Помощь консультанта-психофармаколога

Многие психотерапевты, в том числе психиатры, прибе­гают к помощи психофармакологов, когда возникает необ­ходимость в дополнительном медикаментозном лечении. Хотя при таком содействии мы повышаем вероятность того, что будут сделаны наилучшие назначения, однако воз­никают и определенные проблемы. Расщепление единства терапевт-фармаколог может привести к тому, что терапевт будет отделять медикаментозное лечение от психотерапев­тического процесса. Несмотря на то, что выписывать ле­карства может консультант, который видит пациента пе­риодически, главным авторитетом для пациента все равно остается психотерапевт. Могут возникнуть те проблемы, которые мы уже обсуждали. Если консультант начинает снижать дозу, пациент может реагировать так, словно те­рапевт готовится прекратить лечение. Следует применять все отмечавшиеся выше меры предосторожности, и те­рапевту необходимо исследовать, как пациент воспри­нимает лекарства, как если бы они были выписаны самим психотерапевтом. Поступая таким образом, мы к тому же способствуем удержанию переноса в кабинете психоте­рапевта.

Необходимо обратить внимание на возможные рас­щепления в сознании пациента между консультантом и психотерапевтом.

Мужчина-гомосексуалист начал терапевтическое лечение с женщиной-психологом. Перед этим его время от време­ни консультировал мужчина-психофармаколог, который выписывал ему легкие транквилизаторы для снижения тревоги. Пациент настаивал на продолжении отношений с психофармакологом, несмотря на отсутствие каких бы то ни было симптомов, требовавших применения ле­карств. Терапевт не чувствовал необходимости иссле­довать эти отношения.

Через какое-то время стало ясно, что, будучи гомо­сексуалистом, пациент испытывал страх перед терапией с женщиной. Наличие другого специалиста-мужчины придавало ему уверенности и даже позволяло ему иссле­довать свои чувства по отношению к женщинам. В этом случае медикаменты использовались для прикрытия. Важнее было наличие консультанта в качестве защиты против сильной зависимости и сексуальной близости с женщиной.

Мужчина, находясь в состоянии депрессии, избегал интроспекции как способа осознания и источника для начала изменений. Он посещал разных психофармаколо­гов, которые прописывали ему целый ряд лекарств. Нако­нец, он нашел психофармаколога, которому поверил, и начал следовать его рекомендациям.

По истечении нескольких лет стало очевидно, что его депрессия, хоть и сдерживалась лечением, но продолжала калечить его жизнь. Он все больше отдалялся от жен­щины, которую любил, и, наконец, подумал, что ему нужно что-то делать с собой и со своей депрессией.

Он нашел психодинамически ориентированного пси­хиатра и захотел начать лечение. Несмотря на то, что его новый психиатр мог выписывать лекарства, пациент по­просил его позволить ему консультироваться у своего прежнего психофармаколога. Признавая амбивалент­ность пациента и учитывая тот длинный путь, который он прошел до этого, психиатр согласился и начал лечение в ситуации этого внутреннего расщепления.

Данный пациент нуждался в привычном для себя при­еме лекарств для того, чтобы допустить более травми­рующее воздействие терапевта.

парадоксальное воздействие лекарственных препаратов

Один терапевт рассказал мне, что он несколько лет про­водил интенсивное лечение сильно заторможенного па­циента, у которого в процессе лечения невозможно было высвободить скрытые агрессивные намерения и связан­ные с ними аффекты. Каждый раз, когда пациент касался

больной для него темы, у него усиливалось проявление различных симптомов заболевания, поэтому его гнев уменьшался, и он отвлекался. В течение одного такого периода у него развился устойчивый психоз, и терапевт прописал ему курс медикаментозного лечения.

В период приема лекарств пациент стал открыто выска­зывать позывы к убийству не только своей жены и других членов семьи, но и терапевта. Терапевт осознал, что теперь, когда пациент принимает лекарства, он стал чувствовать се­бя спокойнее. Он понял, что теперь может обсуждать те про­блемы, от которых он в прошлом отстранялся из страха. Употребление лекарств успокоило не только пациента, но и терапевта. Такое изменение ситуации позволило рабо­тать с материалом, которого избегали годами.

В данном примере психотропное лечение имело необыч­ный дополнительный целевой объект — контрперенос.

заключительные замечания

Последний клинический пример иллюстрирует, как пра­вильное применение лекарственных препаратов способст­вует продвижению терапевтического процесса. Они не яв­ляются внутренне чуждыми друг другу. Когда медикаменты используются по правильным с клинической точки зрения показаниям, в интересах пациента, то трудно представить, как в долговременной перспективе их применение будет противоречить интересам психотерапии. Терапия должна реалистично подходить к явлениям жизни. Опасность существует тогда, когда механическое устранение симп­тома полностью подменяет собой настойчивые попытки человека изменить свою личность.

Для психотерапевта основным лозунгом является «пси­хологический подход». Медикаменты, кроме своего фи­зиологического воздействия, всегда будут иметь психоло­гический эффект. Работа психотерапевта и заключается именно в том, чтобы настроиться на эти мысли и чувства и внести их в открытый терапевтический диалог. В этом смысле таблетки становятся зернами в мельнице пере­носа, доступными для психологического переваривания.

глава 15. реалии повседневной практики

В самом начале моего обучения, доктор Джек Юволт, дирек­тор нашей клиники, привлек наше внимание к сильному сопротивлению и упорному молчанию, характерному для процесса лечения пациентов с выраженными нарушениями. «Они не должны ни о чем тревожиться»,—убеждал он. «Поза­ботьтесь лишь о том, чтобы у вас было удобное кресло!» Это замечание, сделанное мимоходом, затронуло те тонкие связи, которые существуют между реальными базовыми потребностями работающего психотерапевта и требова­ниями терапии. Обстановка и распорядок работы должны быть удобны для терапевта и при этом соответствовать структуре лечения.

Наряду с эмоциональной депривацией, возникающей при следовании установке на поддержание нейтрального отношения к пациенту, терапевт страдает и от недостатка более простых вещей, находясь постоянно в одной и той же комнате, ограниченный четырьмя стенами. Я знал одну пожилую женщину-терапевта, которая однажды весной решила перенести свою практику в тихий внутренний дворик. Этот дворик был большим, тихим, очень краси­вым, и принадлежал ей одной. Через месяц она вернулась в кабинет. Все это время ни она сама, ни ее пациенты не могли сконцентрироваться; их слишком отвлекала бур­ная жизнь вокруг них. Внутренний мир души казался им менее привлекательным. Очевидно, что обстановка каби­нета должна быть комфортабельной, но не отвлекающей.

обустройство кабинета

При организации и меблировке своего кабинета имейте в виду, что следует создать такую рабочую обстановку, которая позволяла бы сосредоточиться и удовлетворяла нас с точки зрения удобства, не усложняя при этом тера­певтическую задачу для нашего пациента. Например, хотя

вполне допустимо иметь на столе фотографии членов семьи, болезненная для пациента реальность нашей лич­ной жизни будет тормозить обременяющие перенос фан­тазии, если эти фотографии будут находиться прямо перед его лицом. Произведения искусства, фотографии, книги и другие подобные предметы, отражая наш личный вкус, имеют более универсальное значение; они могут напра­вить перенос, но не могут его приостановить или затор­мозить.

В целом, чем более постоянным остается окружение, тем больше оно сливается с фоном, позволяя внутренним образам пациента выйти наружу. Частые перестановки, замена мебели, отбрасывают пациента назад, во внешнюю действительность, вновь усиливая его сопротивление реальности. Терапевт растет, развивается и изменяется (хотя, надо надеяться, не радикально и не постоянно), и все перемены в его жизни, конечно, будут отражаться на обстановке кабинета, однако ему следует помнить о ра­зумном балансе между внесением изменений и сохране­нием постоянства.

Нужно уделить серьезное внимание звуконепроницае­мости кабинета. Мне думается, наиболее разумный способ защиты от шумов состоит в том, чтобы расположить каби­нет в цокольном этаже, под землей. Звукоизоляция каби­нета должна обеспечить, как минимум, защиту от внешних звуков, в особенности от человеческих голосов. Шум уличного движения теряется в лабиринте предсознатель-ного, а ясная и четкая человеческая речь — нет. Прора­ботав несколько лет психотерапевтом в психиатрической клинике, я стал принимать пациентов дома. Я был изум­лен, ощутив, насколько снизилось мое напряжение и уве­личилась возможность расслабления, когда я перестал слышать голоса проходящих людей, телефонные звонки и объявления службы информации клиники.

Особенности психотерапевтической практики накла­дывают и особые требования в отношении шума и физиче­ской активности. Например, детский терапевт, пациенты которого плачут и кричат, бегают и прыгают по комнате, может столкнуться с проблемами, работая в кабинете, на­ходящемся над квартирой соседа, чувствительного к шуму.

Я был знаком с детским терапевтом-женщиной, которой только по этой причине приходилось изменять уже сложив­шийся метод работы. Она постоянно получала нарекания от хозяина помещения, связанные с прыжками и прочим шумом, раздававшимся из кабинета (например, люстры в офисе этажом ниже начинали раскачиваться). Она ловила себя на том, что ведет своих маленьких, но очень активных пациентов к столу с играми, вместо того, чтобы дать им воз­можность выразить свою фантазию в движении. Эти стра­тегии совершенно не подходили ни ее методу, ни ее пациен­там. Она пришла к мысли о необходимости найти новое помещение, которое могло бы поглощать энергию, выделя­емую во время ее практических занятий, а не подавлять ее.

Расстановка мебели может иметь совсем неожиданные последствия. Бывали случаи, когда терапевта отшвыривал в сторону (или ему доставалось еще сильнее) отчаянный порыв паранойяльного пациента к свободе. Поэтому крес­ло терапевта не должно стоять между дверью и пациентом.

Дистанция между пациентом и терапевтом определя­ется ощущением личного комфорта. Для некоторых тера­певтов важно находиться на достаточном удалении, чтобы не относящиеся к делу звуки или движения не становились объектом пристального внимания пациента. Другие тера­певты относятся к этому вполне безразлично. В том слу­чае, когда пациент перемещает свой стул по направлению к терапевту, последний также может передвинуть свой стул, чтобы чувствовать себя комфортнее.

часы

Часы — это тот весьма незначительный предмет обста­новки, которому в психотерапии принадлежит огромная роль. В течение аналитического часа именно терапевт, а вовсе не пациент должен следить за временем. Время ан­тирегрессивно и антисновидно, и сосредоточение на нем подавляет полет воображения в фантазии переноса. Сле­довательно, нам не нужно, чтобы часы были обращены к пациенту. Размещение их где-то за спиной пациента позволяет терапевту следить за ходом времени, не отвле­кая внимания пациента. Такое расположение дает воз-

можность избежать быстрых взглядов украдкой на наруч­ные часы или часы, висящие в отдаленном углу. Следует избегать громко тикающих часов. Они становятся похо­жими на китайскую пытку капающей водой для любого, кто ценит время, проведенное с терапевтом.

салфетки

Другой небольшой предмет, имеющий огромный симво­лический смысл, — это коробка с салфетками. Многие пациенты, впервые войдя в мой кабинет, сразу замечали коробку с салфетками рядом с креслом пациента. Часто они говорили: «Я рад видеть, что вы приготовились. Они мне понадобятся!» Иногда при выходе из кабинета пациент может взять несколько салфеток «на дорогу». Они ста­новятся переходным объектом, который расширяет зону присутствия терапевта за пределы его кабинета. Отсутствие коробки с салфетками большинство пациентов обычно бессознательно расценивает как то, что терапевту тяжело переносить, когда пациенты грустят и плачут. Поскольку печаль — неизбежная составляющая аналитической тера­пии, наличие поддержки в виде салфеток указывает на то, что кабинет — это место, где плачут. Люди, которые боятся зависимости или нуждаются в резко очерченных границах между ними и терапевтом, могут отказаться пользоваться салфетками терапевта. Многие конфликты в отношениях переноса могут разворачиваться вокруг маленькой, незна­чительной коробки с салфетками. Среди предметов, входя­щих в инструментарий психотерапевта, коробка с сал­фетками — на первом месте.

комната ожидания

Спокойная, удобная комната с прилегающей к ней туалет­ной комнатой, способствует более плавному переходу пациента к терапевтическому сеансу и выходу из него. Многие люди приходят на сеанс пораньше для того, чтобы только посидеть в комнате ожидания. Здесь появляются первые элементы регрессивного поведения, когда внеш­ний мир временно уходит из психики. Журналы, которые

доступны абсолютно везде, читаются только в этой обста­новке. Статьи, которые пациент может здесь найти, часто имеют существенное значение как для его прошлой жиз­ни, так и сегодняшних конфликтов. Содержания таких статей можно коснуться в самом начале терапевтического сеанса, и этот прием может быть повторен несколько раз. Предрегрессивное состояние пациента перед аналитиче­ским сеансом настраивает его на получение более глубо­кого впечатления от прочитанного материала. Такой материал похож на дневные остатки сновидений: на тера­певтическом сеансе вокруг него могут кристаллизоваться латентные, конфликтные темы.

Желательно, чтобы комната ожидания была тихой. В ней не должно быть слышно того, что происходит в каби­нете. Чтобы эмоции из кабинета психотерапевта не про­никали за его пределы, можно использовать генератор белого шума. Пациенты не должны настраиваться на то, что им следует говорить тише, как только они входят в ка­бинет психотерапевта. Новым пациентам будет неприятно увидеть в комнате ожидания засыхающие или погибшие комнатные растения, старые, вышедшие несколько ме­сяцев назад журналы и голые стены, даже если пациенты со стажем и не замечают такой явной демонстрации не­гостеприимности.

После аналитического сеанса многие пациенты на­правляются в туалетную комнату. Здесь, в одном из приват­ных мест, определенным нашей культурой, они могут как-то продолжить аналитическую работу или начать расслабляться, прежде чем выйдут во внешний мир.

расположение кабинета

Расположение рабочего кабинета в доме терапевта или где-то еще зависит, по моему мнению, только от личного предпочтения. Я работал и так, и так, и если бы почувст­вовал, что одно из мест имеет особые преимущества для проведения психотерапии, то давно бы предпочел именно его. Что касается проведения психотерапии дома, я хотел бы лишь предостеречь, что подобное размещение каби­нета должно учитывать потребности семьи и что сама

семья должна быть готова к ежедневной рутине психотера­певтической практики. Постоянное вмешательство семей­ной жизни в практику не способствует созданию нейтраль­ной среды, необходимой для проявления бессознательных фантазий пациента. Не только пациент, но и терапевт пребывает в напряжении, уделяя слишком много внима­ния внешней реальности. Но иногда размещение кабинета дома создает возможность узнать что-то совершенно не­ожиданное для себя:

Однажды поздним вечером меня попросили принять муж­чину, который, по описанию, имел выраженную склон­ность к самоубийству. В тот момент мой рабочий кабинет не был изолирован от жилой части дома, и когда я пошел, чтобы принять этого пациента, то взял с собой свою собаку по кличке Фауст, чтобы она не лаяла и не будила моих детей.

Войдя в кабинет, собака нашла себе тихий угол и устроилась там в полудреме. Пациент рассказывал мне свою несчастную историю. Когда аналитический сеанс стал подходить к завершению, я спросил о его суици­дальных чувствах. Он откинулся назад и стал говорить спокойно и с непередаваемым чувством человека, опре­деленно решившего покончить с собой. Вдруг при его словах моя собака приподняла голову, насторожила уши и стала повизгивать. Затем пес встал и в ужасе бросился к двери, ища выход. Я извинился перед пациентом, мягко заметив, что старый Фауст живет в доме психиатра, и он очень чувствителен к теме самоубийства.

Первобытное стремление к смерти проходит через многие коммуникативные барьеры и у людей, и у собак. Я навсегда запомнил этот эпизод, в котором ясно видна сила невербальной аффективной коммуникации.

Основное теоретическое возражение против того, чтобы иметь кабинет дома заключается в том, что эти условия препятствуют развитию переноса. Домашний прием если в чем-то и убедил меня, то разве что в психологической силе бессознательного переноса. При том, что пациенты видят происходящее вовне — например, как мои дети входят и вы­ходят из бокового входа в дом,— они воспринимают меня

по-разному: как отца двух девочек-близняшек, отца двух мальчиков, отца трех мальчиков, отца трех мальчиков и де­вочки, отца мальчика и девочки, как женившегося повторно и имеющего две семьи, как разведенного мужчину, по-преж­нему использующего этот кабинет или как живущего с семьей в другом месте и просто снимающего этот кабинет. Можно напомнить о том, что Фрейд открыл явление переноса и исследовал его на протяжении более сорока лет, находясь при этом в стенах своего домашнего кабинета.

В том случае, когда психотерапевт принимает пациен­тов в домашних условиях, проблемой для него становится изоляция от научного сообщества. Следует обязательно участвовать в учебных или научных встречах с коллегами, чтобы иметь возможность частого профессионального об­щения. Это делает ум открытым для новых идей, но вмес­те с тем убеждает, что вы по-прежнему работаете, основы­ваясь на проверенных, «старых» истинах. Работа в группе или в клинике предоставляет терапевту возможность ежедневного общения с людьми без оглядки на перенос. Более широкая социальная среда может оказать терапевту даже более эффективную поддержку, если список его пациентов слишком перегружен суицидальными пациен­тами, пациентами с агрессивным отыгрыванием или с раз­рушительными формами психоза.

деньги

Обсуждая первичное интервью, я указал на комплекс мо­тивов, так или иначе связанных с отношением к деньгам. Деньги — столь же непростая тема, как и секс, и при ее об­суждении используют такие же завуалированные и по­тайные приемы. В обоих этих вопросах важно, чтобы терапевт действовал прямо и понимал, что он делает. Финансовые договоренности не следует связывать с необ­ходимой пациенту терапией. Плата за психотерапию — исключительно деловой вопрос. Хотя из реакций пациен­та на стоимость лечения или на необходимость оплаты пропущенных сеансов можно извлечь полезный тера­певтический материал, это не может быть самоцелью при обсуждении данного вопроса.

Многие терапевты заявляют, что у пациентов не будет достаточной мотивации к лечению, если они не платят за него. Я никогда не считал такие утверждения правиль­ными, пока работал в клинике в те времена, когда оплаты третьей стороной практически не существовало. Некото­рые мои пациенты платили, например, пятьдесят центов за сеанс, и можно было бы только мечтать, чтобы таким простым фактором как деньги можно было объяснять успех или неудачу терапевтического лечения. К сожале­нию, разнообразные несчастливые обстоятельства челове­ческих жизней оказывают значительно большее влияние на успех лечения, чем чувствительная и мотивирующая пациента сумма оплаты.

Фрейд изменил свой взгляд на мотивационную значи­мость денег, когда были проведены первые исследования в клинике Берлинского психоаналитического института (Eissler, 1974). Он заметил, что пациенты, которые платят мало, вполне успешно проходят курс лечения. Фактором, считавшимся более важным, чем оплата лечения, была длительность лечения; действительно, лечение мало пла­тящих пациентов проходило дольше, чем обычно. Кроме того, оказалось, что эти пациенты чаще опаздывают и про­пускают сеансы. Очень возможно, что анакликтически зависимые и чрезвычайно симбиотически привязанные пациенты будут дольше проходить терапию при низкой ее оплате. Однако я должен сказать, что, исходя из опыта собственной клинической практики, я пришел к выводу, что главными факторами, определяющими длительность лечения, являются природа переноса, способность его проработки, а также состояние контрпереноса. Конечно, если бы продолжительность лечения зависела только от денег, то понять взаимоотношения терапевта и пациен­та было бы гораздо проще.

Так как значительная часть негативного переноса может быть скрыта в установке пациента и его поведении, связанном с деньгами, терапевт дает разъяснения, четко рассказывая об основных правилах, касающихся порядка и формы оплаты, а также оплаты пропущенных сеансов. Отслеживая все отклонения от правил, можно увидеть, что за поведением в финансовых вопросах скрываются чувства.

Политика терапевта в отношении оплаты пропущенных сеансов может меняться в зависимости от его финансового положения, общей финансовой политики коллег, его загру­женности терапевтической работой и желаниями данного конкретного пациента. Однако здесь должны существовать и определенные стандарты. Когда ситуация чересчур от­крыта, появляется слишком большое пространство для отыгрывания вовне не только у пациента, но и у терапевта. Когда финансовые отношения прозрачны, то и терапевту, и пациенту сразу становится ясно, если что-то идет не так. Ощущение вины и дискомфорта в отношении оплаты за услугу, основанную на любви и эмоциональной привя­занности, заставляет многих психотерапевтов прятать свои финансовые дела «под ковер» своего Супер-Эго. Связанный с оплатой гнев пациента частично исходит из тех же ис­точников. Когда на ранних этапах жизни человек получал любовь и заботливое внимание только от матери, то вопро­сы, связанные с оплатой, не входили в сферу его жизнен­ного опыта. Бессознательное ожидание в переносе состоит в том, что терапевт будет играть роль, сходную с мате­ринской, и при этом пациент чувствует злость, что за такие отношения надо платить.

Некоторые терапевты утверждают, что они берут пла­ту за пропущенные сеансы только тогда, когда пациент что-то отыгрывает вовне. Такая позиция терапевта нала­гает на него роль всевидящего и всемогущего судьи. В по­добном случае отыгрывание рассматривается как ненорма­тивный акт, не способствующий пробуждению переноса при регрессивном направлении лечения, а пациенту отво­дится пассивная роль. Такая установка работает против совместной работы. Многим пациентам плата за пропу­щенные сеансы дает ощущение свободы: можно пропус­кать сеансы, не чувствуя при этом особой вины. Они ду­мают, что могут не ходить на сеансы столько, сколько считают необходимым. При этом у них не возникает мыс­ли, что они наносят терапевту финансовый ущерб. Эта идея может показаться им бессмысленной, если ее вы­сказать так открыто. Зачем мне посещать сеансы, пока я не буду достаточно к этому мотивирован? Действитель­но, есть люди, которые вступают в отношения только

«задом наперед». Они говорят «здравствуйте», говоря «до свидания». Без такого лавирования они, возможно, не смогут перенести жар тесных отношений трансфе-рентно-ориентированной терапии.

В психотерапии деньги можно сравнить с молчанием. И то, и другое обладает способностью обострять осозна­ние терапевтом своих чувств по отношению к пациенту. Неприятные элементы контрпереноса становятся неиз­бежными, бросая вызов способности терапевта к пони­манию и умению превратить это понимание в технику общения. Практическая ясность в отношении финансовой политики повышает его шансы извлекать преимущества из этого уникального источника переноса.

расписание и рабочая нагрузка

Как правило, психотерапевты работают много и очень преданны своему делу. Страсть к работе благословенна, но при этом обязательно следует серьезно отнестись к воз­можному неумышленному перекосу, связанному со сниже­нием внимания к личной жизни. Можно оказаться в поло­жении, когда наносишь ущерб своей семье и самому себе, пренебрегая личной жизнью и проводя все время на рабо­те, залечивая раны пациентов. Терапевту следует быть реалистичным в ограничении своего рабочего дня и об­щей нагрузки. Работа и только работа при отсутствии какой бы то ни было разрядки делают психотерапевтов не только скучными, но и склонными к депрессии людьми. Конкретное расписание строится исходя из внутренних возможностей. Прием двух или максимум трех суицидаль­ных пациентов является пределом для большинства тера­певтов. Напряженность и сложность работы в таких случа­ях весьма высока; часто приходится тратить много времени на телефонные разговоры. Когда мы оказываемся в такой ситуации, не нужно делать ее совершенно невыносимой, записывая на прием еще одного суицидального пациента. Невозможно выдержать большую нагрузку. То же самое относится к импульсивным, отыгрывающим погранич­ным пациентам. Для каждого такого пациента требуется длительный период проработки, прежде чем возникнут

стабильные отношения. Если спрашивать, стоит ли в этот период принимать других пациентов с такими же расстрой­ствами, ответом будет «нет», их уже и так слишком много. Естественно, если работать с пограничными состояниями в условиях стационара, то у терапевта будет больше энергии и других человеческих ресурсов для лечения таких пациен­тов. Но даже в этих условиях хорошо бы обращать внима­ние на внутренний психический «термометр», показываю­щий терапевту, насколько он загружен. Терапевт по своей сути является человеческим терапевтическим инструмен­том и как таковой он обладает хрупкостью, свойственной человеку. Пренебрежение к своей личности оказывает отрицательное влияние на профессиональную эффектив­ность терапевта.

Продолжительность сеанса обычно составляет 45-50 минут. Сомневаюсь, что более короткий сеанс будет эф­фективен для аналитической психотерапии. Всегда про­ходит несколько минут, прежде чем пациент в процессе беседы дойдет до более глубоких уровней своей проблемы. Это обычно занимает от 15 до 20 минут, хотя некоторые пациенты на определенных этапах лечения уже готовы и ждут не дождутся момента, когда можно будет войти в кабинет терапевта. Время дает возможность пациенту справиться с болезненным материалом. Слишком корот­кий сеанс, например, 30 минут, может вызвать у пациента ощущение, что терапевт не склонен к длительным и глубо­ким разговорам. Желательно оставаться в пределах «часа» и существенно не продлевать и не сокращать сеанс. Такое строгое соблюдение времени — еще один способ контроля за контрпереносом со стороны и терапевта, и пациента. Чаще всего возникающее у терапевта чувство вины за то, что пациент не получил терапевтической помощи и облег­чения, заставляет терапевта регулярно продлевать сеансы для данного пациента. Такое мини-депрессивное поведе­ние со стороны терапевта полезно пациенту не больше, чем воспитание матерью, подверженной чувству вины. С другой стороны, когда пациент находится в кризисе, начинает вытирать слезы в первый раз за месяцы или даже годы терапии, внезапно открывается с совершенно новой стороны или оказывается в середине бурного рассказа, —

в таком случае необходимо Продлить время сеанса. Это обычное проявление эмпатии.

Что касается времени, которое остается между сеан­сами... В самом начале практики я позволял себе между сеансами стандартные 10 минут. Вскоре я обнаружил, что мне нужно было сделать не так уж много телефонных звонков, чтобы специально выделять на них по часу или два в день, а мои записи не были настолько объемными и регулярными, чтобы поглощать много времени. Я ловил себя на том, что стою и жду, прохаживаясь по кабинету, своего следующего пациента, который обычно находился в таком же состоянии по другую сторону двери. Я стал работать в соответствии с реально сложившейся ситуа­цией и отошел от 10-минутного интервала между сеансами. Я получал наслаждение от своей работы и, заканчивая работу с одним пациентом, с нетерпением ожидал прихода следующего. Другие терапевты могут вести себя по-иному и восстанавливать силы во время перерыва. С практи­ческой точки зрения, поскольку пациенты нередко опаз­дывают или вообще пропускают сеансы, у меня хватает времени позвонить, ответить на необходимые звонки и сделать необходимые записи.

курение, еда, разговоры по телефону

В последние несколько лет наши культурные установки в отношении курения изменились. Все меньше и меньше пепельниц видно в залах ожидания, особенно в клиниках, а теперь их не стало и в комнатах ожидания и приемных кабинетах многих психотерапевтов. Но курение по-прежне­му остается важной темой. Для пациентов это один из обще­принятых способов самоуспокоения и снятия напряжения, несмотря на то, что несет в себе потенциал саморазру­шения. Разумеется, для некоторых этот аспект самораз­рушения является сильной мотивацией к продолжению ку­рения. В любом случае, многие пациенты будут спрашивать разрешения курить, есть или пить в кабинете терапевта.

Я всегда вспоминаю ответ покойного доктора Элизабет Цетцель на просьбу пациентов закурить во время анали­тического сеанса. Доктор Цетцель обычно курила одну

сигарету за другой весь сеанс. Если пациент, находясь в этом облаке дыма, просил разрешения закурить, то она ему отказывала. Когда пациент протестовал и говорил, что она сама непрерывно курит, терапевт объясняла: «То, что вызывает тревогу у вас, — хорошо для терапии. То, что вызывает тревогу у меня, — для терапии плохо!»

Многие пациенты будут говорить, что это помогает им раскрепоститься, почувствовать себя уютнее и что это достаточно веская причина, чтобы разрешить им заку­рить, поесть или попить на сеансе. Что касается меня, то я отвечаю таким образом: мне не нравится дым и я не хочу, чтобы он сопровождал меня весь день и всю неде­лю. Что же касается еды и питья, я считаю, что меня слишком бы отвлекали размышления на тему, может ли негативный перенос проявиться в том, что кофе будет разлит по ковру моего кабинета. Обжегшись на молоке, дуют на воду; я научился этому очень быстро и не хочу создавать пациенту лишнюю возможность раздражать меня. Я предпочитаю следить за материалом своего контр­переноса по-другому; существует бесконечное количество его проявлений, помимо еды и питья. И опять же некото­рые терапевты могут посчитать такое отношение слиш­ком строгим. Возможно, так оно и есть, но крайне важно, чтобы терапевт определил комфортные для себя условия и при этом был практичным, реалистичным и последо­вательным в их поддержании.

Вопрос телефонной связи очень важен, так как он каса­ется доступности терапевта. У терапевта всегда существует двойная ответственность: быть доступным для пациента, который сидит напротив него, и быть потенциально доступ­ным для других пациентов при чрезвычайных обстоятель­ствах, которые могут сложиться вне стен терапевтического кабинета.

Во время сеанса я почти никогда не отвечаю на телефон­ные звонки. На моем автоответчике записана инструкция пациентам перезвонить позже или продолжать звонить при возникновении экстренной необходимости. Настойчивый телефонный звонок служит для меня сигналом, что в дан­ном случае моя доступность для кого-либо извне оказы­вается приоритетной по сравнению с текущей работой,

и я поднимаю трубку. Я считаю для себя важным разъяснять пациентам, что я не отвечаю на телефонные звонки во вре­мя аналитического сеанса. Я чувствую, что пациентам очень тяжело раскрывать свои болезненные эмоции и ужасные события жизни, и это несправедливо, если им приходится сдерживаться, пока терапевт отвечает на звонки, которые почти всегда могут подождать. Пациент — не автомат, кото­рый можно включить и выключить. Кроме того, мазохизм многих пациентов будет заставлять их отрицать свои нега­тивные чувства, возникающие в такие моменты.

Терапевты часто могут выбирать между подключением к службе ответов на телефонные звонки и автоответчиком. И тот, и другой способ имеют преимущества и недостатки. Человек, отвечающий на звонок, создает у пациента впе­чатление, что на другом конце провода есть кто-то живой, кто может объяснить, как нас найти, если мы находимся вне кабинета, и в случае необходимости будет искать нас, пока не найдет. Ранним зимним утром, когда еще темно и холодно, эта полезная телефонная служба будет ловить вас дома, прежде чем вы направитесь в кабинет, чтобы сообщить, что ваш первый пациент отменил встречу. Несмотря на то, что автоответчик является механическим устройством и часто лишает людей желания говорить, тем не менее он дает пациенту возможность оставить необходимое сообщение, полное аффективного заряда. При лечении зависимых пограничных пациентов такие известия часто становятся огромным благом. Эти люди получают от звонка огромное облегчение, звоня несколь­ко раз в день и оставляя длинные сообщения. Они верят в то, что таким образом смогут добраться до терапевта. Автоответчик, как и терапевт, должен позволять оставлять длинные сообщения и принимать много таких сообщений. И с экономической точки зрения автоответчик имеет преимущество перед специальной службой ответов на зво­нки. Те обычно удваивают свою оплату после первого года работы. И опять же выбор того или другого средства зависит и от личного стиля терапевта и от тех клиниче­ских случаев, с которыми приходится иметь дело, и не в последнюю очередь — от качества службы приема звонков там, где работает терапевт.

Следует ли делать номер своего домашнего телефона общедоступным? Если вы имеете дело с большим коли­чеством пациентов, выражающих негативные отношения в переносе через странные и несвоевременные телефон­ные звонки, вы без колебаний должны удалить номер ваше­го домашнего телефона из справочника. Достаточно не­скольких телефонных звонков, в которых прозвучала бы угроза жизни вашим жене и детям, и тогда вы сразу почувст­вуете предел своих возможностей. Если же пациенты не так пугающе требовательны к терапевту, то, возможно, обще­доступность номера домашнего телефона принесет некото­рую пользу. Обычно многие пациенты для полной уверен­ности в терапевте хотят знать, что номер его домашнего телефона им доступен. Скорее всего, они никогда не позво­нят. Когда у них нет возможности получить домашний телефон, они могут постоянно названивать в кабинет, чтобы удостовериться в том, что могут найти терапевта.

заключительные замечания

В повседневной терапевтической практике существует много деталей, которые можно было бы включить в эту главу. Я постарался познакомить читателя с теми из них, которые, по моему мнению, являются предметом постоян­ного интереса при клинических обсуждениях. Основной принцип был очень удачно сформулирован доктором Джеком Юволтом: так как психотерапевтический процесс требует значительных психических затрат, следует, исходя из этого, создать такую обстановку и организацию приема пациента, чтобы она давала терапевту чувство комфорта, безопасности и реалистичной удовлетворенности. Этого можно достичь, постоянно имея в виду цели терапии, ее ограничения и понимая, что необходимо наличие ра­зумного баланса между личными и терапевтическими интересами. Терапевту не нужно проявлять больше мазо­хистского самопожертвования , чем пациенту.

глава 16. избранная методическая литература

Есть книги, к которым человек возвращается снова и сно­ва. Они развивают не только наши технические навыки, но и нашу профессиональную компетентность и филосо­фию. Суть терапевтическ<