Перечень вопросов для устного экзамена (практические навыки) по общей хирургии

Стерилизация шёлка.

Существует несколько способов стерилизации данного шовного материала — способ Садовского, Кохера, Денница.

Способ Садовского. Мотки шелка предварительно моют в горячей воде с мылом, высушивают, а затем наматывают на предметное стекло и погружают на 15 минут в 0,5%-ный раствор нашатырного спирта, затем пинцетом переносят в 2%-ный раствор формалина на спирту и хранят в нем до употребления.

Способ Кохера заключается в двенадцатичасовом обезжиривании шовного материала в эфире, затем его переносят на 12 часов в 70%-ный спирт, затем снова переносят в раствор дихлорида ртути 1 : 1 000 и в этом растворе кипятят 10 минут. До употребления хранят в 96%-ном спирте. Мотки шелка моют 2—3 раза в теплой воде с мылом и высушивают стерильным полотенцем. Стерильными руками шелк (нити длиной 3—5 м) наматывают на стеклянные катушки или предметные стекла с затупленными краями и опускают на 12—24 ч для обезжиривания в эфир. Из банки с эфиром шелк переносят на такое же время в 70° спирт. Далее шелк кипятят в растворе сулемы 1:1000 в течение 10 мин, после чего помещают в банку с притертой пробкой, наполненной 96° спиртом, где шелк хранится до употребления. Шелк можно стерилизовать и в автоклаве, но от этого его прочность снижается.

Способ Денница заключается в кипячении шовного материала в растворе дихлорида ртути в течение 15 минут. До употребления также хранят в 96%-ном спирте.

Способы поверхностной и глубокой антисептики.

Поверхностная антисептика – это такой способ борьбы с микроорганизмами в ранах, при котором антисептические средства применяют на поверхность раны (промывание, орошение, припудривание, смазывание и др.).

Способ поверхностной антисептики. Под этим способом понимают такой способ, когда действие антисептических веществ распространяется на поражённые ткани, доступные непосредственному воздействию. При поверхностной антисептике применяются растворы, мази, порошки – непосредственно на рану, например, промывание или орошение раны гипертоническим раствором поваренной соли, накладывание мази, присыпание порошкообразными составами и т.д.

Глубокая антисептика- способ борьбы с микроорганизмами, когда лекарственные препараты вводят парентерально, внутривенно, внутриартериально, а также в ткани путем инфильтрации их растворами антисептиков вокруг раны или воспалительного очага (местная глубокая антисептика).

Способ глубокой антисептики. Под глубокой антисептикой понимают введение антисептических веществ в толщу или глубину ткани вокруг воспалённого или инфильтрированного участка. Этот метод применяют с профилактической целью для предупреждения развития инфекции в окружающих рану тканях.

Методы стерилизации инструментов.

Стерилизация - это уничтожение микроорганизмов всех видов, на всех стадиях развития.

Стерилизации должны подвергаться все предметы, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также диагностическая аппаратура, соприкасающаяся со слизистыми оболочками и могут вызвать их повреждение.

Методы стерилизации

Радиационный метод стерилизации

Является наиболее эффективным методом стерилизации, но ограничивается только использованием в коммерческих целях.

Ионизирующее излучение производит ионы, которые выбивают электроны из атомов. Эти электроны ударяют смежный атом и либо присоединяются, либо выбивают электрон из второго атома. Ионная энергия преобразуется в тепловую и химическую энергию. Эта энергия вызывает гибель микроорганизмов путем разрушения молекулы ДНК, что предотвращает клеточное деление и распространение биологической жизни. Основными источниками ионизирующего излучения являются бета-частицы и гамма-лучи.

Каждый метод стерилизации имеет свои особенности. При выборе того или иного метода, следует учитывать возможные побочные эффекты, особенно когда речь идет о стерилизации различных электронных устройств.

Правило девяток

Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела:

· площадь головы и шеи — 9 %,

· грудь — 9 %,

· живот — 9 %,

· задняя поверхность тела 18 %,

· рук — каждая по 9 %,

· бедра — по 9 %,

· голени и стопы — по 9 %,

· промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела.

У детей эти пропорции несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь поражённой кожи.

Правило ладони

Ладонь человека соответствует приблизительно 0,80-1,5 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.

Инструментальные методы

В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

Биологическая антисептика.

Биологическая антисептика — применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.

К таким препаратам относятся: антибиотики и сульфаниламиды, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие; ферментные препараты, бактериофаги — пожиратели бактерий; антитоксины — специфические антитела (средства для пассивной иммунизации), образующиеся в организме человека под действием сывороток, анатоксины (средства для активной иммунизации), иммуностимулирующие средства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Подготовка операционного поля.

Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.

Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором (способ Гроссиха-Филончикова). Для обработки операционного поля используют также препараты йода, например калия йодид, повидон-йод. При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного (способ Баккала).

Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина. При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором аммиака.

Рис. 81. Вправление вывиха плеча по способу Джанелидзе.

При этом вывихнутая конечность свисает книзу между столами. Через 15 мин достигается полный анестезирующий эффект от введенного новокаина, постепенно расслабляются мышцы плечевого пояса. Тогда врач дополнительно оттягивает руку за согнутое под прямым углом предплечье и производит вращательное движение плеча. Вывих в таких условиях относительно легко вправляется. При недостаточном обезболивании может не наступить расслабление мышц, что затруднит вправление.

Рис. 82. Вправление вывиха плеча по Кохеру. а, б, в, г — этапы вправления.

После вправления для создания покоя суставу показана иммобилизация в течение 3 нед задней гипсовой лонгетом с подвешиванием предплечья на косынке или бинтом. В подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик. Через 10 дней лонгету снимают и назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через месяц, однако больные нуждаются в освобождении от физической работы еще на месяц в целях профилактики привычного вывиха.

Физические методы.

Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Криохирургия – хирургические методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозге, печени, почках), особенно при удалении опухолей.

Химические способы остановки кровотечений.Эти способы подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10 % растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.
Биологические способы остановки кровотечений. Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие.
Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 —0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.
Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.
Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, пропитанная тромбином. Такую губку применяют местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасывается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибринная пленка и тахокомб.
Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) — скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.
Общие биологические способы гемостаза.Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки — факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза.
Криопреципитат. Этот специфический препарат для лечения гемофилии получают из донорской плазмы путем ее фракционирования. Он содержит концентрат антигемофилического глобулина — VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и XIII фактор свертывания.
Этамзилат (дицинон). Препарат вводят по 4 мл в вену, а затем через каждые 4 —6 ч по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему оказывает выраженное гемостатическое действие.
Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система — система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде присыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечениях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислоты для промывания желудка.
Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200 — 400 мл физиологического раствора.
Хлорид (глюконат) кальция.Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению.
Аскорбиновая кислота.Кислота регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.
Викасол.Этот препарат является синтетическим аналогом вистатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4 — 6 ч. Он эффективен при гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) вследствие угнетения синтеза протромбина, что может быть при холемии (повышении уровня билирубина при желтухах), передозировке антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, фенилин, варфарин).
Протамина сульфат. Данный препарат является специфическим ингибитором гепарина и применяется при кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,10 —0,12 мл 1 % раствора, который вводится внутривенно.
Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Они вводятся внутримышечно или внутривенно по 0,25— 1,00 мл

Подготовка больного к операции.

Перед операцией:
Уточнить наличие факторов риска развития инфекционных осложнений (ожирение, сахарный диабет, другая значимая сопутствующая патология, прием антибиотиков в недавнем анамнезе (когда, каких и по каким показаниям), недавние госпитализации/операции, наличие хронических инфекций). По показаниям обеспечить проведение исследования микроэкологического статуса/скрининга с целью выбора оптимального режима периоперационной антибиотикопрофилактики.
Вечер накануне операции:
1. Для разгрузки ЖКТ перед операцией больному отменяют ужин, разрешается только питье (за исключением пациентов с сахарным диабетом)
2. Необходимо остричь ногти, сделать очистительную клизму, после чего больной принимает душ с антисептическим мылом; при наличии грибкового поражения обработать ногтевые пластинки 5% спиртовым раствором йода.
Утро перед операцией:
1. Повторно сделать очистительную клизму, после чего больной принимает душ с антисептическим мылом. Удалить волосы в местах предполагаемых разрезов с помощью крема-депилятора (можно использовать одноразовый бритвенный прибор), после чего обработать эти места раствором антисептика
2. Перед операцией больному запрещают есть, пить и пользоваться косметическими средствами
У взрослых больных вместо клизм может быть использован более эффективный метод очистки кишечника с использованием специального слабительного препарата на основе макрогола (при отсутствии противопоказаний).
Схема применения:
1. Последний прием пищи – в 11 час. накануне операции. Больше есть нельзя!
2. Через 1,5-2 часа после последнего приема пищи – начать прием раствора макрогола
3. Дозировка – 1 пакет (64 г), растворенный в 1 л кипяченой воды (годится покупная вода без газа) на 20 кг веса
4. Весь объем раствора выпить дробными порциями в течение 3-6 часов (ориентировочно – выпивать каждые 15-20 мин по 200 мл раствора)
5. Прием большого количества жидкости может вызвать тошноту. Чтобы этого избежать, после каждого стакана макрогола рекомендуется надкусывать дольку лимона, чтобы немного сока выдавилось на язык (сам лимон не глотать!)

29. Резус фактор, понятие, техника определения.

Антиген, содержащийся в крови макаки-резус и людей и обусловливающий совместимость крови матери и плода, а также донора и того, кому переливают кровь.

У 85 % людей в крови имеется еще один агглютиноген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора.

Перечень вопросов для устного экзамена (практические навыки) по общей хирургии

Стерилизация шёлка.

Существует несколько способов стерилизации данного шовного материала — способ Садовского, Кохера, Денница.