Инструментальная диагностика
Мониторирование ЭКГ по Холтеру
В клинической практике широкое распространение получило мониторирование ЭКГ по Холтеру для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.
Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих стандартным позициям грудных электродов V1 и V5. Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25–100 мм/минуту). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения) с указанием точного времени их возникновения.
После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, сегмента RS–T. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков.
В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS–T.
Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма, длительности интервала Q–T и/или эпизодов аритмий. Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной программы обследования больных с нарушениями ритма или с подозрением на наличие таких нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными аритмиями.
Электрофизиоогическое исследование (ЭФИ)
Инвазивное внутрисердечное ЭФИ является наиболее информативным методом изучения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца. Оно используется для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, диагностики аномальных проводящих путей.
Чаще всего это исследование проводится для определения показаний к выработке индивидуальной тактики хирургического лечения рецидивирующих и прогностически неблагоприятных аритмий, выбора типа электрокардиостимуляторов (ЭКС), для купирования тяжелых аритмий, рефрактерных к обычным методам лечения.
Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), зарегистрированная синхронно с поверхностной ЭКГ, позволяет оценить скорость проведения возбуждения по правому предсердию, АВ-соединению, общему стволу пучка Гиса, а также ножкам и ветвям пучка Гиса. ЭПГ используется для точной топической диагностики АВ-блокад.
Нормальная электрограмма пучка Гиса (HΒE) состоит из трех групп осцилляций, каждая из которых соответствует активации определенного отдела проводящей системы: 1) группа осцилляций А, отражающих деполяризацию нижней части предсердий; 2) группа осцилляций H, обусловленных активацией общего ствола пучка Гиса и 3) группа осцилляций V, вызванных деполяризацией миокарда желудочков.
Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет оценить ряд временных интервалов (таблица 66).
Таблица 66. Нормальные значения интервалов электрограммы пучка Гиса
| Интервал | Возбуждение участка проводящей системы | Продолжительность (мс) |
| Р – А | Предсердия | 15–50 |
| А – Н | АВ-соединение | 50–120 |
| Н | Общий ствол пучка Гиса | 15–20 |
| Н – V | Общий ствол и ветви пучка Гиса, волокна Пуркинье | 30–55 |
Увеличение продолжительности того или иного интервала ЭПГ позволяет диагностировать преимущественные нарушения проведения по АВ-соединению, общему стволу или ножкам пучка Гиса. Ухудшение проводимости по ножкам пучка Гиса сопровождается удлинением интервала Н–V.
Для оценки функции проводимости в АВ-соединении часто применяют технику нарастающей электрической стимуляции предсердий, которая приводит к возникновению узловой АВ-блокады II степени (типа I по Мобитцу). Критическая частота предсердной стимуляции, вызывающая АВ-блокаду, получила название “точки Венкебаха”. Она также характеризует функцию проводимости по АВ-соединению. В норме у большинства здоровых людей “точка Венкебаха” соответствует 140–150 стимулам в минуту, а при ухудшении проводимости по АВ-соединению снижается до 130 стимулов в минуту и менее.
Скорость проведения в ПП оценивают по интервалу между осцилляциями, полученными в верхнем и нижнем отделах ПП (НRА–LRА), а также по времени между моментом нанесения искусственного экстрастимула (St) и началом предсердного ответа. При использовании электрода-катетера, расположенного в коронарном синусе, можно оценить время межпредсердного проведения.
Возможность ретроградного проведения по АВ-соединению может быть оценена при регистрации ЭПГ. При электростимуляции ПЖ (через электрод-катетер, помещенный в ПЖ) на ЭПГ и ЭГ предсердия после появления желудочковых осцилляций (V), вызванных экстрастимулом, можно зарегистрировать осцилляции, отражающие возбуждение пучка Гиса (Н) и предсердий (А). Это свидетельствует о ретроградном (от желудочка к предсердиям) проведении электрического импульса в АВ-соединении.
Программированная электрическая стимуляция сердца является важнейшим этапом проведения внутрисердечного ЭФИ у больных с рецидивирующими пароксизмальными тахиаритмиями или у пациентов с брадиаритмиями. В большинстве случаев она позволяет составить представление о характере и механизмах пароксизмов, локализации источника эктопических ритмов. Решить вопрос о показаниях и способе хирургического лечения аритмии и купировать возникшее нарушение ритма или проводимости. Нанося по специальной программе серию экстрастимулов, приходящихся на различные участки сердечного цикла, меняя частоту навязанного ритма и место стимуляции, определяют продолжительность рефрактерных периодов участков проводящей системы. У больных с пароксизмальными тахиаритмиями добиваются воспроизведения приступа аритмии, что позволяет по способу индукции и купирования аритмии составить наиболее полное суждение об основных механизмах ее возникновения и об оптимальных способах лечения аритмии.
Эндокардиальное и эпикардиальное (интраоперационное) картирование является одним из этапов внутрисердечного ЭФИ. Оно проводится с целью определения локализации областей, требующих хирургической деструкции, и чаще всего используется у больных с синдромом WPW для определения точного местоположения дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения. Эндокардиальное картирование проводят с помощью электродов-катетеров, устанавливаемых в нескольких точках по окружности правого и левого АВ-колец. При интраоперационном картировании чаще используется техника эпикардиального картирования. При нанесении экстрастимулов в области предсердий определяют место самой ранней желудочковой активации, которая соответствует локализации дополнительного (аномального) пути. Техника ЭФИ может быть использована для купирования тяжелых тахиаритмий, не поддающихся консервативным методам лечения. С помощью внутрисердечного ЭФИ можно получить наиболее полную информацию о характере и электрофизиологических механизмах разнообразных нарушений ритма и проводимости. Инвазивный характер этой методики существенно ограничивает использование внутрисердечного ЭФИ в клинической практике. К этому методу обращаются в тех случаях, когда речь идет о необходимости хирургического лечения аритмий.