Прогностическая ценность специализированных диагностических процедур
Безуспешность стандартных диагностических тестов, которую они продемонстрировали при использовании их для прогноза группового поведения, наводит на мысль о том, что должны разрабатываться новые методы, которые были бы сфокусированы главным образом на межличностном поведении. Недавние клинические наблюдения и исследования подсказали несколько перспективных направлений. Я рассмотрю их под следующими заголовками:
1. Формулировка межличностной нозологической системы.
2. Новые диагностические методы, непосредственно исследующие поведение.
Межличностная нозологическая система. Первая известная попытка классифицировать душевные болезни датируется 1700 годом до н.э., в последующие годы создавалось невероятное количество систем, ни одни из которых не прижилась. Большинство из них были внутренне не согласованы и опирались на болезнь: ее этиологию, описание или какую - либо их комбинацию. С появлением объектных отношений и систем концептуализации межличностной психопатологии появились и зачаточные попытки классифицировать людей в соответствии с межличностным стилем взаимодействия.
Например, Карен Хорни рассматривает проблемных индивидов как испытывающих потребность в движении к людям, движении от людей и движении против людей и описывает межличностные профили различных типов. Индивиды, которые характеризуются движением к другим, предпочитают «беспомощную» позицию, а их взаимоотношения с другими пронизаны чувством любви. Те, кто движется против других ("враждебность"), стремятся к власти. Третье движение — от людей — «уход». Meжличностные отношения характеризуются отдалением, «поиском свободы". Взгляды Хорни имели большое значение и по достоинству были оценены многими американскими психотерапевтами.
К сожалению, насколько мне известно, не было никаких попыток систематизировать и квантифицировать этот подход в диагностике. То же самое можно сказать и о попытках Эриха Фромма сформулировать нозологические категории на основе межличностных ориентаций индивида (рецептивный, эксплуативный, накопительский, рыночный и продуктивный типы личности). Эти и другие системы классификаций, созданные психотерапевтами межличностной ориентации, могут подвести философскую базу под изучение личности, но они не были упорядочены и систематизированы с необходимой для развития методологии научного исследования личности четкостью.
За последнее время было две заслуживающих внимания попытки создать всеобъемлющую диагностическую систему: межличностная круговая решетка (дискограмма) Тимоти Лири и система FIRO - B Уильяма Шутца.
Из этих двух методик система FiRO - B оказала наибольшее влияние на дальнейшее исследование групповой терапии.
МЕЖЛИЧНОСТНАЯ КРУГОВАЯ РЕШЕТКА ЛИРИ.
Лири и его сотрудники (Коффи, Фридман и Оссорио) представили систему описания личности, опирающуюся на теоретическую концепцию Гарри Стэка Салливана. Личность в целом рассматривается с трех уровней: публичный, сознательный и личный. Каждый уровень определяется источником информации: публичный уровень образуется из объективной оценки поведения человека (например, его суждения во время групповой терапии о себе и других); сознательный уровень — из самоописаний, частный или личный — из оценки проекций его взглядов на себя и других. Данные по публичному уровню затем соотносятся с одним из шестнадцати межличностных механизмов (табл. 2), которые Лири считал достаточными для систематизации всего межличностного поведения. Эксперты также оценивают каждый акт по трехбалльной шкале интенсивности. Шестнадцать межличностных механизмов были распределены по круговой решетке с двумя основными осями — любовь/ненависть и доминирование/подчинение. Применяя тригонометрические формулы, можно представить межличностное поведение индивида точкой в круге. Такие же принципы используются и для других уровней. Несмотря на то что первоначально были попытки использования этой системы для предсказания группового поведения и формирования группы (что будет вкратце рассмотрено далее), это не получило должного развития, и система, возможно из - за своей сложности и громоздкости, не получила широкого распространения.
Рис. 2
FIRO — «Fundamental Interpersonal Relations Orientation» («Базовые ориентации межличностных отношений»). Эта система была впервые описана Шутцем в 1958 году. На основании анализа многочисленных исследований межличностного поведения, проведенных в области детского развития, социально-психологических и клинических сферах, Шутц сделал вывод о том, что основные межличностные потребности — это контроль, включенность и привязанность, а все остальные могут быть описаны в рамках этих трех. Используя эти три потребности, может быть создан межличностный профиль индивида. Стремится ли он контролировать других, быть контролируемым или же довольно равнодушно относится к этому? Хочет ли быть включенным в общественную деятельность или нет? Стремится ли к близости или избегает ее? Информацию получают из самоотчетного опросника FIRO - B ("В" — от англ. «Behavior» — поведение. — Прим. пер.), состоящего из 54 вопросов, на каждый из которых нужно отвечать по шестибальной шкале и на выполнение которого требуется примерно пятнадцать - двадцать минут. Вопросы также поверхностные и без конца повторяющиеся, поэтому неудивительно, если искушенные пациенты будут раздражены и оскорблены.
Кажется, автор стремится охватить такие незначительные аспекты человеческого существования, какие мы обычно упускаем из вида, но тем не менее, существует много различных исследований, свидетельствующих о валидности этого теста.
Одна из таких работ — это изучение выбора соседей по комнате среди членов студенческой организации колледжа. Теория FIRO - B позволяет спрогнозировать количество аттракций между двумя индивидами. Например, между тем, кто стремится контролировать, и тем, кто хочет быть контролируемым (если две другие их потребности тоже пересекутся). Выбор соседей по комнате студентами колледжа был в значительной мере предсказан этой оценкой совместимости.
Есть основание предполагать, что FIRO - B может прогнозировать межличностное поведение в условиях психиатрического отделения. Гард и Бендинг исследовали соотношение между результатами FIRO - B, то есть тем, что пациент говорит о своем поведении, и реальным поведением. В процессе хорошо организованного эксперимента они исследовали 112 пациентов, мужчин, госпитализированных с психотическими и невротическими диагнозами или ортопедическими заболеваниями. Поведение оценивалось по специальной шкале включенности, привязанности и контроля обслуживающим персоналом в течение пяти дней. Они обнаружили, что «характерные черты, данные о которых получены с помощью самоотчетного опросника Шутца, проявляются в реальном поведении психиатрических испытуемых и могут быть объективно описаны наблюдателями».
Новые диагностические методы, непосредственно исследующие поведение, релевантное групповому опыту. Гольдштейн, Хеллер и Сикрест в своих ученых теоретических исследованиях этой темы предположили, что предсказание внутригруппового поведения будет наиболее точным, если оно будет основано на прямых оценках поведения индивида в ситуациях, схожих с ситуациями групповой терапии. Другими словами, чем ближе мы можем приблизить условия наблюдения к условиям будущих ситуаций групповой терапии, тем точнее будет прогноз поведения. Существует множество наблюдений, свидетельствующих в пользу этого тезиса. Если человек держится в определенном интерперсональном формате, его поведение будет демонстрировать постоянство на протяжении времени, даже если будут меняться люди, с которыми он взаимодействует. Демонстрирующее этот тезис исследование использовало детско - родительское взаимодействие, взаимодействие терапевт - пациент и взаимодействие в малой группе (7, 22). Например, Мус и Клемес показали, что пациент, который наблюдается несколькими индивидуальными терапевтами попеременно, не только будет тверд в своем поведении, но и будет изменять поведение каждого из терапевтов.
Значение этих открытий в том, что, поскольку мы не можем точно прогнозировать групповое поведение, исходя из индивидуального интервью, мы должны получать информацию, наблюдая за поведением пациента в групповом окружении. Действительно, существует определенное практическое применение этого принципа. Например, в процессе изучения претендентов на должность, требующую навыков группового взаимодействия, использовалась методика наблюдения за их поведением в ситуациях близких групповой терапии. Таким образом, использовалась групповая беседа во время подбора офицеров в Германские воздушные силы, мастеров на судостроительный завод, государственных служащих организаций здравоохранения и представителей различного типа общественных и деловых структур.
Этот общий принцип, однако, может быть в дальнейшем усовершенствован, так как существуют дополнительные исследования, свидетельствующие, что поведение в одной группе совпадает в поведением в другой особенно значительно, если группы сходны по составу, групповой цели, групповым нормам, ожидаемому ролевому поведению или общим характеристикам (таким, как психологический климат, сплоченность). Иными словами, несмотря на то, что поведение индивида во многом постоянно в разных группах, все же в распоряжении индивида находится широкий поведенческий диапазон. На индивидуальные особенности поведения в новой группе влияют задание, структурные свойства группы и специфические межличностные стили других членов группы. Таким образом, наиболее релевантную информацию для прогнозирования последующего группового поведения мы можем получить из наблюдений за поведением индивида в группе, как можно более похожей на будущую. Наиболее точное буквальное применение этого принципа — это прогнозирование поведения кандидата, допускающего его встречи с его потенциальной группой, и наблюдение за его действиями в этом окружении. В действительности, Фулкс и Бах предложили потенциальным пациентам посещать группу для пробы, чтобы участники могли сами сделать выбор. Несмотря на то что у этого метода есть несколько преимуществ (см. главу 10), он может быть неэффективен в клинических условиях: существует вероятность раскола в группе, участники могут не пожелать отказаться от потенциального члена их группы, несмотря на грубую несовместимость, кроме того, предполагаемый участник группы проходит так сказать «пробы» и репрезентативные образцы его поведения, возможно, получить не удастся.
Многообещающий метод как для исследований, так и для клинической практики — это тестовая группа или список кандидатов группы, временная группа, составленная из кандидатов. Потенциальный пациент групповой терапии помещается в пробную группу, за его поведением наблюдают, и на основе этой информации он затем направляется на специальную терапию или в исследовательскую группу. В исследовательской работе Стоуна, Парлоффа и Франка были сформированы из списка претендентов на групповую психотерапию четыре группы из 15 пациентов в каждой, встречающиеся от четырех до восьми раз в неделю. Наблюдатели заметили, что поведение во временной группе претендентов было прототипом поведения в реальной терапевтической группе.
Абрахам и Энрайт, применявшие групповой диагностический метод для всех пациентов, обращавшихся за помощью, находят его клинически мягким: среди пациентов не наблюдалось враждебных реакций или отрицаний. Маламуд и Маховер организовали большие группы, состоящие примерно из тридцати претендентов. В этих группах в течение пятнадцати сеансов проводились хорошо структурированные семинары для подготовки к терапии. Эти подготовительные группы оправдали себя: пациенты не только сблизились за этот период, но и нашли опыт работы в группе полезным для себя.
Должно быть проведено окончательное клиническое исследование, доказывающее, что поведение пациентов в тестовых группах сходно с их поведением в терапевтических группах. Однако существует так много подтверждающих свидетельств, полученных в исследованиях групповых взаимоотношений, что мы можем принять эту гипотезу с достаточной уверенностью.
Было совершено несколько попыток создания новых психологических тестов для прогнозирования группового поведения. Варианты Тематического апперцептивного теста, Ассоциативного теста, методики незаконченных предложений и Q-сортировки были использованы для этих целей, но результаты оказались неясными и сомнительными.
Традиционные психологические тесты, которые оценивают особенности личности или ее потребности, неизменно показывают только низкоуровневую корреляцию с последующим групповым поведением. Они бессильны, так как поведение детерминировано многими факторами, как внутренними, так и социальными. Обширная система прогнозирования, в которой были сделаны попытки охватить несколько характерных детерминант, использовалась Коучем, чтобы показать предсказуемость индивидуального поведения в условиях лаборатории. Коуч изучал четыре детерминанты межличностного поведения:
1. Потребности личности.
2. Скрытая защита — оценка степени склонности индивида скрывать свои потребности от внешнего выражения.
3. Апперцептивное давление — восприятие человеком отношений, испытываемых по отношению к нему.
4. Поведенческое давление. Внешние поведенческие акты, направленные на индивида.
Эти четыре детерминанты были затем сопоставлены с реальным поведением человека. Каждая из детерминант положительно коррелировала с положением индивида в группе, а сложенные вместе, они показали очень высокий коэффициент корреляции.
Это исследование иллюстрирует, по словам автора, что «поведение человека детерминировано многими факторами и поэтому может быть объяснено только при учете всех психологических детерминант в комбинации и в единстве друг с другом».
Другой возможный подход к первоначальному скринингу может заключаться в использовании имитационного группового теста. Имитационная группа использовалась в социально - психологическом исследовании, предназначенном установить единство с окружением. Например, субъекту говорили, что он слушает через наушники групповую дискуссию, происходящую в соседней комнате, и просят его выразить свое отношение к группе. «Группа» — это только запись на кассете. Этот подход также использовался для проверки эффекта группового воздействия на выполнение автокинетического задания. Насколько я знаю, клиницистами эта техника не использовалась. Однако это не столь необычно — использовать в качестве диагностического инструмента видеозапись терапевтической группы (конечно, с соответствующего разрешения) или актеров, имитирующих работу психотерапевтической группы по определенному сценарию. В определенные моменты фильм останавливают и спрашивают пациентов об их эмоциональной реакции, о том, что они думают о происходящем, и о том, что бы они сказали или сделали, находясь в этот момент в группе. Страпп и Дженкинс использовали видеозаписи сымитированного индивидуального интервью в качестве обучающих техник, а также в качестве экзаменационного задания для студентов психиатрического отделения.
Для практикующих врачей или клиник с небольшими списками пациентов и ограниченными средствами проведение опытных групп может быть лишь заманчивой, привлекательной исследовательской идеей. Менее точный, но более доступный способ получения информации — это межличностно ориентированное интервью. Вместо проведения традиционного психиатрического диагностического интервью терапевт сдвигает фокус на межличностный аспект во время беседы с потенциальным пациентом. Терапевт должен проверить способность пациента принимать межличностную действительность. Может ли он, например, сам прокомментировать процесс интервью или понять комментарий пациента. Действительно ли он напряжен, но скрывает это, когда терапевт спрашивает его? Сможет ли он определить самые приятные и самые неприятные моменты интервью? Какое впечатление о себе он хочет оставить у терапевта? Необходимо изучить детально межличностные и групповые взаимодействия пациента, его взаимоотношения с друзьями детства, обстоятельства продолжительной и близкой дружбы и степень близости с представителями обоих полов. Многие из техник интервью Салливана представляются очень ценными с этой точки зрения. Они очень информативны, например, когда, расспрашивая о дружеских отношениях, узнаешь имена лучших друзей и то, что в дальнейшем с ними произошло. Важна детальная история формальных и неформальных групп: детские и взрослые группировки, студенческие сообщества, членские клубы, партии, команды, выборные должности, а также неформальные роли и общественное положение. Валидность интервью такого типа еще предстоит определить, но, как мне кажется, оно больше относится к последующему групповому поведению, чем к интрапсихически фокусированному интервью.
Поудермейкер и Франк, описали интервью для определения межличностных отношений, наряду со стандартным психиатрическим интервью и психологическим тестированием, включенное в предтерапевтическое диагностическое клиническое исследование. На основе этой информации были сделаны предположения о поведении пациентов в группе, многие из которых оказались верными. Приведем некоторые примеры точного прогноза: «будет доминировать в группе, используя поток слов и советов», «будет испытывать трудности в проявлении своих чувств, но будет стремиться угодить доктору и другим участникам», «будет вежливым и умелым в общении, постарается привлечь к себе внимание доктора, игнорируя других участников», «будет занимать выжидательную позицию», «будет преобладать саркастическая высокомерная позиция и нежелание обсуждать свои проблемы».
В заключение хочется сказать, что прогнозирование определенных параметров будущего группового поведения с помощью предтерапевтических диагностических процедур представляется вполне возможным. Из всех методов прогнозирования, традиционное индивидуальное интервью — это наименее точная, но наиболее широко применяемая процедура. Групповое поведение индивида будет изменятся в зависимости от его внутренних психологических потребностей, манеры их выражения, задания, межличностной структуры и норм, принятых в его социальном окружении. Общий принцип заключается в том, что чем ближе условия процедуры отбора к условиям реальной групповой ситуации тем точнее будет прогноз поведения. Самым многообещающим клиническим методом может быть наблюдение за поведением пациентов в отборочных группах или группах претендентов. Если же средства этого не позволяют, групповому психотерапевту рекомендуется модифицировать отборочное интервью и обращать внимание на межличностное функционирование пациента.