II. Исследование вегетативной реактивности

Вегетативная реактивность – это вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители.

Методы исследования вегетативной реактивности: фармакологические – введение раствора адреналина, инсулина, мезатона, атропина и т.д.; физические - холодовая и тепловая пробы; воздействие на рефлекторные зоны (давление) – глазосердечный рефлекс Даньини – Ашнера, синокаротидный Геринга, солярный Тома, Ру.

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера: после 15 мин лежания в покое студент проводит подсчет ЧСС за 1 мин, затем подушечками пальцев надавливает на оба глазных яблока до появления легкого болевого ощущения в течение 15-25 с, после чего подсчитывает ЧСС за 15 с.

Трактовка: в норме ЧСС замедляется на 6-12 ударов мин – нормальная вегетативная реактивность; сильное замедление (парасимпатическая реакция) – повышенная вегетативная реактивность; слабое замедление – пониженная вегетативная реактивность; отсутствие замедления – извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция).

III. Исследование вегетативного обеспечения деятельности

Исследование вегетативного обеспечения деятельности – это регистрация вегетативных компонентов, являющихся обязательным сопровождением любой деятельности. Экспериментальное моделирование деятельности: 1) физическая нагрузка (дозированная ходьба, приседания, двухступенчатая проба Мастера и т.д.); 2) проба положения – переход из горизонтального положения в вертикальное и наоборот (ортоклиностатическая проба).

Ортоклиноостатическая проба

В покое в горизонтальном положении студент определяет ЧСС и АД, затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении студент измеряет пульс и АД, а затем это делает через минутные интервалы в течение 10 мин. Пациента просит вновь лечь, сразу после укладывания измеряет через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходных значений.

Трактовка: при нормальном вегетативном обеспечении деятельности – при вставании - кратковременный подъем систолического АД до 20 мм рт.ст., преходящее увеличение ЧСС до 24 в 1 мин. Во время стояния может падать систолическое АД на 15 мм рт.ст. или оставаться неизменным (изменение от 0 до -15 мм рт.ст.), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, ЧСС может увеличиваться до 40 в 1 мин от исходного. После возвращения в исходное горизонтальное положение АД и ЧСС должны через 1 мин прийти к исходному уровню.

Нарушения вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:

1. Подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст.

2. Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании.

3. Увеличение ЧСС при вставании более чем на 24 в 1 мин.

4.При вставании ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах. Все вышеуказанные изменения говорят об избыточном вегетативном обеспечении.

5.Преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. непосредственно после вставания, при этом появляются жалобы на покачивание, ощущение слабости - недостаточное вегетативное обеспечение.

6.Во время стояния систолическое АД падает более чем на 15-20 мм рт.ст. ниже исходного уровня, снижение диастолического АД – недостаточное вегетативное обеспечение.

7.Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 в 1 мин – избыточное вегетативное обеспечение.

- пиломоторного рефлекса (рефлекса «гусиной кожи») Вызывается болевым раздражением кожи в области трапециевидной мышцы. У здоровых людей проведение по коже острием иглы вызывает образование «гусиной кожи». «Гусиная кожа» в норме может возникнуть и при внезапных эмоциях. Выпадение рефлекса. Усиление рефлекса ниже места поражения. - местного дермографизма Наносится лёгкое штриховое раздражение кожи рукояткой молотка. У здоровых людей через несколько секунд появляется белая полоска, обусловленная сокращением капилляров – местный белый дермографизм. Наносится более сильное и медленное раздражение кожи рукояткой молотка. У здоровых людей через несколько секунд появляется местный красный дермографизм - красная полоса, окружённая узкой белой каймой. Оба раздражения вызывают только белый дермографизм (симпатикотония) или только красный дермографизм (ваготония). Возвышенный дермографизм (нарушение сосудистого тонуса). - рефлекторного (болевого) дермографизма Производится штриховое раздражение кожи острием булавки. У здоровых людей в ответ на раздражение появляется красная полоса шириной 1-2 см, окружённая узкими белыми линиями. Реакция кожи удерживается в среднем 2-10 минут. Исчезает в зонах иннервации поражённых нервов. - холодовой пробы Руку обследуемого погружают в холодную воду (из-под крана). На другой руке измеряют АД: - до погружения; - сразу после погружения; - через 1-2-3-5 мин. В норме систолическое давление повышается на 15-25 мм рт.ст. Повышение АД более чем на 25 мм рт.ст. 8. Исследование функций черепных нервов - I (обонятельного) Больной сидит или лежит. Студент просит его поочерёдно закрывать носовые ходы (путём надавливания указательным пальцем) и даёт нюхать пахучие вещества (мятные или валериановые капли, духи). В норме человек ощущает соответствующий запах и называет пахучее вещество. Гиперосмия, обонятельные галлюцинации, гипосмия, аносмия, нарушение узнавания запахов. - II (зрительного) Острота зрения:Исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены кольца с отверстиями (таблица С.С. Головина), буквы (таблица Д.А. Сивцева) или фигурки (таблица Е.М. Орловой). Ориентировочный тест «Счёт пальцев». Пациент должен назвать количество пальцев, которые показывает ему студент, находящийся на расстоянии 5 м (соответствует определению самых крупных букв верхней строки таблицы Сивцева, острота зрения составляет 0,1). Проверяется острота зрения каждого глаза в отдельности. Цветоощущение:Исследуется с помощью набора мотков цветных ниток, цветных полосок бумаги. Больной называет показываемые ему цвета. Поле зрения: - Ориентировочный тест с полотенцем на выявление гемианопсии. Пациенту предлагают смотреть одним глазом и ребром ладони разделить полотенце пополам. - Ориентировочный тест с импровизированным периметром. Пациенту, находящемуся напротив студента, предлагают смотреть одним глазом (другой закрыт) на одноименный глаз студента. Студент выводит свой палец из-за головы больного снаружи, сверху. При этом отмечают пределы (в градусах), в которых больной видит движения пальца в направлениях кверху и книзу, кнаружи и кнутри. Границы нормального поля зрения для белого цвета: наружная – 90⁰, внутренняя – 60⁰, нижняя – 70⁰, верхняя – 60⁰. Исследование глазного дна. В норме диск зрительного нерва (ДЗН) круглый, розового цвета, с четкими границами, калибр артерий относится к калибру вен как 2 : 3; у детей 1-го года жизни ДЗН бледный. Прямая реакция зрачков на свет. Пациент с широко открытыми и равномерно освещёнными глазами сидит напротив студента. Ладонями студент прикрывает глаза больного, затем быстро отводит руку от одного глаза – в норме зрачок мгновенно суживается. Затем исследуют реакцию другого глаза. Амавроз, амблиопия.   Нарушение распознавания цветов, чаще красного и зелёного.   Делит полотенце на неравные части, соответствующие 1/4 и 3/4 длины. Выявляется ограничение поля зрения со всех сторон, выпадение отдельных участков или половины полей зрения.   Застойный ДЗН имеет яркокрас­ную окраску, раз­мытые границы, проминирует в полость глаза. Вторичная атро­фия зрительного нерва (после отёка ДЗН) сопровождается побледнением ДЗН, контуры его нечёткие. Первичная атрофия ДЗН: ДЗН серого цвета, с чёткими контурами. Отсутствие реакции зрачков на свет.   - III (глазодвигательного) Исследование объёма движений глазного яблока.Пациенту предлагают смотреть прямо перед собой на молоточек или палец студента. Проверяют подвижность глазного яблока, для чего просят пациента смотреть вверх, вниз и кнутри. Исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет, реакцию зрачков на аккомодацию, конвергенцию и боль. Содружественная реакция зрачков на свет.Один глаз пациента студент закрывает ладонью, другой оставляет слегка приоткрытым. При быстром отведении руки от закрытого глаза в норме зрачок суживается и в приоткрытом глазу. Реакция зрачков на конвергенцию. При фиксировании взгляда пациента на каком-либо предмете, приближаемом постепенно к глазам, в норме имеет место сужение зрачков. При удалении предмета зрачки расширяются. Наибольшее сужение зрачков отмечается при приближении предмета к глазам на расстояние 10-15 см. Реакция зрачков на аккомодацию. Проверяют на одном глазу (второй прикрыт). В норме отмечается сужение зрачков при рассмотрении предмета вблизи и расширение – при взгляде вдаль. Реакция зрачков на боль. При болевых раздражениях любого участка тела уколом в норме расширяется зрачок. На стороне поражения птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз. Субъективно – диплопия при взгляде в стороны (двоение по горизонтали) и вверх (двоение по вертикали), усиливающуюся при взгляде в сторону поражённой мышцы. Отсутствие содружественной реакции зрачков на свет. Снижение или утрата реакции зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию. Отсутствие реакции зрачков на конвергенцию. Парез или паралич конвергенции и аккомодации. Отсутствие реакции зрачков на аккомодацию. Отсутствие расширения зрачка в ответ на боль. - IV (блокового) Студент просит больного, находящегося в положении стоя, посмотреть вниз на пальцы студента или молоточек. Двоение предметов при взгляде вниз, отведение глаза несколько вверх и кнутри, ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз и в небольшой степени при взгляде кнаружи (одностороннее поражение по периферическому типу). - V (тройничного) Исследование чувствительностилица и волосистой части головы проводится по общим правилам. На лице: зона иннервации 1-ой ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus, глазной нерв)включает кожу лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза, спинки носа, глазное яблоко, слизистую верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазух, мозговые оболочки. Зона иннервации 2-ой ветви тройничного нерва (n.maxillaris, верхнечелюстной нерв) включает кожу нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхнюю челюсть и ее зубы, слизистую оболочки нижней части носовой полости, гайморову пазуху. Зона иннервации 3-ей ветви тройничного нерва (n.mandibularis, нижнечелюстной нерв) включаеткожу нижней части щеки, нижней губы, задней части боковой поверхности лица, подбородка, нижнюю челюсть и ее зубы, слизистую оболочку щёк, нижней части ротовой полости, языка. Исследуются надбровный, корнеальный рефлексы, .наличие болей, парестезий в лице. Пальпируются точки выхода ветвей тройничного нерва: foramen supraorbitale для 1-ой ветви, foramen infraorbitale для 2-ой и foramen mentale для 3-ей. Болевую и температурную чувствительность следует проверять не только в направлении сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей), но и от ушной раковины к губам (по зонам сегментарной иннервации). Исследование двигательной функции тройничного нерва. Студент просит больного открыть и закрыть рот, затем произвести несколько жевательных движений, во время которых руки студента находятся на височных и других жевательных мышцах (определяется степень их напряжения или атрофии). В норме мышцы напрягаются с обеих сторон одинаково, смещения нижней челюсти в стороны не отмечается. При изолированном поражении одной из ветвей тройничного нерва наблюдаются чрезвычайно интенсивные боли в зоне иннервации ветви, нарушения чувствительности в соответствующей зоне (периферический тип расстройства), боль при надавливании на точки выхода ветвей, могут быть вегетативнотрофические нарушения; при вовлечении в процесс гассерова узла выпадает чувствительность в области зоны всех 3-х ветвей, появляется herpes zoster на лице. При поражении всех трех ветвей – анестезия, гипалгезия или гиперестезияодноименной половины лица и волосистой части головы. При поражении одной из ветвей нарушения возникают в соответствующей зоне иннервации. Поражение ядра спинального тракта тройничного нерва на разных уровнях вызывает диссоциированные расстройства чувствительности по сегментарному типу (зонам Зельдера). Пальпаторно – асимметрия напряжения височных и жевательных мышц. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону. Фасцикулярные подёргивания в иннервируемых мышцах. Тризм мышц или отвисание челюсти. - VI (отводящего) Пациенту предлагают смотреть кнаружи на пальцы студента или молоточек. Сходящееся косоглазие, не возможно отведение глаза кнаружи, субъективно – диплопия при взгляде в сторону поражённой мышцы. - VII (лицевого) Студент предлагает пациенту поднять брови вверх, нахмурить брови, плотно закрыть и зажмурить глаза, оскалить зубы, улыбнуться или надуть щеки, задуть огонь спички или свистнуть. В норме мышцы лица работают симметрично. Исследование вкуса:На высунутый язык пациента студент наносит пипеткой каплю раствора сахара, или хинина, или поваренной соли, поочередно на правую и левую его половины, причем, вначале на передние 2/3 языка, затем на заднюю его часть. Во время исследования пациент не должен разговаривать, чтобы раствор не растекался по всей поверхности языка. Пациент дает ответ о вкусовом ощущении письменно или утвердительным знаком. После каждой пробы он тщательно прополаскивает рот водой. При проведении исследования необходимо учитывать, что сладкое ощущается кончиком языка, кислое – серединой и краями, горькое – задней третью, соленое – всей поверхностью. Асимметрия лица, фасцикулярные подёргивания иннервируемых мышц (периферический прозопопарез). Опущение угла рта, сглажена носогубная складка, усилен надбровный рефлекс (центральный прозопопарез). Расстройство вкуса на передних 2/3 языка, вкусовые галлюцинации, гипогевзия, агевзия, гипергевзия. - VIII (вестибулокохлеарного) Острота слуха:Пациент располагается на расстоянии 5 м от студента, повернувшись к нему исследуемым ухом, второе ухо плотно закрывается надавливанием пальца на козелок. Студент шёпотом (шепотная речь), а затем громко (разговорная речь) произносит слова и предлагает их повторить. Проба Ринне: звучащий ка­мертон (С128, С256) расположен на сосцевидном отростке, после того, как больной перестает слышать звук, камертон подносят к наружному слуховому отверстию, в норме больной продолжает слышать звучание (воздушная проводимость лучше костной). Проба Вебера:звучащий ка­мертон (С128, С256) расположен на темени. В норме звук камертона слышится одинаково с обеих сторон.     Проверяется наличие нистагма (его характер, направление), системного головокружения, тошноты, рвоты, побледнения лица, нарушений координации движения (поза Ромберга, указательная проба).   Выявляются гипакузия, глухота, гиперакузия. Больной не может определить местонахождение источника звука.   При поражении звукопроводящего аппарата звуклатерализуется в больное ухо, при поражении зву­ковосприни­мающего аппа­рата –в здоровое. Воздушная проводимость уменьшается (поражение звукопроводящего аппарата). Понижается костная и воздушная проводимость (поражение звуковоспринимающего аппарата). Вестибулярная атаксия.   - IX и X (языкоглоточного и блуждающего) Студент просит больного: - открыть рот и произнести звуки «э», «а»; - произнести вслух несколько фраз; - выпить стакан воды. Исследуются нёбный, глоточный рефлексы, чувствительность слизистой верхней половины глотки и вкусовая чувствительность задней трети языка. Вкус определяется по методике исследования функций лицевого нерва. Мягкое небо располагается асимметрично, неодинаково напрягается с обеих сторон, язычок отклоняется в здоровую сторону. Дисфония, дисфагия. Паралич голосовой связки можно установить при ларингоскопии. Снижение нёбного, глоточного рефлексов на стороне поражения, анестезия слизистой верхней половины глотки, нарушение вкуса на языке (задняя треть). - XI (добавочного) Пациент находится в положении стоя или сидя. Студент просит его нагнуть голову вперёд, повернуть её в сторону, пожать плечами, поднять плечи выше горизонтали, привести лопатки к позвоночнику. В норме эти движения выполняются без затруднений. Невозможны или затруднены поворот головы в здоровую сторону, пожимание плечами, поднимание руки выше горизонтали, на поражённой стороне опущено плечо, нижний угол лопатки отходит кнаружи и вверх (одностороннее поражение). Больной не может удерживать голову, невозможен поворот головы в стороны, приподнимание плечевого пояса и т.п. (двустороннее поражение). - XII (подъязычного) Студент предлагает больному высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии. Отсутствует его атрофия, фасцикулярные подергивания. Проверяется речь (назвать ФИО, адрес и т.д., затем скороговорки – «сыворотка из-под простокваши», «тридцать третья артиллерийская бригада»).   Периферический парез языка -язык при высовывании отклоняется в сторону, наблюдается атрофия половины языка, фасцикулярные подергивания мышцы, дизартрия.При двустороннем поражении языка - ограничение подвижности или полная неподвижность языка, анартрия, затруднены еда и питье (пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для глотания). Центральный парез языка -язык при высовывании отклоняется в сторону, атрофий и фасцикулярных подергиваний мышц не наблюдается.