Данные акушерского исследования при головке, находящейся в широкой части полости малого таза.
Если головка распологается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью в плоскости широкой части плоскости таза. Две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е.определяются опозновательные точки узкой части полости малого таза.
№ 42 Введение родов.
В приемном отделении собирают анамнез, измеряют температуру тела, взвешивают, определяют рост, проводят основные исследования органов и систем, наружное акушерское исследование, производят осмотр шейки матки с помошью зеркал. Из уретры и шеечного канала берут мазки для бактериоскопического исследовании. Проводят анализ мочи на содержание белка, в случае необходимости выполняют другие исследования мочи и крови. После очистительной клизмы роженица подвергается санитарной обработке, переодевается в стерильное белье и направляется в отдельную палату у родильного блока, о борудованную дляя проведения родов и раннего послеродового периода. В родильном отделении с помощью наружных приемов производят полное акушерскоеобследование, пельвиометрию. Оценивают состояние плода и его размеры. Определяют характер родовой деятельности. Завершая обследование роженицы, производят внутренние (влагалищное) исследование.
При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная последовательность. Предварительно проводится туалет наружных половых органов, обработка их дезинфицирующим раствором. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответсвующей обработки рук. Осматривают аружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников. Определяют состояние влагалища (широкое , узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке уточняют степень раскрытия маточного зева (в см), состояние ее краев ( толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), пределяют, как он наливается во время схваток, остается ли таким же вне схваток, каково его напряжение, Далее диагностируют, что предлежит (головка или тазовый конец) и где находится предлежащая часть (в какой плоскости малого таза). Определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Для того чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку.
Оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или недостижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину истинной конъюгаты.
Оценивают состояние мышц тазового дна и особенно мышцы, поднимающей задний проход. После занесения в историю родов данных влагалищного исследования ставится клинический диагноз и составляется план ведения родов. В диагнозе должны найти отражение следующие моменты: паритет (какие роды на счету), срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, предлежание, позиция, вид плода, осложнения беременности и родов, экстрагенитальные заболевания.
Во время родов за женщиной ведется постоянное наблюдение. Врач сидит за общим состоянием роженицы, подсчитывает частоту пульса, измеряет артериальное давление (обязательно на обеих руках). Многократно производит наружное акушерское исследование. При физиологическом течении родов записи в истории родов должны производиться каждые 2-3 ч.
Тщательно регистрируются характер родовой деятельности (частота, сила и продолжительность схваток). Обращают внимание на форму матки во время и во время схваток, следят за динамикой раскрытия. Степень раскрытия маточного зева можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев (признак Шатца- унтербергера - Занченко). Этот симптом оценивают во время схватки, когда пограничная борозда становится более отчетливой. К концу периода раскрытия она состоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответсвует раскрытию маточного зева на 10 см. точность оценки степени раскрытия шейки матки наружным приемом уступает влагалищному исследованию, однако простота и безопасность являются его преимуществом.
Влагалищное исследование в 1 периоде проводится, как правило, дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития околоплодных вод. В остальных случаях для его проведения должны быть строго обоснованные показания (кровотечение в родах, гипоксия плода и др). Влагалищное исследование производят, если концу 1 периода не излились воды: плодный пузырь вскывают браншей пулевых шипцов в момент его наибольшего напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки.
Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода, привлекая для этого все доступные методы, начиная с простой консультации и кончая сложными аппаратными и лабораторными методами. Выслушивание сердечных тонов плода производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод чаще – каждые 5-10 мин. Стойкое замедление сердцебиение плода до 11 уд в мин и ниже или учащение 160 уд в мин. и выше свидетельствуют о гипоксии плода.
Широкое распространение в практике имеет постоянное наблюдение за сердечной деятельностью плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки с помощью кардиомониторов с наружными датчиками. Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке в точке наилучшей слышимости сердечных тонов. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Наружная кардиотокография дает объективную возможность осуществлять раннюю диагностику неблагопулучия плода.
В родах следует установить режим роженице. До излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и остутсвии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.
При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы м.б. произвольным. В конце 1 периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают.
Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.
В родах необходимо следить за опопрожнением мочевого пузыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки в связи с этим переполнение мочевого пузыря приводят к нарушению функции нижнего сегмента маки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мочиться каждые 2-3 часа. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опопрожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.
Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации перед влагалищным исследованием.
Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому обязательно проводится обезболивание родов, применяются спазмолитики.