Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезни

Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно устойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пеп­син может его разрушить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение час­тоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как ингибитор Na⁺,H⁺-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейт­ральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений в виду ее теоре­тически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.

Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотече­ния и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перене­сенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических про­цедур. Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведе­нии эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влия­ние на продолжительность госпитализации. Поэтому использование эндоскопичес­ких методов лечения должно быть четко обосновано.

Кровотечение из дивертикула

Двумя основными причинами кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является дивертикулёз и ангиодисплазия (табл. 9-3). Как и при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 80 % случаев кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливается самостоятельно, но в 25 % случаев наблюдаются рецидивы. Обычно кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет медленный интермитти­рующий характер и не требует госпитализации. Наиболее частыми источниками хронического кровотечения являются геморроидальные узлы и опухоли толстой кишки.

При дивертикулёзе кровотечение встречается в 3 % случаев заболевания. Ди­вертикулёз — распространенное заболевание в странах Запада, поэтому данная ло­кализация кровотечения занимает одно из ведущих мест среди случаев кровотече­ний из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До появления колоноско­пии и ангиографии диагноз "дивертикулёз" ставился с помощью исследования с барием, поэтому нередко наблюдалось преувеличение частоты кровотечений этой локализации. Ангиографические исследования показали, что несмотря на преоб­ладание количества дивертикулов в левой части толстой кишки, 70 % эпизодов кровотечения из дивертикулов локализованы справа. Некоторое снижение в последние десятилетия летальности при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишеч­ного тракта связано с более точным определением локализации источника крово­течения и использованием более эффективных хирургических методов лечения. Все это также снизило частоту повторных кровотечений.

Таблица 9-3. причины массивных кровотечений из нижних отделов

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Диагноз	% от всех диагнозов
Дивертикулёз
Ангиодисплазия
Причина не выявлена
Опухоль
Колиты:
лучевой
ишемический
язвенный
Прочие

По: Boley S. J., DiBiase A., Brannet L. J., Sammantano R. J. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am.J.Surg. 137:57, 1979

Дивертикулы обычно образуются в месте прохождения сосудов кишечной стен­ки. Чаще всего кровоточат артерии, расположенные в куполе дивертикула. Крово­течение в просвет дивертикула бывает достаточно обильным. При этом обычно не выявляются признаки дивертикулита, т. е. какие-либо воспалительные изменения. Видимо, начало кровотечения связано с эрозией стенки на фоне повышения давле­ния в просвете дивертикула. Цвет стула — от каштанового до ярко красного. Иног­да наблюдается мелена. При кровотечении из дивертикула кровопотеря обычно значительна и плохо переносится больными, особенно пожилого возраста. Крово­течение из дивертикулов редко бывает хроническим, поэтому дивертикулёз не мо­жет служить объяснением наличия в кале скрытой крови. Случаи повторного кро­вотечения из дивертикулов наблюдаются очень редко. При спонтанном прекраще­нии кровотечения никакой терапии не требуется (из всех случаев — 80 % больных, когда кровотечение прекратилось самостоятельно, в 75 % — оно больше не возоб­новлялось; в 25 % — отмечалось повторное кровотечение).

В 20 % случаев персистирующего кровотечения из дивертикулов для диагнос­тики и лечения целесообразно провести ангиографию. У большинства больных проведение селективной ангиографии с введением вазопрессина позволяет оста­новить кровотечение. Если в процессе проведения ангиографии кровотечение не остановилось, применяют экстренное хирургическое вмешательство с резекцией кровоточащего участка кишки. При невозможности локализовать источник крово­течения проводят экстренную субтотальную колонэктомию. При повторных ди­вертикулярных кровотечениях в случае отсутствия тяжелой сопутствующей пато­логии проводят селективное хирургическое вмешательство.

Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них связано с возрастными дегене­ративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей. В других возраст­ных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в сле­пой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9-6). Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз "эктазия сосудов" ста­вится по результатам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения). Таким образом, наличие ангиодисплазии у боль­ных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопоте­ри является основанием для начала терапии.

Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен. Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизис­того слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки. Иногда может происходить дила­тация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артерио-веноз

Рис.9-6. Типичное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочки толстой кишки

ной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических измене­ний в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более высоким внутрипросветным давлением в этой части кишечника.

Примерно у 5 % больных, несмотря на интенсивное обследование (рентгеноло­гическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается выявить источник кро­вотечения. Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудис­тые эктазии. К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях.

При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. В случае множественного пора­жения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции (прижигания), проводят резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой экта­зии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией эстрогенов и проге­стерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза. В случае невозможности проведения оперативного ле­чения кровотечения (не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.