Где бал правит слово-серебро?

Инсайту, возникшему в результате вербальной интерпрета­ции, обычно отводится главная роль в процессе психотера­пии. Стоун (Stone, 1961) напоминает, что слова формируют психосоматическую связь между матерью и младенцем, тем самым создавая у него способность переносить отделе­ние от матери. Слова матери «Я иду!» могут оказать доста­точное воздействие, чтобы сдержать плач малыша. Дейст­вительно, как мы ранее об этом говорили, правильная вербальная интерпретация в какой-то степени запускает процесс печали. По мере ослабевания фантазии между пациентом и терапевтом возникает едва ощутимое отда­ление. Но если слово настолько значимо, то каковы роль и смысл молчания в процессе психотерапии?

Одна категория молчания — это известное нам сопро­тивление конфликтным чувствам в переносе. Вайсман (Weisman, 1955) довольно искусно разделил эти чувства на две категории: защитные и провоцирующие. Так, на­пример, паранойяльные пациенты могут замолчать, обви­няя терапевта в отвержении, отсутствии эмпатии или неискренности. Дальнейшая отстраненность принимает вид защитного барьера, предохраняющего от потерь и бо­ли. Конечно, паранойяльные пациенты не единственные, кто использует молчание в связи с переносом, они просто с пользой для себя усиливают общий процесс. У большин­ства пациентов после кристаллизации переноса молчание и затруднение речи свидетельствуют о конфликтных мыс­лях и чувствах по отношению к терапевту. Слова доступны, но пациент не хочет их употреблять. В таких случаях те­рапевт будет искать тактичные выражения, чтобы превра­тить защитное молчание в речь.

Рассмотрим, однако, следующий рассказ Равви Нах-манна из Братиславы, замечательного предшественника Фрейда и психолога-самородка, жившего в XVIII — начале XIX века.

В дальней башне замка темной и бурной ночью Нахманн разговаривает с людьми, потерпевшими кораблекрушение, пытаясь разбудить их самые ранние воспоминания. Он на­чинает с самого старшего, который вспоминает первое дерево. Другой вспоминает первый листок, следующий — семечко, а самый молодой — плодородную, готовую к посеву почву. Наконец, наступает очередь четырехлетнего маль­чика, который говорит: «Ich gedenk gornisht» — «Я ничего не помню!» И тогда все они соглашаются, что у него действи­тельно самое раннее воспоминание среди всех.

Основной моделью терапевтического сеанса Фрейда была работа со сном. Сон интегрировал текущие пережи­вания и память прошлого. Психотерапевтическое восста­новление прошлых событий в регрессивном, похожем на сон переживании уходит далеко в довербальную стадию развития. Оно оставляет терапевта один на один с таинст­вом молчания пациента и невербальными состояниями, для которых наша вербально ориентированная терапия дает не много явных указаний. Более того, слова часто бесполезны для этих аспектов лечения. Обсуждая терапию пациента на довербальных стадиях, Лиментани (Lementani, 1977) приводит строки из стихотворения Т.С.Элиота «Сожженный Нортон».

Слова натягиваются,

Трещат и иногда ломаются. Под тяжким грузом, Под напряжением скользят, сползают, гибнут, Распадаясь при любой неточности,

они не останутся на месте, Они не успокоятся.

Постоянно молчащий пациент или молчание обычно разговорчивого пациента создают серьезное напряжение для терапевта, стремящегося организовать процесс лече­ния. Молчание чаще всего воспринимается как «сопро­тивление», и в голове у терапевта рождается множество

вербальных и невербальных схем действия, чтобы как-то вывести пациента из этого состояния. Польза молчания часто ускользает из нашего ориентированного на словес­ное выражение поля зрения.

Рассмотрим следующий клинический пример.

Случайно я встретил своего бывшего пациента, с кото­рым мы несколько лет назад проделали довольно успеш­ную работу. Он был помещен в клинику почти на полтора года, а затем еще полтора года работал со мной амбула-торно. Я пригласил его зайти ко мне в кабинет просто поболтать и узнать его впечатления от терапии.

Во время нашей встречи у меня были совершенно определенные ожидания, что он расскажет мне, насколь­ко важными и просветляющими для его сознания оказа­лись последние полтора года нашей работы; что он рас­скажет о своих замечательных инсайтах в прошлые и нынешние конфликты, а также о нашей замечательной и очень хорошо проговоренной работе над эдиповыми конфликтами и доэдиповыми темами. Вместо этого он буквально поразил меня, заметив, что самой важной частью терапии и, возможно, поворотной точкой во всей его жизни стал трехмесячный период, когда он находился в закрытом отделении, в одной пижаме и носках, после психотической попытки самоубийства, которая едва не привела его к смерти.

В течение этого трехмесячного периода во время наших встреч он был совершенно нем. Более трех меся­цев подряд мы встречались три раза в неделю, чтобы вместе помолчать пятьдесят минут. Он наслаждался тем, как я закуривал сигару, откидывался назад и выпускал дым, не задавая ему никаких вопросов, чувствуя полное удовлетворение от пребывания с ним и проводя время в спокойном ожидании.

В действительности мне тоже нравились эти сеансы и эти настоящие гаванские сигары. Тогда я еще позволял себе этот грех — курение сигар. И я любил выпускать дым и растворяться в дыму и психозе вместе с этим молодым пациентом, будучи совершенно уверен в том, что в конце концов спустя какое-то время его биология воспрянет

и приведет его к какой-то приемлемой для него форме жизни. Я был погружен в роман симбиотического слия­ния с психотиком.

Несмотря на мои рекомендации и пожелания, па­циента лечили лекарствами, электрошоком, консуль­тировали, запирали. Семья даже пыталась послать его в известный лечебный центр. В результате, когда все от него отказались, нас с пациентом оставили в покое.

В этой атмосфере, способной передать больше, чем любые слова, он почувствовал, что я первый человек, который ничего от него не хочет, кроме того, что он сам мог хотеть для себя, и что для исполнения этих желаний я был готов ждать этого столько, сколько необходимо. Его первым приятным чувством было наслаждение от то­го, как я наслаждался курением сигары. Три раза в неде­лю. (И, конечно же, у нас обоих было в голове замечание Фрейда: «Иногда сигара — это просто сигара!»)

Молчание как эффективный терапевтический прием очень трудно прописать кому-либо, ему очень сложно на­учить и очень трудно передать его важность пациентам, которые боятся отсутствия вербального общения во время аналитического сеанса. Удовлетворение, получаемое от не­вербальных переживаний, противоположно удовлетво­рению от свободных ассоциаций. В музыке мы получаем ощущение ритма от пауз. Сходный процесс имеет место и при общении двух людей. Обучая студентов чувствовать меру вербальных интерпретаций, я часто использую мета­фору пруда. Бросьте в него один камень, и из точки его падения начнут ритмично и гармонично расходиться круги. Второй камень может сделать то же самое и даже больше: круги станут перекрываться. Но, если бросить слишком много камней, ритмическая структура волн станет сумбур­ной и хаотичной. Нужно подождать, когда пруд успокоится. Дозировке молчания научить труднее, чем научить дозиров­ке слов, ибо в повседневной практической деятельности нелегко бывает выявить и вытерпеть неопределенные по­следствия молчания.

Отметим, что для неопытного терапевта при такой квазидеятельности во мраке теория становится очень

важной «поддерживающей средой». Понятие «удовлетво­ряющий потребности объект», введенное Анной Фрейд, понятия Винникотта «достаточно хорошая мать» или «стимулирующая среда» наряду с понятием Хана «защит­ный экран», понятиями Малер «внеутробная матрица», «симбиоз» и «подпитка» и относящимся к регрессивному состоянию термином Балинта «новое начало» (см. этот перечень: Balint, 1979, р. 168), а также введенное позднее Кохутом понятие «самостно-объектного переноса по типу слияния» — все эти понятия способствуют формированию определенной эмоциональной позиции терапевта. У него возникают весьма полезные ориентиры, но на практике очень многое все равно приходится на долю спонтанной, интуитивной и осмысленной деятельности.

личная история и молчание

Помимо защитной природы молчания и передачи им до-вербальных состояний психики и довербальных посла­ний, личная история человека порождает бесконечное разнообразие значений и смыслов молчания.

«Странно... но ваше молчание было для меня очень важ­ным. Я знаю, что иногда жаловалась на него, но видела и другую его сторону. Ваше молчание дает мне возмож­ность побыть самой собой. Моя мать никогда не давала мне покоя своей болтовней. Только я входила в комнату, она была уже рядом. К тому же она никогда не знала о моей эмоциональной жизни, несмотря на все разгово­ры со мной. Она никогда не знала меня. У меня никогда не получалось ей об этом рассказать. Здесь я могу ощу­щать себя, познавать себя вместо того, чтобы слушать ее или кого-то еще, кто ее заменяет.

Когда мне удается вздремнуть, я всегда боюсь того, что меня разбудят. Она всегда меня доставала. Мне нужна полная тишина, чтобы почувствовать себя свободно, успокоиться и заснуть».

Другая пациентка, напротив, хотела видеть своего те­рапевта активным. У нее была гипертревожная мать,

контролирующая каждый ее шаг. Воспитывая дочь, она пользовалась самыми современными «научными» подходами — механистичными, лишенными эмоциональ­ного тепла и подчеркивающими необходимость сведения контакта к минимуму для повышения эффективности обучения. Ей было трудно переносить тишину.

Она не могла заснуть без каких-то звуков. Это могли быть радио, животные, человеческие голоса, просто шум. Тишина заставляла ее просыпаться, поскольку воскре­шала воспоминания об эмоционально пустом и холодном детстве.

речь как защита от молчания

Действие или речь могут быть использованы в качестве защиты от проникновения в сознание беспокоящих мыс­лей и чувств. В некоторых наших субкультурах расстро­енная домохозяйка, не имеющая возможности излить свою ярость, поддерживает контроль над собой, зани­маясь ненавистной уборкой. Точно так же и речь может служить активной защитой от молчания, освобожда­ющего пространство для подавляемой эмоциональной жизни.

Пациент постоянно говорил в течение многих терапевти­ческих сеансов. Во время этой героической попытки прохождения психотерапии он часто критиковал себя, считая свой инсайт недостаточным. В конце концов я сказал ему, что он слишком нетерпелив по отношению к себе и почти не оставляет себе пространства для не­определенности и сомнений.

Он ответил: «Мой отец всегда снисходил до меня... У меня никогда не было возможности подумать... Знаете, я стал говорить сразу, как только вы сделали свое заме­чание! Я так хорошо себя почувствовал! Я не смог этого перенести, поэтому заговорил... Наверное, мне следова­ло бы молчать дольше и позволить себе что-то пережить. Эти японские пижоны правы... нужно научиться застав­лять молчать свой разум!»

Терапевты также используют речь как защиту дейст­вием. Напряжение, которое существует между пациентом и терапевтом, эмоционально прощупывается во время молчания, особенно после кристаллизации клинического переноса. Вместо того чтобы каждый раз сталкиваться с неопределенными последствиями продолжительного молчания, многие терапевты нарушают тишину (напряже­ние, вызванное переносом) вопросами и комментариями, которые фактически служат способом укрепить их уверен­ность в себе вне зависимости от их содержания. Хотя их слова могут быть необходимы в определенных случаях, при некоторых психических состояниях и в критических ситуациях, если это повторяется, пациент все равно оста­ется в пассивном положении. Это неправильно — созда­вать у пациента впечатление, что терапевт может провес­ти терапию без него.

После нескольких лет терапии пациентка установила привычку молчать большую часть сеанса. Женщина-терапевт все настойчивее пыталась эмпатически понять непроницаемое молчание пациентки и строила догадки о том, что пациентка может думать и чувствовать. Когда терапевту хватало смелости, она пыталась предполо­жить, на что именно пациентка реагирует молчанием.

Эти добрые намерения вызывали у пациентки ухмыл­ки, презрение, мистифицирующие отрывочные ответы, часто — молчание. В это время пациентка обычно не смот­рела в сторону терапевта, демонстративно игнорируя его существование.

На консультации я высказал терапевту предположе­ние, что она слишком старалась. Возможно, она отреаги­ровала вовне какие-то изменения в отношениях перено­са. Она стала вести себя, как пациентка в детстве, а сама пациентка превратилась в свою неприступную и непо­стижимую мать. Терапевт должна была молчаливо рас­слабиться, позволить себе быть ранимой, незнающей и начать верить в то, что пациентка знает больше нее, а следовательно, терапевт должна была позволить па­циентке взять на себя ведущую роль на сеансах. Ведь в основном она знает только то, что услышала.

Когда терапевт предоставила пациентке больше про­странства для ее паранойяльного молчания, она тем самым создала возможность для проявления ее активного Я. Вместо того чтобы начинать сеанс, подводить итог или вести его, она смогла признать, что пациентка контро­лирует ситуацию, и она может только за ней следовать. Спустя какое-то время пациентка вышла из своей прово­кационной защитной позиции и стала признавать свои мысли и чувства. Как можно было подозревать, это были сильные чувства страха, связанные с возможностью дове­рять терапевту и любить его.

молчание в начале аналитического сеанса

Эмоциональное напряжение между пациентом и тера­певтом часто проявляется в начале терапевтического се­анса. После обычных общепринятых приветствий у входа, как только участники сеанса садятся в кресла, воцаряется молчание. В этот момент у терапевта есть выбор: про­должать молчать или начинать сеанс. По моему мнению, кроме редких исключений, терапевт не достигает своих целей, если начинает сеанс он, а не пациент. То, к чему мы всегда так стремимся, находится на самой грани вос­приятия и осознания пациента. Когда наш пациент входит в дверь, у нас нет никаких соображений о том, что с ним. Мы стараемся вести себя так, как если бы любое неосто­рожное движение могло повергнуть все живое в бездну, наподобие того, как это бывает при ходьбе по болоту.

В частности, когда сформировался перенос, пациент уже мотивирован (сознательно или бессознательно), чтобы доставить терапевту удовольствие и быть любимым. Когда терапевт начинает аналитические сеансы, он незаметно устанавливает программу, которой внимательный пациент следует. Собственные интересы и намерения пациента вытесняются тем, что он считает необходимым и интерес­ным для терапевта. Таким образом, начало сеанса с вопроса: «Как дела? », ил и «За эту неделю у вас были галлюцинации?», или «У вас возникли какие-то мысли относительно на­шего прошлого сеанса?» — поставят пациента в пассивное

положение, позволив тем самым обоим участникам тера­певтического процесса игнорировать все соображения пациента. Достаточно часто в процессе терапии у пациента возникает ряд неприятных мыслей и чувств по отношению к терапевту. Молчание нередко будет способствовать прояв­лению таких непроговоренных переживаний, оповещая явственным потрескиванием в воздухе о надвигающемся сильном электрическом разряде.

В начале сеанса молчание создает возможность ощу­тить концентрированное напряжение в переносе. Если терапевт тормозит вербальное общение, особая боль и удовольствие, возбуждаемые пациентом, будут достигать его сознания. Это способствует осознанию контрпере­носа.

Решающий вопрос здесь таков: как долго можно позво­лить длиться этому первоначальному молчанию? Я уже указывал, что в отдельных случаях оно может продол­жаться достаточно длительное время, например, три месяца, как в приведенном выше случае. Но давайте рас­смотрим обычный курс лечения. Большинство пациентов после короткого молчания будут начинать сеанс с изложе­ния какого-то материала. Другие пациенты будут ждать и спрашивать терапевта, что бы он хотел от них услышать, или же жаловаться на скудость мыслей и чувств. Если это происходит в начале лечения, мы объясняем пациенту, что пытаемся следовать его образу мышления в той сте­пени, в какой это возможно; если они расслабятся и будут говорить обо всем, что они переживают, это поможет терапии. Насколько это возможно, мы поощряем их игно­рировать внутреннюю цензуру. Если пациент не может высказать то, что приходит ему в голову, мы по крайней мере можем говорить о существующем барьере в выра­жении мыслей. Если такое сопротивление выражению мыслей наблюдается на более поздних стадиях терапии, мы уже обладаем какой-то долей понимания, что позволя­ет интерпретировать его сопротивление или же, как в ря­де приведенных примеров, проживать молчание вместе с пациентом. Некоторые чрезвычайно интересные па­циенты в процессе всего терапевтического лечения боль­ше молчат, чем говорят.

Я вам расскажу следующий забавный случай, но не по­тому, что рекомендую подход, используемый в нем, а что­бы продемонстрировать ту необычную роль, которую играет в данном случае молчание:

Однажды я познакомился с пожилым, умным, эксцен­тричным психиатром, доктором X, ныне покойным. В течение двух лет дважды в неделю он принимал па­циентку, молодую женщину. Все это время они едва ли произносили какие-то слова, кроме «здравствуйте» и «до свидания». Одна из особенностей этого терапевта заключалась в том, что он не требовал платы от своих пациентов, как было и в случае с этой женщиной.

Он признался, что в течение двух лет эта женщина входила в кабинет, садилась к нему на колени и оставалась в таком положении на протяжении всех пятидесяти минут сеанса. Затем она вставала и уходила. Их физическая близость не заходила дальше такого общения. У доктора X не было ни малейшего представления о том, как у этой женщины складывалась жизнь. Я полагаю, что сначала она обратилась к психиатру из-за глубокой депрессии, но, чест­но говоря, не могу вспомнить деталей. Однажды женщина сказала, что чувствует себя лучше и хочет завершить тера­пию, что она и сделала.

Вскоре после этого доктор X повстречал знакомого, который знал пациентку и знал, что она лечится у док­тора X. Для него было очевидно, что в процессе лечения она стала чувствовать себя очень хорошо, а ее жизнь значительно улучшилась.

Можно вообразить, что эта женщина либо проигры­вала нечто очень приятное из своего прошлого, либо это было исполнение чрезвычайно сильных детских желаний. К сожалению, я не знаю никаких существенных фактов из ее последующей жизни. Можно представить, что если бы она искала такое фантастическое совершенство в ре­альной жизни, то очень быстро впала бы в тоску. Однако для данного периода лечения были характерны непод­вижность и молчание. Пациентка оставалась на уров­не симбиотического вскармливания в течение долгого времени. Поскольку в данном случае речь совершенно

не использовалась, наше понимание этой ситуации может быть не лучше, чем понимание неинтерпретированного сна. Его явное содержание захватывает, но без ассоциаций пациентки нам остаются только собственные фантазии относительно его скрытого содержания.

заключительные замечания

Единственная область, в которой молчание можно точно назвать золотом,— это область сновидений. Зритель­ные образы почти без слов — обычная форма нашей глу­бинной регрессии, ночных сновидений. В этом молча­ливом театре разыгрываются великие символические драмы. Аффекты переживаются или маскируются в симво­лах, а слова излишни. Поэтому нам не следует удивляться, что молчание занимает незаметное, но очень важное место в регрессивном переживании аналитической психо­терапии. Молчание проявляется как сопротивление пере­носу и как отыгрывание желаний и фантазий. Часто вста­ют вопросы о том, что должно быть прожито, а что — проработано. Несмотря на несвязную сновидную природу молчания, его можно использовать творчески, чтобы распознать элементы переноса и контрпереноса, которые невыносимы как для терапевта, так и для пациента.

глава 14. психотерапия и психофармакология

Непреложным фактом в современной психиатрии явля­ется использование лекарств для лечения эмоциональных и психических расстройств. Психотерапевт не может иметь дела с человеком, страдающим сильным психозом, и не прибегать время от времени к медикаментозному лечению. Лекарства могут иногда потребоваться даже при непсихотических расстройствах. Понятно, что большая группа пациентов не будет испытывать ни необходимости, ни желания употреблять лекарства. Однако эти клини­ческие случаи в данной главе обсуждаться не будут.

Хорошо, если современные психотерапевты обладают психофармакологическими знаниями, когда необходимо или желательно ими воспользоваться. Несмотря на то, что терапевту требуются только небольшие познания по биохимии и физиологии, относящиеся к психотропным препаратам, очень важно иметь углубленное психологи­ческое представление о прописанных лекарствах и послед­ствиях их приема. Не так уж просто предложить пациенту принимать те или иные медикаментозные средства. Есть сложности и в том случае, если пациент просит выписать ему тот или иной препарат и в результате получает рецепт.

Молодой человек с циклотимическими колебаниями настроения, близкий к психотическому состоянию, на про­тяжении шести месяцев проходил терапию. Сначала, в те­чение медового месяца, его настроение несколько вы­ровнялось и в поведении стало меньше отклонений. Я попробовал обойтись на первой стадии психотерапии без каких-либо медикаментов.

При появлении негативного переноса у него стала возрастать депрессия. Вскоре он стал так плохо выпол­нять свои обязанности, что его работа оказалась под угрозой. Я предложил ему курс антидепрессантов, описав существующие у него симптомы, а также то облегчение,

которое принесло бы ему употребление лекарств. Каза­лось, он согласился и начал применять антидепрессанты. Его настроение улучшилось, работа стала более эффек­тивной. Однако он начал сильно опаздывать на сеансы, а затем и вовсе их пропускать. Я попытался выяснить, в чем состоит смысл такого поведения, и в конце концов он до­верительно рассказал мне о своих чувствах. Он принял написанный мной рецепт как доказательство, что я потерял всякую надежду на положительный исход психотерапев­тического процесса. Он почувствовал, что я поставил на нем крест и положился на паллиативные меры. Надо бы­ло подробно объяснить, что медикаменты используются в сочетании с психотерапией, и показать, что медикамен­тозное лечение помогает психотерапии, а не заменяет ее.

Этот пример дает наглядное представление о том, что назначение пациенту медикаментов может вызвать у него опасение, что терапевт бросает его. Тот же самый смысл, возможно, будет иметь рекомендация прекратить применение фармакологических препаратов.

Женщина была госпитализирована в остром маниакаль­ном состоянии после буйного психотического эпизода. Ей давали большие дозы медикаментов не только для того, чтобы снизить ее паническое состояние, но и чтобы обеспечить ее физическую безопасность, а также безопас­ность окружающих ее людей. После выписки доза пред­писанных ей медикаментов оставалась на прежнем высо­ком уровне.

После нескольких месяцев такой хорошо скомпен­сированной жизни было принято решение медленно сокращать дозу медикаментов, чтобы достичь самого низкого уровня, необходимого для поддержания такого состояния. Через несколько дней у нее снова начался бред. При исследовании выяснилось: она решила, будто я думал, что она уже вылечилась, и хотел снизить долю медикаментов, чтобы от нее избавиться.

Такие реакции далеко не редки. Когда бы мы ни рас­сматривали вопрос о назначении медикаментозного лече­ния или изменения дозы препаратов, обязательно следует

обсудить этот план с пациентом. Это позволит предвосхи­тить мысли психотических пациентов о том, что их бро­сают, и выявить эти фантазии заранее. Даже после того, как пациент согласился с нами, все время необходимо следить за его переживаниями по поводу приема лекарств. Возможно, им будет полезно сказать, что лекарства по­могают при симптомах, которые сопровождают психо­терапию. Например, что чрезмерная и парализующая тревога будет препятствовать сосредоточению и достиже­нию приемлемой отстраненности от самих себя. Лекар­ства могут оказать помощь в устранении симптомов; они не приводят к стойким изменениям личности, кото­рые остаются предметом тяжелой работы во время психо­терапевтического сотрудничества.

предвзятость медицинской модели

На всех терапевтов, как с медицинским образованием, так и без него, сильное влияние оказывают культурные сте­реотипы. Речь идет о долгой истории развития представ­лений о медицине и применении лекарственных средств в клинической практике. Врач выписывает медикаменты, и пациент пассивно их принимает. Врач «знает» воздей­ствие медикаментов, а пациент — нет. Такое положение вещей невозможно и непозволительно в психотерапевти­ческой ситуации.

Терапевт должен принять определенную установку, при которой пациент становится главным источником информации об эффективности действия лекарств и осо­бенно о связанных с их приемом психологических пережи­ваниях. Необходимо активно собирать этот материал, иначе терапевт и пациент расслабятся в сетях тради­ционной медицинской модели. Такое исследование стано­вится особенно важным, если терапевт работает совмест­но с психофармакологом, выписывающим лекарственные препараты, ибо есть опасность, что многие трансферент-ные чувства будут направлены на того, другого «тера­певта», если психотерапевт вовсе проигнорирует тему употребления лекарств пациентом.

барьеры, препятствующие приему лекарств

Психотерапевт, который упорно и тактично работает с за­щитами пациента, построенными тяжким трудом, может упустить из виду, что психотические реакции пациента выполняют те же психологические функции. Человек вернется к психотическим защитам, когда обычные защи­ты потерпят неудачу. Следовательно, когда пламенный борец за психическое здоровье будет проявлять нетер­пение в борьбе с опустошающим воздействием психоза, ему следует принять во внимание функциональный аспект этого психоза. Психоз — это темная ночь, охраняющая безопасность. Если слишком быстро снять с пациента эту защитную мантию, у него возникнет сильная тревога отно­сительно того, чем ее можно заменить. Еще совсем недав­но личность пациента была такова, что он неибежно погружался в печаль. Между психозом и компенсацией пациенты напоминают людей, подвергнутых хирурги­ческому вмешательству. Они чувствуют, что их жизнь и сознание находятся в руках хирурга; они требуют, чтобы их уверенно и мягко убедили в том, что их не бросят и не оставят беззащитными в этом странном состоянии измененного сознания.

Есть немало параноиков, обсессивных шизофреников и маниакальных пациентов, которые отказываются при­нимать лекарства. У них есть страх воздействия. Их симпто­мы создают ощущение безопасного положения между отстраненностью и близостью к окружающим их людям. Если они окажутся слишком близко, они поглотят (или убьют) других или же будут поглощены сами; если будут слишком далеко, они столкнутся с потерей, депрессией и, возможно, самоубийством. Они не доверяют лекар­ствам и тем, кто их выписывает. Таких пациентов очень трудно вести, им надо ставить границы — либо они прини­мают лекарства, либо мы отказываемся с ними работать. В исключительных случаях может потребоваться помощь правоохранительных органов, чтобы обеспечить безопас­ность пациента. На этом пути аналитик должен посто­янно, несмотря на серьезные психотические барьеры, пытаться объяснить смысл медикаментозного лечения.

Когда пациент станет более компенсированным, важно вернуться к этой межличностной борьбе и вновь исследо­вать ее значение. Можно быть уверенным в том, что в про­цессе длительной работы с такими людьми будет по­вторяться похожий сценарий конфликта. Постоянная открытость терапевта в конце концов позволяет добиться сотрудничества с пациентом.

В период компенсации болезненные чувства будут приписываться приему медикаментов. Депрессия, которая следует за острыми приступами шизофрении, может при­писываться затормаживающему воздействию лекарств. В частности, маниакальные пациенты будут прекращать прием лития при наступлении депрессии. Маниакальное настроение предохраняет от развития сильной депрес­сивной грусти, оказывая постоянное сопротивление при­ему медикаментов. Поскольку медикаментозное лечение представляет собой угрозу волшебным решениям про­блем, оно воспринимается враждебно. Нередко пациенты просто снижают дозы или вообще прекращают прием лекарств, при этом совершенно не информируя терапевта. Активные расспросы о приеме пациентом лекарств, о его отношении к ним на этой фазе лечения принесут больше блага, чем вреда. Пациент отыгрывает негативный пере­нос, который выражается в форме недоверия к терапевту, через отказ от строгого режима приема лекарств. Если терапевт воспринимает тему медикаментов как посторон­нюю, значительная часть недоверия будет похоронена пациентом в его скрытом манипулировании приемом лекарств.

барьеры с позиции терапевта

Не только пациент может считать применение лекарств своим поражением; многие терапевты придерживаются мнения, что любая их деятельность, кроме наблюдения, прояснения или интерпретации, не является психотера­пией. Выведение из-под непосредственного психического контроля пациента даже малой толики его автономии будет уменьшать шансы пациента на аутентичные и са­мостоятельные изменения. Такие теории не только

препятствуют применению лекарств; но, если лекарства уже применяются, пренебрежение к ним терапевта может перейти к пациенту. Если пациент чувствует, что психо­фармакология принесет терапевту поражение, он столк­нется с трудностями, преодолевая эту ауру пессимизма.

Противоположная проблема возникает, когда терапевт возлагает чересчур большие надежды на применение лекарственных препаратов. Чрезмерное увлечение упо­треблением медикаментов может помочь преодолеть нежелание пациента работать, но та высокая цена, кото­рой достигается такая готовность, отзовется впоследствии в процессе терапии. Не следует развивать у пациента ожидания, что лекарства дают чудесное избавление. Ина­че появится неизбежная депрессия. Пациент почувствует себя невосприимчивым не только к терапии, но и к самим лекарствам. Тогда сразу может возникнуть безвольная безнадежность и отказ от лечения, если не еще худшие последствия. Было бы полезно сдержанное описание без ноток безнадежности возможных эффектов приема дан­ных лекарств. Кроме того, нужно соблюдать чувство меры при описании возможных побочных эффектов лекарств, чтобы не возбуждать у пациента кошмарных фантазий о тиках, треморе и физической недееспособности.

Вместе с тем терапевт тоже может чувствовать сомне­ния относительно эффективности применения лекар­ственных препаратов и, несмотря на их употребление, считать, что улучшение пациента наступило вследствие эффекта плацебо. Даже в случаях, когда это сомнение может быть обоснованным, не стоит с презрением отно­ситься к этому эффекту. Вспомните, что стадия медового месяца в психотерапии, в процессе которой многие симп­томы могут исчезать, также представляет собой эффект плацебо. Это прямой результат действия фантазии пере­носа, которая в конце концов должна быть тщательно аналитически исследована и понята. Тем не менее и фено­мен медового месяца в психотерапии, и эффект плацебо при медикаментозном лечении выполняют важнейшую функцию. Они позволяют пациентам терпеть боль и фру­страцию от вступления в процесс, который бросает вызов их личности. Эффект плацебо дает время для развития

доверия, переноса и рабочих инструментов, чтобы в буду­щем во всеоружии встретиться с непредсказуемым разви­тием лечения.