Очагами дезорганизации соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм” (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и др.

Ревматические болезни представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза.

К РБ относятся: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Бехтерева, сухой синдром Шегрена.

В международной классификации группа РБ значительно расширена и вкючает 14 рубрик. Наиболее значимые болезни (ревматизм, ревматоидный артрит) выделены с самостоятельные разделы. Группа «диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ)» представлена системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом, синдромом Шагрена и др. Отдельной рубрикой представлены «системные васкулиты», объединяющие такие заболевания, как узелковый периартериит и другие васкулиты.

По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. От 16 до 23% в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой группы.

Морфологическую сущность РБ составляет системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая обусловлена иммунным воспалением. В основе иммунного воспаления лежат гуморальные и клеточные иммуннопатологические механизмы. Преимущественная и характерная для каждого заболевания этой группы локализация поражения определяется реализацией эффекторного звена иммунной реакции в органе-мишени.

Общая характеристика РБ:

1.Наличие хронического очага инфекций (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и др.)

2.Нарушения иммунного гомеостаза, представленные реакциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативно-некротических проявлений и замедленного типа с образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных).

3.Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах МЦР. Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции гиперчувствительности 111 типа), пролиферативными (проявление реакции ГЗТ) и деструктивно-пролиферативными.

4.Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.

5.Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Особенности клинического течения и морфологии РБ определяются глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:

· При ревматизме – сердце и сосуды

· При ревматоидном артрите – суставы

· При системной склеродермии – кожа, легкие, почки

· При болезни Бехтерева – суставы позвоночника

· При системной красной волчанке – почки, сердце и др. органы

· При дерматомиозите – мышцы и кожа

· При узелковом периартериите – сосуды, почки, сердце

· При болезни Шегрена – слюнные и слезные железы, суставы

В зависимости от особенностей иммунологических реакций иммунное воспаление подразделено на раннее и позднее. Ранняя иммунная реакция обусловлена главным образом гуморальным и иммуннокомплексным механизмом по типу гиперчувствительности ІІІ типа, которая характеризуется:

Очагами дезорганизации соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза

Деструктивными и деструктивно-пролиферативными васкулитами, каплляритами

Признаками повышенной проницаемости сосудистых стенок лейкоцитами, иммуноглобулинами

Смерть при ревматизме может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.

Пороки сердца – стойкие отклонения в строении сердца, нарушающие его функцию.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса) – системное заболевание сединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией, преимущественным поражением кожи, сосудов, почек, имеющее острое или хроническое течение

Заболеваемость системной красной волчанкой ( СКВ) составляет 48-50 случаев на 100 тыс. населения, смертность – 5.8 на 1000000 (при этом 4.7 – женщины).

Этиология остается невыясненной. Однако в последние годы появилось много данных, свидетельствующих о вирусной этиологии СКВ ( наличие вирусоподобных включений в эндотелии, лимфоцитах, тромбоцитах, персистенция вирусной инфекции в организме, высокие титры циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов). Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется наследственная предрасположенность – встречается более часто при наличии определенных типов HLA – DR2, DR3, В9, B18.

Могут играть роль некоторые лекарственные препараты.

Патогенез.Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител (АНА), особенно к нативной (двуспиральной) ДНК, которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать циркулирующие в крови иммунные комплексы, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз

Патологическая анатомия. При СКВ наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибриноидных изменений и генерализованное поражение МЦР. Особенностью СКВ является выраженная патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их деформацией, обеднением содержания хроматина, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электоронной микроскипии они являются продуктом деградации клеточных ядер. Волчаночные клетки образуются в результате фагоцитирования нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами клеток с поврежденными ядрами. Тканевые изменения при СКВ можно распределить на 5 групп:

1. все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, фибриноидные измения и фибриноидный некроз стенок сосудов МЦР, артериол, петель клубочков почки. Фибриноидный некроз при этом имеет базофильный оттенок (распад ядер).

2.подострое межуточное воспаление во всех органах.

3.склероз (исход двух первых процессов), характерен периартериальный «луковичный» склероз в селезенке.

4. плазматизация внутренних лимфоидных органов, адвентиции сосудов, выраженная макрофагальная реакция.

5. ядерная патология , наблюдаемая в клетках всех органов, но в первую очередь лимфоузлов, в виде вакуолизации ядер, кариорексиса, образования гематоксилиновых телец, типичным феноменом является образование волчаночных клеток (нейтрофильные лейкоциты и макрофаги с фагоцитированными ядрами клеток) и волчаночного фактора (антиядерные антитела).

Классическая диагностическая триада – дерматит, артрит, полисерозит.

Поражение кожи. Наиболее типичны при СКВ эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Эти высыпания имеют большое диагностическое значение. Гистологически отмечается некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок ведет к атрофии и выпадению волос. В дерме дезорганизация соединительной ткани с фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Отложение IgG и IgМ в области дермо-эпидермального соединения имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, потому что коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса и наличием поражения почек.

Почки часто поражаются при СКВ. Возникает два вида гломерулонефрита. Для одного – волчаночного – характерны следующие специфические морфологические изменения: почки увеличены в размерах, пестрые с учасками кровоизлияний. Микроскопически: утолщение базальных мембран клубочков в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы. Другой вид гломерулонефрита без специфических изменений может быть мезангиальным (мезангиопролифиративным, мезангиокапиллярным), очаговым пролиферативным, диффузным пролиферативным либо мембранозной нефропатией. В исходе гломерулонефрита возникают сморщенные почки, что является основной причиной смерти больных СКВ.

Поражение серозных оболочек наблюдается у 90% больных в форме фибринозного плеврита, перикардита, перитонита.

Поражение суставов – артрит (синовит) – наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже – стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, выраженной патологией ядер и гематоксилиновыми тельцами. В суставном хряще и костной ткани эпифизов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроцитов и остеоцитов, вплоть до некроза, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной атрофией. Суставному синдрому обычно сопутствуют упорная миалгия, миозит.

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ (около 50% больных). В процесс вовлекаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек. Перикардит – наиболее частый признак СКВ. Массивный выпот при этом наблюдается редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, считавшийся ранее только патологоанатомической находкой, сейчас, благодаря эхокардиографическому методу, стал диагностироваться значительно чаще, является характернейшим патоморфологическим признаком СКВ и относится к категории признаков высокой активности болезни. Характеризуется наложением тромботических масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется дистрофией и гибелью эндотелия и образованием на поверхности розовой бесструктурной массы с примесью ядерного детрита, либо наличием тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Отмечается та или иная степень склероза пристеночного и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности митрального клапана. Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.

Поражение легких. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней отмечается тяжистость и сетчатость легочной ткани. Микроскопически: диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации альвеолоцитов. На внутренней поверхности альвеол определяются гиалиновые мембраны (фибриноидный материал). В системе МЦР деструктивно-продуктивные васкулиты. Сочетание изменений обусловливает развитие альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция, вплоть до формирования абсцессов.

Поражения ЦНС и периферической НС в виде альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитами в системе МЦР. Для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах.

Осложнения. Чаще возникает почечная недостаточность в связи с развитием волчаночного нефрита. Нередко в связи с интенсивной стероидной терапией развиваются гнойные и септические процессы, эндокринные нарушения, туберкулез.

Смерть больных обычно наступает от почечной недостаточности (уремии) или присоединения инфекции (сепсис, туберкулез).

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Мейера) – ревматическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибров. Чаще болеют мужчины молодого возраста, заболеваемость составляет 2-3 случая на 1 млн. населения в год.

Этиология окончательно не установлена. Узелковый периартериит развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, введения вакцин и сывороток, лекарственной непереносимости и др. Придают значение вирусу гепатита В, поскольку у 30% больных обнаруживается высокий титр HBs-антигена и антитела к нему. Сочетание с волосатоклеточным лейкозом позволяет считать, что в развитии заболевания могут играть роль опухолевые антигены в составе циркулирующих иммунных комплексов.

В патогенезе основную роль играет иммунокмплексный механизм поражения сосудистой стенки, завершающийся фибриноидным некрозом .

Патологическая анатомия. Наиболее часто поражаются артерии почек (80-90%), сердца (90%), бржеечные (50%), печеночные и артерии головного мозга (46%). Реже - других органов. Основой заболевания является васкулит, который может быть деструктивным, продуктивным и деструктивно-продуктивным, причем в патологический процесс вовлекаются все три оболочки.. В сосудах возникают альтеративные (сегментарный или циркулярный фибриноидный некроз средней оболочки), экссудативные и пролиферативные изменениями в наружной оболочке. Эти изменения в конечном итоге приводят к облитерации просвета сосуда и развитию в органах инфарктов. Характерной морфологической особенностью является четкообразные утолщения пораженных артерий (они обусловили название). Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. При остром течении в органах возникают инфаркты, кровоизлияния, при хроническом течении – атрофия и склероз.

Поражение сосудов различных внутренних органов определяет клинику. В почках развивается гломерулонефрит (подострый экстракапиллярный и хронический мезангиальный), заканчивающийся нефросклерозом, и почечной недостаточностью, что является наиболее частой причиной смерти больных.

В нервной системе возникают множественные невриты, что связано с наличием патологических процессов в сосудах, питающих тот или иной нерв,а также очаговые поражения мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. Поражение глаз (аневризмы артерий глазного дна, периваскулярные инфильтраты, тромбоз центральной артерии сетчатки) может быть одним из ранних симптомов болезни.

Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологией брыжеечных артерий, обусловливающей развитие ишемии или некрозов кишечника. Может развиться картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишки приводит к развитию перитонита.

Поражение коронарных сосудов приводит к развитию инфаркта миокарда.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) – это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Этиология и патогенез. Этиология ССД неизвестна. В развитии ССД играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией. Известны иммуногенетические маркеры, такие как А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение). Центральным звеном фиброзирующего процесса являются фибробласт и другие коллагенообразующие клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) с повышением продукции ими коллагена І и ІІІ типа, фибронектина, биополимеров соединительной ткани (протеогликанов и гликопротеинов). Важным фактором патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови. В результате отмечается избыточный синтез растворимых форм коллагена, повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазией внутренней оболочки сосудов. Повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов крови – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу. Все это реализуется в клинической картине генерализованным синдромом Рейно (трехфазная вазоспастическая реакция после охлаждения, волнений, переутомления – бледность цианоз, гиперемия). Основу патогенеза составляют безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании с воспалением.

Патологическая анатомия. Поражение кожи обычно протекает стадийно:

1. Стадия плотного отека микроскопически характеризуется атрофией эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии, сглаженностью сосочков и утолщением дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания, умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.

2. Стадия индурации (склероза), в которой меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), становится отчетливым сосудистый рисунок, появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Микроскопически нарастают дистрофические и атрофические изменения в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда.

3. Стадия атрофии сопровождается характерным натяжением кожи, ее блеском, заострением носа, появлением кисетообразных складок вокруг рта с затруднением его полного открывания. На пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем склеродактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.

Суставной синдром – один из наиболее частых и ранних признаков ССД. Макроскопически: уменьшение количества синовиальной жидкости. Синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью. На ранних стадиях отмечается множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети, диагностически информативный признак – полоса фибриноида на поверхности синовия и набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета.

Поражение сердца – основной признак висцеральной патологии при ССД, отмечается у 2/3 больных. Макроскопически: гипертрофия миокарда, расширение полостей (иногда с формированием аневризмы), утолщение и белесоватость пристеночного эндокарда, краевой склероз клапанов, преимущественно митрального, в миокарде – кардиосклероз разнообразного характера от мелко- до крупноочагового (склеродермическое сердце) на эпикарде встречаются белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь. Микроскопически: мукоидное и фибриноидное набухание преимущественно в эндокарде, слабая клеточная реакция. Клиническую симптоматику обусловливают атрофия, дистрофия, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов и склеротические процессы (периваскулярный, диффузный интерстициальный, очаговый кардиосклероз).

Поражение легких – основное проявление – пневмосклероз, занимающий обычно базальные отделы легких и сопровождающийся развитием бронхоэктазов и участков эмфиземы. Макроскопически легкие плотны на ощупь, тяжелы, с хорошо заметным тяжистым рисунком. Два вида склероза: кистовидный (с образованием субплевральных полостей) и компактный (обширные поля склероза и гиалиноза).

Поражение почек. При малосимптомной клинической картине нефропатии морфологически отмечается набухание, гомогенизацию, оголение междольковых сосудов, иногда в сочетании с периваскулярным склерозом, утолщение интерстиция, очаговую лимфоидную инфильтрацию. При тяжелом варианте нефропатии, субстратом которой является истинно склеродермическая почка, морфологически в корковом веществе отмечаются изменения атрофического и некротического характера, вплоть до образования массивных участков некроза, в междольковых артериях – мукоидное набухание, разволокнение стенки, пролиферация и слущивание в просвет клеток эндотелия, внутрисосудистая коагуляция. Приносящие артериолы, как правило, в состоянии фибриноидного некроза. В клубочках гомогенизация и набухание отдельных петель, фибриноидные изменения, частичный склероз и гиалиноз. При обоих вариантах отмечаются дистрофические и атрофические изменения канальцев, утолщение и склероз стромы мозгового слоя.

Аналогичные морфологические изменения обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте, печени.

Неврологическая симптоматика связана с развитием склеродермической ангиопатии,

Осложнения. Недостаточность тех органов или систем, в которых наиболее развиты склеротические изменения.

СУХОЙ СИНДРОМ ШЕГРЕНА

Характерна триада: 1) полиартрит, 2) сухость коньюктивы (ксерофтальмия), 3) сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия). Полиартрит подобен ревматоидному полиартриту. Ксерофтальмия связана с воспалением коньюктивы, ксеростомия – с сиалоаденитом.

Этиология– наиболее вероятна вирусная природа и генетическая предрасположенность. Происходит нарушение иммунологического гомеостаза и аутоиммунизация. Этот синдром сочетается с различными аутоиммунными заболеваниями.

Патологическая анатомия. В слюнных железах возникают воспалительные изменения с лимфомакрофагальной и плазмоклеточной инфильтрацией. Происходит разрушение железы с развитием склероза и атрофии. В селезенке и лимфоузлах – гиперплазия.

ДЕРМАТОМОЗИТ.

Дерматомиозит – ревматическое заболевание, для которого характерно главным образом системное поражение поперечно-полосатой и в меньшей степени гладкой мускулатуры и кожи. Заболевание без поражения кожи называют полимиозитом.

Этиология и патогенез. Основное значение в развитии болезни имеет вирусная инфекции, что подтверждается наличием у больных в цитоплазме эндотелицитов и мышечных клеток структур, сходных с парамиксовирусами, которая является пусковым механизмом. Далее происходитс нарушение иммунологического гомеостаза и аутоиммунизация, с чем и связана манифестация болезни. Имеет значение генетическая предрасполаженность, а также связь заболевания с опухолями, при этом опухолевые антигены могут перекрестно реагировать с антигенами мышц, что усугубляет аутоиммунизацию.

Патологическая анатомия. Изменения возникают в скелетной мускулатуре, мышцах глотки, гортани, диафрагмы, глазных мышцах. Макроскопически: мышцы бледно-желтые, отечные, иногда отмечаются очаги кальциноза. Микроскопически: дистрофические изменения, некроз, соли кальция в виде мелких глыбок, в строме отек, преимущественно периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, пролиферация и десквамация эндотелия капилляров. Внутренние органы поражаются постоянно. Наиболее выражены изменения в сердце, легких, желудочно-кишечном тракте, где они носят дистрофический, воспалительный и склеротический характер. Опасны пневмонии, особенно у детей, которые могут быть причиной смерти. В лимфоузлах и селезенке возникает гиперплазия лифоидной ткани и плазматизация.

Клинико-анатомические формы. Различают две формы дерматомиозита: первичную (идиопатическую) и вторичную (опухолевую). Морфология их однотипна. По течению они могут быть острыми, подострыми и непрерывно-рецидивирующими. Первичная форма чаще у детей, вторичная – у взрослых. Наиболее частыми опухолями, при которых развивается дерматомиозит, являются рак яичника, молочной железы, легкого, желудка, кишечника. Нередко дерматомиозит служит первым симптомом опухоли.