Соединение мягких тканей операционной раны при помощи ручных швов

Инструменты: иглодержатель Гегара, шовный материал (расса­сывающийся и нерассасывающийся, различного диаметра), иглы колющие и режущие изогнутые (разного размера), пинцеты анато­мические и хирургические.

Рис. 27. Хирургические швы: 1 — узловой (шов кожи); 2 — непрерывный (обвивной шов кишки)

Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.

Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев.раны и герметизм, однако вызывает ишемию, а при прорезы­ваний хотя бы одного из стежков края раны расходятся.

В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного швов. Выбор зави­сит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, т.к. узлы могут прорезаться, трав­мировать мышечные пучки.

П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при поперечном их рассечении (рис. 28). Мышцу прошивают на всю толщину рассеченных пучков,

оба конца лигатуры выводят на один край рассеченной мышцы, пере­кладина "П" при этом остается на другом краю. Узел должен распола­гаться на расстоянии 1—2 см от края раны на поверхности мышцы.

Рис. 28. И-образный шов на мышцу

б

а

Соединение фасций и апоневрозов производится колющей иг­лой нерассасывающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо ста­раться не прошивать лежащие глубже образования, для чего следует пинцетом приподнимать края сшиваемых тканей. Расстояние между швами 0,5—1,5 см.

При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плот­но соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к располо­женным глубже образованиям.

Соединение краев кожи и подкожной жировой клетчатки про­изводится при помощи узловых швов с использованием нерассасы-вающегося шовного материала и слабоизогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования "мертвого" пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопостав­лением слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и про­шиванием на всю ее глубину (рис. 29).

Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется при наличии поверхностной раны.

Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Ост­рие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вращатель­ным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверх­ностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения прона­ции в положение супинации.

Рис. 29. Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов на кожу

На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попере­менно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу, по­этому не следует сильно сдавливать пружину. Иглодержатель пере­мещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте выхода ее из кожи и выводят из тканей. Придерживая длин­ный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобожда­ют нить из иглы.

Расстояние между узлами 0,5—1,0 см, в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние).

Узлы раойолагаются сбоку от раны (не над ней!), чтобы не нару­шать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань (возможны затруднения в образовании рубца).

Рис. 30. Сопоставление краев кожной раны при завязывании узлов

При завязывании узла ассистент сопоставляет края раны при по­мощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 30).

Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет де­фекты сопоставления краев раны ("запахивание" краев друг на дру­га, подворачивание краев в виде валика).

Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмо-ментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производятся в два приема.

Первым приемом прокалывают слои одного края раны, фикси­руют длинный конец лигатуры и выводят иглу из тканей описанным выше способом. При этом лигатуру не выводят из иглы. Вторым приемом прокалывают другой край раны (изнутри наружу) и выво­дят иглу из тканей и лигатуру из иглы обычным способом.

При очень большой толщине подкожной клетчатки предваритель­но накладывают на ее глубокие слои один ряд узловых кетгутовых швов (расстояние между швами 0,5—1,0 см, нити срезают на расстоянии 0,2—0,3 см над узлом). Затем вторым рядом швов сшивают кожу и по­верхностный слой клетчатки по одному из описанных выше методов.

Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина ос­тавшихся концов нитей после их отсечения — 0,8—1,0 см, что необ­ходимо для удобства последующего снятия швов.

При правильном выполнении узловых швов края раны соприка­саются "слой в слой", не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не "запахнуты" друг на друга как полы одежды.

УДАЛЕНИЕ КОЖНЫХ УЗЛОВЫХ ШВОВ

Инструменты: хирургический пинцет, ножницы.

Рис. 31. Смятие узловых кожных швов

Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и подтянуть их в направлении кожного рубца настолько, чтобы из лигатурного канала показалась влажная, белая часть нити длиной 0,1—0,2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц и пинцетом удаляют нить из канала (рис. 31). При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загрязненные (наружные) участки не проходят.

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ

Инструменты: шприц ("Рекорд", "Люэр") 10—20 мл, пункци-онная игла длиной 10—15 см, диаметром 1,5—2,0 мм.

Пункция суставов применяется с диагностическими и лечебными целями: для определения характера патологического содержимого (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава, промы­вания его и введения лекарственных веществ. Для прокола обычно ис­пользуется разгибательная поверхность сустава (отсутствуют крупные сосудистые и нервные стволы). Место прокола анестезируют новокаи­ном. Перед вколом пункционной иглы кожу и мягкие ткани сдвигают пальцами в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление канала предохраняет от вытекания содержимого суставной сумки после извлечения иглы и ин­фицирования околосуставной и подкожной жировой клетчатки.

Иглу продвигают медленно до появления ощущения ее "прова­ла" в полость сустава в момент прокола его капсулы.

Пункцию плечевого сустава осуществляют спереди, снаружи и сзади (рис. 32).

Рис. 32. Пункция плечевого сустава сзади, снаружи и спереди

При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции сзади точка вкола находится книзу от основания акромиального отростка между задним краем дельтовидной мышцы и подостной мышцей. Иглу продвигают в сагиттальном направле­нии на глубину 4—5 см, по направлению к клювовидному отростку. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток, между ним и голо­вкой плечевой кости в сагиттальном направлении.

Пункцию коленного сустава (рис 33) можно осуществить в четы­рех точках: снаружи и изнутри у основания надколенника, снаружи и изнутри у его вершины, отступив от края надколенника на 1—2 см.

сывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Рис. 33. Пункция коленного сустава из верхнелатеральной точки

Левая рука фиксирует надколенник, иглу вводят сначала перпен­дикулярно к поверхности кожи и в этом положении проходят мягкие ткани. Затем меняют положение иглы — параллельно внутренней (суставной) поверхности надколенника — и вводят в один из передних заворотов коленного сустава в направлении к центру надколенника.

УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасы-вающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимо­сти — мягкие кишечные жомы.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолирован­ный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подсли-зистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содер­жимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеваритель­ные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить (1) гер­метичность, (2) прочность, (3) не препятствовать перистальтике, (4) не суживать просвет, (5) обеспечить надежный гемостаз, (6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (рис. 34). При этом используют нерасса-

Рис. 34. 1 — кисетный шов; 2 — Z-образный шов кишки

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накла­дывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в сероз­ную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны се­розной: при визуальном контроле игла должна контурировать вали­ком в кишечной стенке. Если игла просвечивает — она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует — "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполне­нии первого стежка нить протягивают до половины дайны или не­много больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно — "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После нало­жения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом за­хватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (кон­цы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затяги­вают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При правильном выполнении кисетного шва края раны полно­стью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.

При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки сли­зистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнитель­ного 2-образного шва (рис. 34,2).

Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные обо­лочки (асептический шов!) не ближе 0,5—0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть парал­лельными друг другу в виде перекладин буквы 2. После прошивания

двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длин­ная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же на­правлении двумя стежками (верхняя перекладина).

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обыч­но двухрядные швы. Если рана размером 2,0—2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во из­бежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7—1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную обо­лочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в попереч­ную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (рис. 35,1).

Рис. 35. 1 — швы-держалки на стенку кишки; 2 — шов Шмидена

Первый ряд шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к. проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный" (рис. 35,2). При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры — около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края — на 0,3—0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со сто­роны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противополож­ного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6—8 см. Длинный и короткий концы лига­туры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.

Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизи­стой каждого края раны, расстояние между стежками — 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы

в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протя­гивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.

Рис. 36. 1 — завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 — узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, на­до оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную ос­тавшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со сво­бодным концом нити (рис. 36,1). Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2—0,3 см от узла.

При правильном выполнении вворачивающего шва при затяги­вании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда уз­ловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Лам-бера) (рис.36,1). На расстоянии 0,6—0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2—0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3—0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.

На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошива­ют кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2— 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6—0,8 см от линии внутреннего шва.

Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4—0,5 см друг от друга. При затягивании швов образу­ются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружа­ется внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2—0,3 см над узлом. При правильно на­ложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден (рис. 36,2).

Удаление нитей-держалок производится после наложения второ­го ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.

Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишеч­ной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Верстка, дизайн, печать в ООО "Издательский дом "Русский врач" 119992, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (5-й этаж)

Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Заказ № 154. Тираж 300 экз. Формат 84x108 1/32