Завершение терапии: успешный пациент
Через всю эту книгу красной нитью проходит мысль о том, что групповая терапия представляет собой высокоиндивидуализированный процесс. Каждый пациент по - своему придет в группу, будет участвовать в ее жизни и использовать полученный опыт. Завершение терапии — не менее индивидуализированный вопрос. Можно сделать лишь самые общие предположения касаемо продолжительности и приблизительных целей терапии. Большинству пациентов требуется приблизительно от двенадцати до двадцати четырех месяцев, чтобы достигнуть существенных прочных изменений, хотя миновать кризис и достигнуть симптоматического облегчения возможно и за значительно более короткие промежутки времени.
Никто не смог определить цели терапии более лаконично, чем это сделал Фрейд: «быть способным любить и работать». Некоторые сейчас склонны добавлять и третье — «играть», а другие надеются, что пациент к тому же приобретет способность любить себя, позволять другим людям любить себя, станет более гибким, будет искать свои собственные ценности и верить в их истинность. Некоторые пациенты способны добиться значительных результатов за несколько месяцев, в то время как другим требуются годы групповой терапии. Некоторые пациенты ставят перед собой намного более честолюбивые планы, чем остальные; не будет преувеличением утверждать, что некоторые пациенты, удовлетворенные результатами терапии, прекращают ее в таком состоянии, в котором другие обратились бы за помощью терапевта. Некоторые пациенты могут ставить перед собой весьма специфические цели и из-за того, что основная доля их психопатологии созвучна их эго, предпочитают ограничить количество изменений, на которые они смогут решиться. У кого - то еще могут вызывать затруднения важные внешние обстоятельства их жизни.
Все терапевты оказывались в ситуации, когда они помогали пациенту улучшить свое состояние до такой степени, что дальнейшее совершенствование могло принести только вред. Например, изменяясь дальше, пациент мог бы «перерасти» свою супругу; продолжение терапии повлекло бы за собой прекращение незаменимых отношений, если бы, конечно, соответствующие изменения не произошли и в супруге. Если же это невозможно, то разумным решением для терапевта было бы удовольствоваться теми позитивными изменениями, которые были достигнуты, даже если пациент несомненно обладает личностным потенциалом для дальнейшего развития.
Завершение профессиональной терапии — это только одна из стадий процесса индивидуального развития; завершение терапии не равноценно началу периода застоя. Пациенты продолжают изменяться, и одним из важных результатов терапии является предоставление пациенту возможности конструктивно использовать возможности его персональной среды. Я проводил контрольные долговременные исследования успешных пациентов, которые не только продолжали меняться после ухода из группы, но и месяцы спустя продолжали вспоминать замечания или объяснения, сделанные терапевтом или другим членом группы, которые вдруг приобрели для них существенную значимость. Не только развитие, но и регресс может последовать за завершением курса терапии; многие успешно прошедшие терапию пациенты столкнутся со стрессом, с которым они не могут справиться самостоятельно; им нужна временная помощь. К тому же все без исключения пациенты испытывают беспокойство и угнетенность после ухода из группы; период печали является обязательной частью процесса завершения терапии.
Определение срока завершения терапии настолько же произвольно, насколько индивидуальны результаты, достижение которых является критерием для завершения терапии. Некоторые терапевты считают завершение курса групповой терапии менее проблематичным, чем завершение долговременной индивидуальной терапии, где пациенты зачастую становятся настолько зависимыми от терапии, что с неохотой с ней расстаются. Члены терапевтических групп обычно лучше понимают, что терапия — это не образ жизни, а процесс, который начинается, продолжается и заканчивается. Тем более в жизни терапевтической группы встречается множество реальных примеров порядка течения терапевтического процесса. Пациенты видят обратившихся за терапевтической помощью новичков и уход пациентов, чье состояние улучшилось; они видят, как терапевт снова и снова начинает терапевтический процесс, помогает новичкам преодолеть тяжелые периоды терапии. Это в свою очередь помогает им осознать горький и сладостный одновременно факт: несмотря на то что терапевт является человеком, с которым у них сложились искренние и значимые отношения, он еще и профессионал, который обязан уделять равное внимание всем членам группы, и который не будет постоянным и неисчерпаемым источником их удовлетворения.
Нередко группа начинает оказывать давление на пациента, собирающегося ее покинуть; остающимся будет не хватать не только его самого, но и его содействия. Нет сомнения в том, что пациенты, которые работали в группе месяцы, а то и годы, приобрели навыки межличностного взаимодействия, которые возвели их в ранг особо ценных членов группы. (Я считаю, что должно существовать очень важное качественное различие между результатами групповой и индивидуальной терапии. Вероятно, его можно выявить, демонстрируя пациентам отрывки снятых на пленку сеансов групповой терапии для сбора их наблюдений касаемо лежащих в
ее основе процессов.)
Например, на последнем для него собрании пациент, собирающийся покинуть группу, указал на то, что последние четыре или пять встреч начинал Альберт, но внимание группы быстро переключалось на Дейва, который был интереснее и обаятельнее. Еще он заметил, что Альберт, за исключением редких выступлений, проводит в молчании все собрания, а двое пациентов никогда не общались непосредственно друг с другом, прибегая к помощи посредника. Другая пациентка на последнем для нее собрании отметила, что увидела первые признаки разрушения длительного сговора между двумя пациентами, заключавшегося в том, что они фактически договорились никогда не говорить ничего, что будет неприятно или бросит вызов другому. Тогда же она упрекнула членов группы, которые просили пояснить им базовые групповые правила, касающиеся образования подгрупп. «Ответьте себе сами. Это ваша терапия. Вы знаете, что хотите получить от группы. Какое значение это будет иметь для вас? Поможет вам это или нет?» Это очень мудрые замечания, достойные любого опытного группового терапевта. Терапевт может настолько ценить сотрудничество с такими пациентами, что временами он разделяет нежелание остальных членов группы отпускать его; конечно, это не оправдание такой позиции, и терапевт должен открыто исследовать ее, как только осознает. Мне случайно довелось увидеть «всасывание» роли в действии. Когда старший пациент покидает группу, кто - то другой занимает позицию, в которой он может использовать полученные умения.
Некоторые социально изолированные пациенты могут откладывать срок завершения терапии, так как они используют терапевтическую группу как социальную среду, вместо того чтобы использовать ее как средство, с помощью которого они могут развить необходимые умения для участия в общественной жизни их собственного окружения. В таком случае терапевт должен сосредоточиться на переносе умений и поощрении риска за пределами группы. Другие могут чрезмерно затягивать свое пребывание в группе, потому что надеются получить некую гарантию того, что предстоящие сложности им не грозят; они могут намекать, что им хорошо бы остаться в группе еще несколько месяцев, пока не найдут новую работу, или не женятся, или не закончат колледж. Однако если улучшение кажется стабильным, это оттягивание совершенно необязательно: мы никогда не можем быть ни в чем уверены, мы всегда вынуждены рисковать.
Нередко пациенты испытывают кратковременный рецидив своей исходной симптоматики незадолго до ухода из группы. Вместо того чтобы продлевать их пребывание в группе, терапевт должен помочь им понять истинную природу этого — протест против прекращения терапии. Один пациент за три собрания до ухода вновь начал ощущать депрессию и ощущение собственной ненужности, которые были причиной обращения к терапевтической помощи. Симптомы быстро исчезли, как только терапевт объяснил ему, что он просто искал причину, чтобы остаться в группе. В ту ночь он видел сон, который рассказал на следующем собрании: «Вы (терапевт) предложили мне место в другой группе, в которой я буду учиться на терапевта. Я подумал, что обманул вас, так как вы решили, что мне уже лучше». Этот сон представляет собой откровенную уловку, направленную на избежание ухода из группы: он предоставляет две альтернативных версии; первая предполагает, что пациент становится членом другой терапевтической группы, которая готовит терапевтов, а вторая даст понять, что он обманул терапевта и еще не достиг улучшения (и
поэтому должен остаться в группе). Любой вариант толкования сна указывает на то, что пациенту не надо прекращать терапию. Состояние некоторых пациентов улучшается постепенно и последовательно во время их пребывания в группе. У остальных этот процесс происходит не так размеренно, и улучшение наступает приступообразно. Я знал многих пациентов, которые, несмотря на обязательное отношение к терапии и серьезную работу, не достигали никакого заметного прогресса в течение шести, двенадцати, даже восемнадцати месяцев, а затем вдруг за короткое время буквально полностью перекраивали себя. (Что мы говорим нашим студентам? Чтобы они не стремились получить немедленные результаты, а вместо этого формировали крепкую, основательную, глубокую терапевтическую базу; тогда непременно произойдут изменения. Мы так часто воспринимаем это как взятку, банальность, придуманную для поддержания боевого духа терапевтов, что забываем о том, что это правда.) Есть пациенты, к которым это особенно относится: они обладают повышенной чувствительностью к одиночеству, их чувство собственного достоинства занижено, и они думают, что у них есть только одно оправдание для общения с терапевтом и группой — их болезнь. Если они вылечатся, терапевт расстанется с ними, поэтому они должны минимизировать или скрывать прогресс. Конечно, очень скоро они находят разгадку абсурдного парадокса, тогда они и вправду вылечатся!
Одним из основных показателей готовности пациента покинуть группу является тот факт, что группа понемногу теряет для него свою значимость. Одна завершающая терапию пациентка сказала, что понедельники и четверги (дни собраний группы) теперь стали такими же днями недели, как и все остальные. Когда она начинала терапию, она жила ради понедельников и четвергов, а остальные дни были бессмысленными вставками между собраниями.
Я практиковал запись первой беседы с пациентом в курсе терапии. Нередко эти пленки оказывались очень полезными для процесса принятия решения о прекращении терапии. Прослушивая через несколько месяцев свой вводный сеанс, пациент может получить прекрасный обзор достигнутого и того, что еще осталось достичь. Терапевты, практикующие чередующиеся встречи, говорят о том, что, когда поведение пациента на собрании, проходящем в отсутствие терапевта, становится идентичным его поведению в присутствии терапевта, наступает оптимальное время для окончания терапии.
Члены группы могут весьма эффективно оказывать друг другу помощь в принятии решения о прекращении терапии, а решение, принятое пациентом в одностороннем порядке без консультации с остальными, часто бывает преждевременным. Обычно своевременное решение о завершении терапии обсуждается на собраниях группы еще в течение нескольких недель, все это время пациент прорабатывает свои чувства по отношению к уходу из группы. Нередко пациенты принимают внезапное решение немедленно покинуть группу; я выяснил, что эти пациенты испытывают трудности в выражении благодарности и положительных эмоций, поэтому они пытаются сократить процесс расставания, насколько это возможно. Этим пациентам нужно помочь понять и исправить свою вызывающую раздражение, не приносящую удовлетворения манеру завершать отношения. Игнорировать эту фазу интерперсональных отношений значит пренебрегать важной областью человеческих отношений. Расставание же является частью почти всех отношений, и на протяжении своей жизни человек вынужден прощаться с многими значимыми для него людьми.
Многие пациенты, завершающие терапию, пытаются уменьшить шок расставания, сооружая мосты между собой и группой, которыми они смогут пользоваться в будущем. Они ищут уверенность в том, что они могут вернуться, собирают номера телефонов, договариваются о встречах, чтобы поддерживать свою информированность о важных событиях в жизни группы. Эти попытки легко предсказуемы, но терапевт не должен воспринимать такое поведение как способ отрицания ухода из группы. Наоборот, он должен помочь членам группы полностью проработать эту проблему. Пациент действительно покидает группу, он на самом деле никогда не вернется, группа обязательно изменится, на его место придут новые люди, мы не можем остановить время, его течение непреклонно и безжалостно. Эти факты, впрочем, вполне очевидны оставшимся членам группы; нет лучшего стимула, чем уход одного из пациентов, чтобы начать работу с такими проблемами, как расставание, потери, смерть, старение, непредсказуемость существования, ход времени. С этой точки зрения уход пациента представляет собой нечто большее, чем чуждое группе событие; это микрокосмическая демонстрация одной из наиболее критических и мучительных жизненных ситуаций.
Группе может потребоваться несколько сеансов для того, чтобы справиться с потерей и разобраться с множеством проблем, связанных с завершением терапии. После того, как группу покинул один из участников, лучше не вводить в нее нового пациента, лучше переждать одно или несколько собраний. Уход одного из членов группы — лучшее время для оставшихся, чтобы подытожить свои собственные успехи в терапии. Пациенты, начавшие терапию одновременно с ушедшим, могут получить стимул к ускоренному продвижению вперед. Остальные реакции относятся к сфере конфликта. Некоторые пациенты могут неверно воспринять уход одного из членов группы как вынужденный, что может вызвать потребность утвердиться в группе, на что сгодятся даже регрессивные способы. Другие, склонные к конкуренции, могут попытаться досрочно прекратить терапию.
Терапевт должен также обратить внимание на свои чувства во время ухода одного из членов группы, так как иногда он почему-то излишне оттягивает этот момент. Некоторые склонные к перфекционизму терапевты могут ожидать слишком сильных изменений от своих пациентов и не соглашаются остановиться ни на чем, кроме полного выздоровления; более того, им не хватает веры в способность пациентов продолжить развитие после окончания формальной терапии. Другие пациенты вызывают у нас пигмалионовскую гордость; нам трудно расстаться с творением рук наших: расставание с ними — это расставание с частью самого себя. Более того, это окончательное расставание: если терапевт сделал свое дело как следует, то пациент перестает в нем нуждаться и разрывает все отношения. Терапевт, конечно же, не свободен от ощущения потери и тяжелой утраты. Есть много пациентов, с которыми он сблизился. Он будет скучать по ним так же, как и они по нему. Для терапевта, как и для членов группы, уход пациента является бросающим в дрожь напоминанием о безжалостности, свойственной психотерапевтическому процессу.