Заместительный с нутриционной поддержкой
- назогастральный или назоеюнальный зонд
- чрескожная эндоскопическая гастростома (PEG)
- полное парентеральное питание
Медикаментозный метод. Нет лекарственных препаратов, которые бы исцеляли орофарингеальную дисфункцию глотания. Основным направлением в медикаментозном подходе к коррекции нейрогенной дисфагии остаётся лечение основного заболевания, обусловившего нарушение глотания. Некоторые препараты используют для сокращения слюнотечения (атропин [Dworkin & Nadal, 1991]; инъекции ботулинического токсина в околоушную железу [Fang & Davis, 2002]), но это скорее казуистика. Инъекции ботулинического токсина при ларингеальной дистонии пока не доказали своей эффективности в терапии дисфагии, хотя исследования продолжаются [Adleretal., 2002]. Само введение ботокса, особенно в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, наоборот, может осложняться развитием дисфагии [Ergun & Kahrilas, 1997]. Фармакологический подход к лечению эзофагеальной дисфагии (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антихолинергические препараты) имеет ограниченный успех, и используются у больных, которые слишком тяжелы или дряхлы для других методик [Р.К. Гойал, 1996; Murray, Rao & Schulze-Delrieu, 1997].
Диетический метод подразумевает подбор пищи определённой консистенции, глотание которой было бы безопасным и эффективным. По нашему опыту, он имеет применение: во-первых, при достаточно лёгкой дисфункции, когда возможно обеспечение суточной потребности в жидкости; во-вторых, при нарушении формирования пищевого болюса (включая проблемы с пережёвыванием и случаи складирования пищи за щеками); в-третьих, когда есть выраженная задержка твёрдой пищи в глотке. Еда, которую легко глотать:овощи (размятая морковь, репа, цветная капуста, брокколи; картофель: сваренный, испечённый, размятый); мясо (тщательно нарубленное или в виде фарша); рыба (лучше однородной структуры: камбала, сардины); яйца (всмятку или омлет); фрукты (бананы, печёные яблоки, яблочное пюре и т.п.); десерты (муссы, желе, рисовый пудинг, йогурт, крем). Например, муссы проходят гораздо медленнее, чем вода, и тем самым оставляют больше времени, для подготовки к началу глотания. Подбор консистенции жидкостей и пищи осуществляется в зависимости от возможностей больного. При оральной апраксии, отсроченном фарингеальном глотке или ограниченном закрытии дыхательных путей лучше использовать густые жидкости (кисель) и пищу. При слабости глотки и языка и нарушениях его координации следует давать больному разведённые жидкости и избегать пищи с высокой вязкостью. Профилактика аспирации небольших объёмов жидкости у лежачих больных достигается поднятием головного конца кровати на 30-450 [Парсонз и Хеффнер, 2004]. Тепловая, тактильная и вкусовая стимуляция включает использование кислого или холодного болюса, или болюса, требующего жевания.
Компенсаторный метод[Logemann, 1997]. Этот метод обычно контролируется врачом или родственниками, и не подразумевает приложения усилий пациентом или увеличения работы во время глотания. Поэтому он может использоваться без особых ограничений по возрасту и когнитивному статусу. Компенсаторные лечебные методики, как правило, не меняют физиологию глотка больного. Они трансформируют глотку и направление пищевого потока, предупреждая тем самым аспирацию или задержку болюса. Позиционные (постуральные) методики предполагают изменение положения головы или тела больного. Они эффективно устраняют аспирацию в 75-80% случаев дисфагии, включая детей и больных с когнитивными или языковыми проблемами [Horneretal., 1988; Neumannetal., 1995]. При нарушении формирования пищевого комка для эффективной очистки ротовой полости используется отклонение головы назад. Наоборот, при ограниченных движениях корня языка (когда собирается пища в валлекулах) следует опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад к стенке глотки и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, поскольку, суживает вход в гортань, предотвращая вхождение болюса в дыхательные пути. Поворот головы к дефектной стороне будет полезным при одностороннем параличе голосовой складки или фарингеальном парезе, так как такая позиция, оказывая внешнее давление на щитовидный хрящ, способствует закрытию голосовой щели (улучшая приближение голосовой складки) и устраняет проход болюса по слабой стороне. Если остаток пищи скапливается на одной и той же стороне, как в ротовой полости, так и в глотке, то голову следует наклонять в противоположном от остатка направлении: в этом случае болюс за счёт гравитации пройдёт по здоровой стороне. При слабости m. buccinator также используется наклон к более сильной стороне в сочетании с давлением на слабую щёку. Кормление на одном боку поможет глотанию в тех случаях, когда пища оседает по всей глотке, поскольку устранит гравитационный эффект. Индивидуализация объёма и скорости подачи пищи. Например, у больных с ослабленным запуском глотательного рефлекса или слабостью фарингеальных глотков (что проявляется дополнительными глотками) поспешное глотание большого объёма приведёт к накоплению пищи в глотке с последующей аспирацией. Уменьшение объёма болюса и сокращение темпа приёма пищи в таких случаях могут реально устранить риск аспирации. Для компенсации дисфагии имеет значение также способ приёма жидкости и пищи. Например, расположение пищи глубоко в ротовой полости нивелирует плохое формирование болюса; сосание через соломинку (sipping) (если нет выраженного пареза лицевых мышц) компенсирует слабость мягкого нёба; выбор подходящего сосуда для питья предупредит аспирацию, поскольку питьё из стакана заставляют больного запрокидывать голову, открывая дыхательные пути. На Западе у больных с двухсторонним параличом языка и у больных с параличом мягкого нёба применяются ротовые протезы [Logemann, 1997]: в первом случае - нёбные, восполняющие форму и объём языка, во втором случае – протезы, поднимающие мягкое нёбо. Эти протезы обычно конструируют челюстно-лицевые стоматологи-протезисты под руководством речевого патолога/«глотательного» терапевта, которые решают насколько понизить нёбо и определяют его лучший контур.
Тренировочный метод направлен на изменение физиологии глотания. Это осуществляется за счёт 5 методик: 1) упражнений, наращивающих силы и объём движений мышц головы, рта, глотки, гортани и голосовых складок; 2) функционального биоуправления с обратными связями по ЭМГ, эндоскопии и/или видеорентгеноскопии акта глотания; 3) усиления произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса; 4) «прямой» терапии, когда больные упражняются и отрабатывают свои глотательные методики, используя маленькие количества пищи или жидкости; 5) «непрямой» терапии, при которой тренировка проводится только со слюной. Для того, чтобы получить наилучший эффект от применения тренировочного метода, от больного требуется сотрудничество: понимание инструкций и их исполнение, осознание полезности выполнения таких заданий, желание практиковаться самостоятельно. Для освоения упражнений, укрепляющих мышцы, участвующие в глотании, необходимо привлекать логопедов, обучающих специальной логопедической гимнастике. Она включает тренировку подвижности губ, языка, мягкого нёба, глотки, гортани и голосовых складок, мимических и жевательных мышц, мышц шеи и плечевого пояса; дополнительно может применяться массаж. Для контроля над болюсом жевательные упражнения лучше делать с использованием марли. Амплитуда движения в задуманном направлении должна вызывать ощущение сильного растяжения, которое удерживается в течение секунды, с последующим расслаблением. Открытию (с увеличением поперечного сечения) верхнего пищеводного сфинктера за счёт поднятия гортани, способствует регулярный подъём головы на минуту без поднимания плеч из положения, лёжа навзничь. Закрепление любого навыка требует систематического повторения, поэтому гимнастику надо проводить ежедневно (желательно 2-3 раза в день). Следует избегать переутомления. Первым признаком утомления является снижение качества движения, что и служит показанием к временному прекращению данного упражнения. При фониатрических занятиях соскальзывание на фальцет (очень высокий пискливый звук голоса) упражняет поднятие гортани. Хотя фарингеальная фаза глотания является автоматизированной последовательностью нейромышечных событий, она может видоизменяться сенсорной обратной связью. Механизмы обратной связи модулируют порог вызывания фарингеальной фазы акта глотания, её продолжительность и изменяют интенсивность мышечной активности в течение этой фазы [Ekberg, Olsson, & Sundgren-Borgstrom, 1988]. Метод функционального биоуправления с обратной связью по ЭМГ представляет слуховые и визуальные сигналы, создающие конкретное представление об орофарингеальном движении и помогающие больному в освоении и выполнении упражнений, корректирующих дисфагию [Bryant, 1991]. Наблюдение за тем, как происходит глоток при эндоскопическом или видеорентгеноскопическом исследовании, предоставляет больному возможность видеть дефект, эффекты специфических компенсаторных и терапевтических методик, сознательно менять глотательное поведение и получать подтверждение прогресса на фоне лечения [Logemann, 1997; Langmore, 2001]. Глотательные манёвры (манёвры глотка) предназначены для перевода специфических аспектов физиологии глотка под произвольный контроль. В настоящее время разработаны четыре глотательных манёвра [Jacobetal., 1989]: (а) supraglotticswallow - глоток над голосовой щелью; (б) supersupraglotticswallow - глоток над ложными голосовыми связками; (в) effortfulswallow - глоток с усилием; г) Mendelsohnmaneuver - манёвр Мендельсона. Первый манёвр способствует закрытию дыхательных путей на уровне истинных голосовых складок перед глотанием и в его процессе при ограниченном или запаздывающем закрытии голосовой щели и при отсроченном фарингеальном глотке. Второй манёвр компенсирует недостаточное закрытие входа в дыхательные пути также перед глотанием и в его процессе. Третий манёвр увеличивает движение назад корня языка во время фарингеального глотка и, таким образом, улучшает очищение валлекул. Последний, четвёртый манёвр обеспечивает продолжительность и ширину крикофарингеального открытия (усиливая и удлиняя подъём гортани) и согласованность мышечных сокращений при глотательном рефлексе, что важно при ограниченных движениях гортани и дискоординированном глотке [Logemann, 1997]. Для выполнения глотательных манёвров больных инструктируют. Supraglotticswallow осуществляется так: следует вдохнуть, затем задержать дыхание (при этом закрываются голосовые складки); глотнуть при задержанном дыхании, а после глотка, не вдыхая, покашлять. Supersupraglotticswallow выполняется также как предыдущий, но с возрастающим усилием (натуживанием) на фоне задержанного дыхания. Напряжение закрывает ложные голосовые складки и поворачивает черпаловидные хрящи вперёд так, чтобы они контактировали с основанием надгортанника. Еffortfulswallow заключается в глотании при напряжении всех мышц. Для выполнения Mendelsohnmaneuver акцентируют внимание больного на ощущениях подъёма гортани (Адамова яблока) во время глотания слюны, чтобы, уловив эти перемещения, он пытался продлить период максимального подъёма гортани в середине глотка [Logemann, 1997]. Пища не используется для обучения больных этим манёврам. У здоровых людей манёвры продлевали фарингеальный глоток, обеспечивали определённую степень закрытия гортани, раньше вызывали крикофарингеальное открытие. Supersupraglottic swallow был эффективнее, чем supraglottic swallow [Ohmae et al. 1996]. Следует отметить, что выполнение глотательных манёвров требуют не только сотрудничества, но и увеличивающих мышечных усилий. В связи с этим такая тренировка не подходит больным, которые легко устают, либо имеют когнитивные нарушения. Прямая терапия используется, когда больной может успешно глотать без аспирации, хотя бы маленькие количества отобранных по вязкости жидкостей или пищи. Это лучшее упражнение для коррекции дисфагии, поскольку глотание само по себе требует бóльших мышечных усилий, чем другие двигательные функции орофарингеальной области. Поэтому прямая терапия всегда должна поощряться, если это безопасно. Применяется кормление с увеличением пищевого комка; с различными видами подачи пищи; с различными вербальными командами и инструкциями [Smithardetal., 1993]; различной консистенции. При слабости констрикторов глотки рекомендуется чередование жидких и твёрдых пищевых болюсов.Непрямая терапия – это программа упражнений, исключающих дачу пищи или жидкости, и выполняющихся только со слюной. Непрямая терапия используется у больных, которые аспирируют пищу любой вязкости и объёмов, несмотря на применение компенсаторных стратегий. Все описанные выше терапевтические методики, кроме глотательных манёвров, могут выполняться прямо (с едой) или непрямо (со слюной). Непрямая и прямая терапия могут комбинироваться.
Стимулирующий метод.Улучшение восприятия ротовой чувствительности требуется у больных с задержкой формирования пищевого комка (включая глотательную апраксию) или с отсроченной инициацией глотательного рефлекса.Методики, обостряющие такое восприятие, используют предварительный сенсорный стимул перед попыткой больного глотать [Logemann, 1997]. Например, увеличивающееся давление ложкой на язык при подаче пищи в рот; применение кислого или холодного болюса; увеличение объёма болюса или поощрение самостоятельного приёма пищи. Улучшение сенсомоторной интеграции происходит при тепловой/тактильной стимуляции и глоткé при сосании. Тепловая/тактильная стимуляция осуществляется перед глотанием настойчивым трением (4 или 5 раз) передней дужки зева вертикальными движениями ларингеального зеркала размером 00, которое держалось в колотом льде несколько секунд. Втягивание в рот жидкости вертикальными движениями языка и нижней челюсти при сжатых губах (увеличенный сосательный глоток) также облегчает инициацию глотательного рефлекса. Эта методика полезна для больных с плохим контролем слюны, так как оттягивает слюну к глотке [Logemann, 1997].
Все лечебные и реабилитационные стратегии/вмешательства определяютсяво время диагностического рентгенологического (или эндоскопического) исследования. Начинают с позиционных методик, продолжают методиками для улучшения оральной чувствительности и завершают, если необходимо, изменениями консистенции и вязкости пищи [Logemann, 1995, 1997; Perlman & Schulze-Delrieu, 1997].
Физиотерапевтический метод. Электротерапия давно получила признание и широко применяется в неврологической реабилитации. Внутриглоточная электростимуляция одновременно задней поверхности глотки, мягкого нёба и корня языка сокращает сроки восстановления функции глотания и фонации [Л.А. Черникова с соавт., 1989; 2003; Chernikovaetal., 2004].
