Осмотр шейки матки в послеродовом периоде.

Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, промежности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хр.эндоцервицита, эрозий. Разрывы промежности- к опущению и выпадению половых органов.

№ 35 Влагалищное исследование в родах.

Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкоё, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки 11 паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).

Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование “полурукой” (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

№ 36 наружное акушерское исследование беременной.

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра.

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

У беременной в обязательном порядке измеряют артеркальное давление, массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекний (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламилиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, определение массы тела, исследование крови и мочи производят систематически. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию.

И з м е ре н и е ж и в от а. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90—1О0 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Затем измеряют в ы с о т у с т о я н и я д н а м а т к и над лонным сочленением (рис. 4.9). В последние 2—3 нед беременности эта высота равна 36—37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, — 34—35 см.

Высоту стояния дна матки над лонньгм сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть таюке определен и размер головки плода.

Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Дистанция спинарум — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 4.11, а).

2. Дистанция критсарум расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвэдошньгх костей. После измерения аiапйа рiпагпш пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей ло тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и еть с1iгаiйiа сгiаггiiт1; оно в среднем равняется 28—29 см (рис. 4.11, б).

3. Дистанция трохантерика — расстояние между большими вертелами бед- ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижiiмают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен З1-.-32 см (рис. 4.11, в).

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами.

Например, в норме разница между ними равна З см; разница менее З см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

5. наружная конъюгата — наружная конъюгата, те. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах. вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком У поясничного по- звонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцо вого ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко: для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу: ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка послеыего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—2 1 см

- Наружная коньюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о

размере истинной коньюгать. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычотают 9 см. Например, если наружная коньюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 с.’о, то истинная равна 9 см и тд.

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаiяы из размера диагональной конъюгаты вычатают 1,5—2 см.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит ма спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, развелены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке кончика. Полученный размер Есм -больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1—1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечньтй размер выхода нормального таза составляет 11 см.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить,

Измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава (индекс Соловьева)

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с ноповерх- гами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов. Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода—отношение его конечностей к головке и туловищу.

Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения: продольное— продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц;

поперечное - продольную ось матки под прямым углом;

косое— продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода— отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой.

В и д п о з и ц и и — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если к залп о заднем виде.

Преллежание плода отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таэ

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таэ и первой проходит через родовые пути.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда).

Первый прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности.

Можно судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка).

Второй приемнаружного акушерского исследов а н и я. Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют. в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвюкных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз. Можно судить также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность. толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке, реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение.

Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии, так же позиция плода. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить характер преллежашей части и ее отношение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой рукой охватывают предлежашую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой право и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение преллежашей части ко входу в малый таэ (если она подвижна, то находится над входом в таэ, если же неполвижна, — то во входе в таэ или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследоваия Цель его — определить предлежашую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таэ, входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или раэогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обрашенными ко входу в таэ, он осторожно .но и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таэ и пальпирует доступные участки предлежащей части. И боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. В случае, если предл часть подвижна над входом в таз пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно тiрюкимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллоторованое). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок [iравой руке (двойное баллотарованое).

37. данные акушерского исследования при головке, находящейся во входе в малый таз малым сегментом.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладони расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти лишь согнутым пальцем(если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.