Влияние на альянс негативного переноса

В обоих этих примерах негативный перенос оказался сильнее психодинамических возможностей, что привело к разрыву рабочего или терапевтического альянса и пре­вращению его в психотерапевтическую рутину, то есть в перенос как сопротивление. Весьма важно предвидеть такую возможность, чтобы не попасться в ловушку гумани­стического на первый взгляд подхода, когда содействие развитию терапевтического или рабочего альянса выдви­гается на первый план. И при этом забывается, что хотя этот альянс и помогает терапевтическому процессу, но под натиском настоящего регрессивного переноса рушится все остальное.

Следует сместить акценты и рассматривать ядро перено­са и технику работы с ним в качестве главных элементов эмо­ционально значимого психотерапевтического процесса.

медленное развитие альянса

Несмотря на то, что рассмотрение рабочего альянса отдель­но от элементов переноса, на которых он строится, явля­ется несколько искусственным, важно заметить, что альянс может появиться и выкристаллизоваться после нескольких лет существования невербальных трансферентных от­ношений.

Очень замкнутый подросток с пограничными наруше­ниями был помещен в клинику после того, как он целый год находился в полной изоляции от школы, друзей и семьи. Не страдая мутизмом (психотической немотой), он решил отказаться от общения со взрослыми, особенно с теми из них, которые являлись представителями влас­ти, каким был и я как его психиатр. Он обладал высоким интеллектом, артистизмом, творческими способностями; и то немногое, что он говорил, было остроумно, реалис­тично и вызывало у меня довольно сильный интерес к нему. Несмотря на то, что в течение нескольких лет наши сеансы в основном проходили в молчании, взаим­ный интерес друг к другу не ослабевал.

В какой-то момент, когда он решил, что я не соби­раюсь «втискивать» его в свое представление о нем и что я в общем и целом понимаю его, он начал разговаривать со мной. Он стал анализировать свое поведение и моти­вации, что свидетельствовало о появлении устойчивого рабочего альянса, существовавшего на протяжении про­шедших лет только в скрытой форме. В течение всего этого времени нас соединяло базовое доверие при том, что психодинамика была не слишком понятна.

Хотя это доверие стабилизировало его регрессивные тенденции и вывело его из состояния изоляции, психо­логические изменения оставались незначительными до появления рабочего альянса, характерными чертами которого является возможность использовать осознание и умение справляться с фрустрацией и депрессией за счет подключения механизмов эмоционального и интеллек­туального опосредования.

Понятие рабочего альянса переплетается с понятия­ми, относящимися к осознанию. (Эти понятия будут под­робнее обсуждаться в соответствующей главе.)

обосторожности в применении концепции альянса

Манящая привлекательная рациональность тех понятий, которые описывают развитие сотрудничества между тера­певтом и пациентом, таит в себе серьезную опасность.

Опасность заключается в использовании интеллектуализа­ции как способа совладать с производными сексуальности и агрессивности. При излишнем внимании к ситуации, где «мы» исследуем «это», снижается сила переживаний в переносе и происходит много разговоров на тему «кон­трактов», «терапевтических соглашений» и внеэмоциональных отношений, тогда как неуправляемые эмоции остаются без внимания. Таким образом, некоторые чувства просто приписываются переносу, а сновидения быстро превращаются в привлекательную систему символов, кото­рую мы якобы понимаем. Опытные терапевты приведут множество примеров, когда «контракты» и «альянсы» пре­вращались в ничто, как только суицидальных пациентов захлестывала волна неуправляемого аффекта, погружая их в разрушительный хаос.

Следуя этой логике, мы можем принять во внимание предостережение Фрейда, которое он сделал в 1910 году относительно «дикого анализа»:

«Точка зрения, согласно которой больной страдает вследствие незнания и должен выздороветь, если устра­нить это незнание соответствующими сообщениями (о причинной связи его болезни с его жизнью, дет­скими переживаниями и т. д.), уже давно оставлена психоанализом как основанная на поверхностном по­нимании. Не само незнание является патологическим моментом, а причины этого незнания, кроющиеся во внутренних сопротивлениях, вызвавших это незна­ние и поддерживающих его до настоящего времени. Задачу терапии и составляет одоление этих сопро­тивлений. Сообщение того, чего больной не знает, потому что вытеснил это,— только необходимая подго­товка к терапии. Если бы знание бессознательного было бы так важно для больного, как это представ­ляется человеку, неопытному в психоанализе, то для выздоровления должно быть вполне достаточно, что­бы больной слушал лекции или читал книги. Подобные меры имеют такое же влияние на симптомы болезни, как чтение меню человеком, испытывающим чувство голода» (1910b, р.225).

Фрейд полагал, что пациенту нельзя сообщать такую информацию, пока не будут выполнены два условия: (1) по­ка с помощью терапевта пациент сам не приблизится вплотную к вытесненному материалу и (2) пока его привя­занность к врачу не станет настолько сильной, что сможет предотвратить прекращение терапии из-за психологи­ческой боли, возникающей при раскрытии вытесненных мыслей и аффектов.

реальные отношения

Обе приведенные модели альянса предполагают существо­вание реальной (свободной от переноса) фигуры, которая появляется в процессе такого взаимодействия с пациен­том. Согласно рациональной модели, терапевт-аналитик создает настолько реальные психические инструменты для анализа, что пациент может взять их на вооружение и использовать для самоанализа в то время, когда он не на­ходится в реальном контакте с терапевтом. К таким ин­струментам относятся определенная способность к сво­бодному ассоциированию, внимание к фантазиям, снови­дениям и оговоркам, умение распознавать характерные тревоги и защиты от них, понимание аффектов, способ­ность их выдерживать и использовать как определенные сигналы и т. д.

В основе трансферентной модели альянса лежит пред­ставление о создании реального чувства доверия, которое, как правило, сохраняется в течение всего терапевти­ческого процесса. Если оставить в стороне интерпретации различных фантазий, связанных с терапевтом (например, фантазии о его всемогуществе), должен быть гаранти­рован определенный элемент доверия. Пациент может рассчитывать на то, что его не будут соблазнять, бросать и использовать в целях, отличных от терапевтических. Такое доверие к процессу лечения и к тому, кто его прово­дит, при разумном и этически корректном лечении долж­но основываться на реальности. В этих двух сферах тера­певтических отношений — в рабочем и терапевтическом альянсе — внутри отношений переноса появляется пред­ставление о реальных отношениях.