республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: проводится одновременно со вторым этапом в стационарных условиях. Перечень обязательных обследований: смотри F00 – F09. Дополнительные исследования при наличии показаний (направлены на установление причины делирия):

КТ либо МРТ головного мозга;

ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов;

вирусологические исследования (вирус герпеса, медленнотекущие инфекции);

консультации эндокринолога, акушера-гинеколога, нейрохирурга, хирурга и других специалистов.

Кратность обследований определяется клиническими показаниями до выхода пациента из острого состояния.

Купирование делирия начинается от момента выявления расстройства и заканчивается редукцией симптомов делирия.

Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики, упорядочивание поведения, восстановление нарушенного сознания и ориентировки.

Условия лечения: в психиатрическом стационаре или отделении интенсивной терапии и реаниматологии (далее – ОИТР) психиатрического стационара (или на койках интенсивной терапии психиатрического стационара при отсутствии ОИТР). При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в ОИТР соматического стационара.

Продолжительность этапа: до выхода из болезненного состояния, как правило, 1–2 недели.

Характер и алгоритм лечения. Отмена лекарственных средств, принимаемых пациентом (антихолинергических, гипотензивных, психотропных, антиаритмических и других). Если по клиническим показаниям полная отмена невозможна, необходимо уменьшение дозы лекарственных средств или замена их на лекарственные средства сходного действия из других химических групп.

Медикаментозное лечение делирия должно быть построено в соответствии со следующими принципами:

лекарственными средствами выбора являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и антипсихотические средства. Предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими свойствами. Купирование делирия следует начинать с применения бензодиазепиновых анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, подключая антипсихотические средства в случае отсутствия эффекта первых;

при этом должны подбираться наиболее безопасные и хорошо переносимые данным пациентом психотропные лекарственные средства;

доза лекарственного средства должна быть минимальной эффективной.

Для купирования делирия используются: диазепам – 40 мг/сутки (высшая разовая доза – 30 мг/сутки, высшая суточная доза – 70 мг/сутки), галоперидол – 5–10 мг/сутки, рисперидон – до 4–6 мг/сутки, зуклопентиксол – 2–10 мг/сутки (реже – до 20 мг/сутки), зуклопентиксола-ацетат – в дозировке 50 мг внутримышечно 1 раз в 48–72 часа, амисульприд – внутрь 600–1200 мг/сутки.

Способ введения диктуется клиническим состоянием пациента: в остром состоянии предпочтителен парентеральный способ при наличии соответствующей формы лекарственного средства (диазепам, галоперидол, зуклопентиксол) или применение раствора для приема внутрь (галоперидол, рисперидон, амисульприд).

Для максимально быстрого достижения эффекта рекомендуется внутривенное введение лекарственного средства (диазепам, галоперидол).

Более эффективным может оказаться комбинированное применение анксиолитического средства из группы бензодиазепинов и антипсихотика (например, диазепам + галоперидол).

Комбинация лекарственных средств позволяет также снизить дозировки каждого из них, что снижает вероятность побочных эффектов.

Возможные побочные действия. При парентеральном (внутривенном) введении диазепама может наблюдаться антероградная амнезия.

При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмена лекарственного средства, детоксикация, мониторинг дыхания и сердечной деятельности.

Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков – гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при отсутствии эффекта – назначением лекарственных средств, угнетающих холинергическую передачу в ЦНС (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.

Особенности лечения в детском возрасте. Делирий у детей может возникнуть при воздействии менее интенсивного, чем у взрослых, патологического фактора внешней среды. Дозировки лекарственных средств для купирования делирия должны быть адаптированы с учетом возраста ребенка.

Диазепам:

1–3 года – 2 мг/сутки;

3–7 лет – 6 мг/сутки;

старше 7 лет – 8–10 мг/сутки.

Галоперидол:

детям до 5 лет – ј дозы взрослых;

от 6 до 15 лет – Ѕ дозы взрослых.

Рисперидон:

дети 5–14 лет – 0,5–2 мг/сутки;

14–16 лет – 2–4 мг/сутки.

Амисульприд: дети старше 15 лет – 200–400 мг/сут.

Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, являвшегося причиной делирия.

Условия лечения: в специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности этиологического и патогенетического лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля). Состояния, связанные с экстренной и тяжелой патологией, – в ОИТР соответствующего профиля. При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики.

Характер и алгоритм лечения. Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.

Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия), соматического заболевания (пневмония, инфекционные болезни, сахарный диабет и другие) или интоксикации (гипотензивные лекарственные средства, психотропные, антигистаминные, холинолитики и другие).

Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и проводиться согласно протоколам диагностики лечения данной патологии.

F05.0