Ситуационная задача по акушерству 11

Беременная М., 27 лет поступила в отделение патологии беременности по направлению врача женской консультации. Жалоб на момент поступления не предъявляет. У беременной имеет место третья резус-отрицательная группа крови.

Данные анамнеза: из перенесённых заболеваний отмечает корь, редкие ОРВИ. В возрасте 11 лет двухсторонняя пневмония. Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность наступила через 2 года после начала половой жизни и закончилась искусственным абортом при сроке беременности 10 недель в возрасте 23 лет. У мужа резус-положительная принадлежность крови. Данная беременность вторая. На диспансерном учёте состоит со срока беременности 8 недель. Посещает ж/к регулярно. Срок гестации по менструальному анамнезу на момент поступления 35-36 недель. С 20 недель гестации ведётся в женской консультации как беременная с резус-отрицательной принадлежностью крови. С 31 недели в крови определяется титр антител к резус-фактору (31 нед. — 1:2, 33 нед. — 1:16, 35 нед. — 1:32). В стационар на дополнительное обследование направляется впервые. УЗИ плода выполнялось только в сроке гестации 22 недели.

Объективно: при обследовании матка соответствует сроку гестации, не тонизируется при осмотре. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Размеры таза 24-28-30-19. Сердцебиение плода ясное — 140 в минуту. По данным КТГ имеет место удовлетворительное состояние плода. При проведении влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1 см., цервикальный канал проходим для пальца исследующего за внутренний зев, валик внутреннего зева отсутствует. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Экзостозов нет.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Какие ошибки, если они имели место, были допущены при ведении данной беременной в женской консультации.
3. Какие данные из условий задачи указывают на заболевание плода.
4. С какой целью выполняется определение оптической плотности околоплодных вод.
5. Тактика ведения и родоразрешения данной беременной.

Данные дополнительных методов исследования к ситуационной задаче по акушерству

кровь на титр антител к резус-фактору 1:32 — 1:64;

УЗИ плода: плод один соответствует 36 неделям беременности без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП-2.700 гр. Плацента по передней стенки матки, второй степени зрелости, толщиной 48 мм, отёчна. Имеет место увеличение размеров печени плода (63 мм.). Количество околоплодных вод по верхней границы нормы (ИАЖ=220). Асцита нет. Лёгкие плода "зрелой" эхоструктуры;

Исследование оптической плотности околоплодных вод. При проведении амниоцентеза под контролем УЗИ, получены иктеричные околоплодные воды. Дельта ОП околоплодных вод на длинне волны 450 нм. составила 0,2, что соответствует верхней границе второй зоны на диаграмме Лили;

Данные клинического анализа крови и общего анализа мочи, обследование терапевта и данные ЭКГ без особенностей.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность — 35-36 нед. Вторая. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору (Гемолитическая болезнь плода). ОАГА.

2. Беременная слишком поздно была госпитализирована в отделение, несмотря на наличие в анализах нарастающего титра антител к Rh-фактору, Не выполнено УЗИ плода в третьем триместре.

3.

· динамика и абсолютные значения титра антител в крови беременной;

· данные УЗИ (толщина и отёчность плаценты, увеличение печени и количества околоплодных вод);

· данные исследования ОП околоплодных вод.

4. Установлено, что наиболее точное содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитического процесса у плода отражает оптическая плотность околоплодных вод, определённая при прохождении света с длиной волны 450 нм. (дельта ОП 450). На диаграмме Лили, предложенной автором в 1961 году, выделяют три зоны соответственно трём степеням тяжести гемолитического процесса. Тяжёлая гемолитическая болезнь соответствует зоне номер 3. Лёгкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1.

5. Учитывая срок гестации, наличие нарастающего титра антител к Rh-фактору, данные УЗИ плода (наличие признаков ГБ), данные исследования ОП околоплодных вод (2 зона по диаграмме Лили) беременную необходимо родоразрешать. Учитывая наличие зрелых родовых путей, целесообразней всего родоразрешать данную беременную через естественные родовые пути путём родовозбуждения.