Ситуационная задача по акушерству 23

В женскую консультацию обратилась первобеременная 28 лет с жалобами на слабое шевеление плода в течение 2-х дней. Срок беременности 36 недель. Дно матки между пупком и мечевидным отростком (30см над лоном), сердцебиение плода глухое, ритмичное. АД — 155/95 мм. рт. ст. Цифры АД при взятии на учет (11 недель) — 140/90 мм. рт. ст. Повышение АД отмечает с 25 лет по поводу чего не обследовалась.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Поставть диагноз
2. Назначьте план обследования и дальнейшую тактику ведения

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность 36 недель. Задержка внутриутробного роста плода. Хроническая артериальная гипертензия.

2. Учитывая серьезную опасность, связанную со снижением двигательной активности плода объективное обследование должно быть проведено незамедлительно, желательно в течение ближайших часов. Саморегистрация двигательной активности полезна в группе беременных высокого риска, начиная с 28 недель беременности. Следует считать движения плода в течение 30 мин или 1 часа три раза в день в положении лежа на левом боку (в 9ч, 13ч и 18.) или ограничиться подсчетом движений плода в вечерние часы. Во всех случаях, когда отмечается менее 5 движений (большие движения плода) за 1 ч саморегистрации показано применение более объективных методов обследования.

Учитывая отставание размеров матки от ожидаемого (ВСДМ 30см против 34см в норме) предполагается ЗВРП при которой часто развивается дистресс плода. В данной ситуации необходимо выполнить ультразвуковое исследование и кардиотокографию.

Ультразвуковая диагностика включает измерение размеров плода (фетометрия), расчет массы плода по данным фетометрии. Для постановки диагноза ЗВРП применяются перцентильные кривые. Заключение о ЗВРП ставят при отклонении тех или иных фетометрических параметров (в зависимости от формы ЗВРП), массы плода менее 10-го перцентиля. Полезным дополнением при УЗИ является оценка биофизического профиля плода в сокращенном варианте (без НСТ) который включает в себя оценку дыхательных движений плода, двигательной активности, мышечного тонуса и объема околоплодных вод. При снижении бальной оценки БПП обязательно проводят кардиотокографию с оценкой нестрессового теста (НСТ).

Наиболее часто причиной ЗВРП является фето-плацентарная недостаточность, поэтому в протокол УЗИ необходимо включить допплерографию. Метод позволяет оценить кровоток в сосудах матки (маточные артерии), артерии пуповины, сосудах плода (аорта, средняя мозговая артерия, пупочная вена, венозный проток). При нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков происходит повышение индексов сосудистого сопротивления, снижение объемных показателей кровотока. Наиболее опасным следует считать появление критических значений кровотока (нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины, венозном протоке, дикротическая выемка в маточных артериях, централизация кровообращения у плода).

В обследование обязательно включается кардиотокография с обязательной оценкой НСТ. При ЗВРП возникшей на фоне фето-плацентарной недостаточности, часто регистрируется ареактивный НСТ, со снижением мгновенной вариабельности. В норме реактивный обязательно(положительный) НСТ характеризуется наличием 2-х и более акцелераций за 20 мин наблюдения.

К ЗВРП ведут ряд факторов, один из этих факторов риска — хроническая артериальная гипертензия. Такие беременные требуют большего внимания при наблюдении в женской консультации, нередко профилактической госпитализации в ОПБ для оценки течения заболевания и развития плода. В данной ситуации необходима срочная госпитализация для более объективной оценки состояния и развития плода. Досрочное родоразрешение показано, если тяжесть заболевания матери с течением беременности нарастает, присоединяется преэклампсия, а рост плода незначителен или отсутствует, развивается маловодие или появляются признаки дистресса плода (нарушение вариабельности сердечного ритма по данным КТГ, критические значения кровотока в артерии пуповины). В зависимости от тяжести состояния плода родоразрешение может быть как оперативным (кесарево сечение), так и через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем.