Первичный склерозирующий холангит

Еще одно хроническое холестатическое заболевание неизвестной этиологии — это первичный склерозирующий холангит, характеризующийся фиброзным вос­палением билиарного тракта и часто сочетающийся с неспецифическим язвенным колитом. В отличие от первичного билиарного цирроза, первичный склерозирую­щий холангит встречается чаще у молодых мужчин и проявляется повышенной утомляемостью, зудом, желтухой. Лабораторные исследования позволяют выявить маркеры холестаза, но маркеры аутоиммунного происхождения не показательны. Для диагностики необходима визуализация билиарного тракта — холангиография, при которой выявляются многочисленные стриктуры и вовлеченность в процесс интра- и экстрапеченочных билиарных протоков, часто с генерализованным пора-

Рис.7-20. Содержание антимитохондриальных антител при первичном билиарном циррозе и других заболеваниях. (По: Schiff L., Schiff E. R., eds. Diseases of the Liver, 6th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1987:980.)

жением и появлением так называемого симптома "бус" (рис. 7-21). При первичном склерозирующем холангите увеличивается риск развития холелитиаза, холедохо­литиаза и холангиокарциномы.

Инфильтративные процессы

Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке или од­новременное — с лецитинаминотрансферазой, 5'-нуклеотидазой или g-глутаминаминотранспептидазой дает основание предполагать наличие инфильтративного процесса. Этот процесс может быть локализован в печени (например, при ПБЦ) или является проявлением системных гранулематозных заболеваний (саркоидоз, милиарный туберкулез, системный микоз, реакции на лекарства), а также может быть первичным признаком рака печени. Более чем трехкратное повышение со­держания щелочной фосфатазы в сыворотке крови у больных циррозом печени дает возможность предполагать развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Как уже от­мечалось ранее, триада симптомов (увеличение содержания щелочной фосфатазы, появление высокого титра антимитохондриальных антител, увеличение IgM у жен­щин среднего возраста) является критерием диагностики ПБЦ. Напротив, у боль­ных с онкологическим анамнезом, например с раком молочной железы или тол­стой кишки, увеличение уровня щелочной фосфатазы дает возможность предпола­гать метастазы в печени. В случаях, если компьютерная томография брюшной по­лости, УЗИ, радиоизотопное исследование с коллоидной серой, меченной ^99mТc, и инвазивные методы, такие как ретроградная холангиопанкреатография, неинфор­мативны, показана чрескожная и/или лапароскопическая биопсия печени.

У взрослых для диагностики первичного гепатоцеллюлярного рака печени используется радиоиммунологический анализ с определением содержания a-фетопротеина. Более чем у 75 % больных с этой патологией отмечается его повыше­ние. Значительное увеличение уровня a-фетопротеина наблюдается также при других злокачественных заболеваниях ЖКТ, при герминативноклеточных опухо­лях и при незлокачественных заболеваниях печени, таких как хронический актив­ный гепатит, вирусный гепатит, алкогольный гепатит и ПБЦ. Но чаще всего высо-

Рис. 7-21. Ретроградная эндоскопическая холангиография при первичном склерози­рующем холангите

кий уровень a-фетопротеина все же встречается при гепатоцеллюлярной карцино­ме. Специфичность этого теста дает возможность диагностики гепатоцеллюляр­ной карциномы, когда уровень а-фетопротеина превышает 400 нг/мл.

Клинический пример

Женщина в возрасте 47 лет жалуется на кожный зуд в течение последних 2 нед. Других жалоб нет, у нее нормальный аппетит, уменьшения массы тела не отмечается. Больная отрицает наличие эпизодических болей в животе, тошноты и рвоты. В возрасте 14 лет она перенесла аппендэктомию. За 2 мес до появления данных жалоб приняла курс триметоприма-сульфаметоксазола по поводу инфек­ции мочевыводящего тракта. В семейном анамнезе отсутствуют указания на бо­лезни печени. Пациентка не болела гепатитом, ей не вводились внутривенно ле­карства, не проводили гемотрансфузии, не делались акупунктура и татуировки. Но больная длительное время была донором и последний раз сдавала кровь при­мерно 6 мес назад.

Теперь подробнее рассмотрим жалобы больной. Генерализованный зуд — это симптом, который может встречаться при различных заболеваниях, включая са­харный диабет, холестатические болезни печени, заболевания щитовидной желе­зы, уремию, истинную полицитемию, лимфому Ходжкина. Зуд при холестазе очень раздражает больных. Его природа до конца неизвестна, и он плохо поддается сим­птоматической терапии. Принимая во внимание то, что зуд при холестазе втори­чен, необходимо искать причину данного явления. Отсутствие болей в животе, тош­ноты, рвоты делает диагноз холедохолитиаза маловероятным, а отсутствие сниже­ния массы тела, анорексии уменьшает возможность того, что причиной холестаза является обструкция желчных путей в результате экстрапеченочного неопласти­ческого процесса. В анамнезе нет указаний на хирургические манипуляции на би­лиарной системе, которые могли бы способствовать билиарным стриктурам. Холе­стаз, индуцированный на фоне приема триметоприм-сульфаметаксозола — хоро­шо известное явление, но в данном случае нет временной связи между приемом препарата и появлением симптомов заболевания. Отсутствие наследственной пред­расположенности к заболеваниям печени является важной деталью для пациен­тов, имеющих клинико-лабораторные симптомы поражения печени. То, что боль­ная не контактировала с больными гепатитом и являлась донором, делает диагноз хронического гепатита маловероятным.

При объективном обследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках, спине и груди. Лимфатические узлы не увеличены. Аус­культативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не из­менены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края правой реберной дуги на 8 см, край мягкий. Пальпируется нижний полюс селезенки в левой латеральной позиции. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Реакция Грегерсена слегка положитель­на. Периферические отеки отсутствуют.

Объективное исследование позволяет выявить некоторые стигматы, характер­ные для хронической патологии печени (ангиомы типа "паучков", пальмарная эри­тема, увеличение паращитовидных желез, контрактура Дюпюитрена, у мужчин — тестикулярная атрофия, гинекомастия), гепатоспленомегалию, увеличение объе­ма желчного пузыря, напряженность живота. Степень гепатомегалии может силь­но варьировать при любых формах гепатобилиарной патологии, а увеличение печени более чем на 15 см часто ассоциируется с сердечной недостаточностью или с возможными неопластическими инфильтративными процессами (амилоидоз, ми­елопролиферативные заболевания, стеатоз печени, болезни накопления с наруше­нием обмена гликогена или липидов). Спленомегалия у больного с поражением печени может быть обусловлена проявлениями портальной гипертензии. Желтуха с характерной желтой пигментацией кожи, слизистых оболочек и склер обычно развивается при повышении уровня билирубина более 30 мг/л. Для выявления желтухи больного лучше осматривать при дневном свете.

Данные лабораторного обследования больной: общий белок —85 г/л;аль­бумин — 37 г/л;АсАТ — 212 МЕ/л;АлАТ —184 МЕ/л; ЛДГ— 199 МЕ/л;щелоч­ная фосфатаза — 833 МЕ/л;общий билирубин — 38 мг/л;холестерин — 2.6 г/л; лейкоциты крови — 3.2•10³ мм³; гемоглобин — 121 г/л; гематокрит — 35.2 %; тром­боциты — 128•10³ мм³; протромбиновое время — 12.8 с.

Диспропорциональное увеличение щелочной фосфатазы по сравнению с уве­личением уровня трансаминаз свидетельствует о холестатическом поражении пе­чени. Повышение содержания холестерина и незначительное увеличение протром­бинового времени может возникать вторично при холестаз-индуцированием нару­шении выделения холестерина в желчь и нарушении всасывания жирорастворимо­го витамина К. Небольшая панцитопения может быть отражением гиперспленизма.

Абдоминальная ультрасонография не выявила изменений размеров печени и внутри- или внепеченочной дилатации желчных путей. Общий желчный проток в диаметре 0.5 см, в желчном пузыре определяются конкременты. Обнаружена небольшая спленомегалия. Поджелудочная железа и почки в норме.

В случае подозрения на внепеченочную обструкцию желчных путей УЗИ дол­жно быть первостепенным диагностическим тестом для большинства больных с признаками холестатической желтухи. Отсутствие расширения желчных путей уменьшает вероятность обструкции, но часто перемежающаяся или частичная об­струкция общего желчного протока конкрементами не дает яркой картины дилата­ции протоков. Даже высокая степень обструкции часто не приводит к дилатации протоков, особенно при острой форме обструкции.

Ночью больная проснулась в 2 ч от сильной боли в правом подреберье и тош­ноты. Боль была настолько сильной, что больная приняла вынужденную позу. Данные объективного обследования: у больной незначительно повышена темпе­ратура (37.8°С), живот сильно напряжен в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Данные лабораторного обследования: АсАТ — 350 МЕ/л, АлАТ — 265 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 1033 МЕ/л, билирубин — 54 г/л, лей­коциты — 12.5•10³ мм³, Hb — 128 г/л, гематокрит — 37.1 %. В связи с подозрени­ем на холестаз выполнено УЗИ, при котором определен диаметр общего желч­ного протока (1.5 см). Дистальный проток и головка поджелудочной железы не визуализированы из-за скопления в кишечнике газов.

Больные с желчной коликой склонны принимать вынужденную позу. Поло­жительный симптом Мерфи, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота дают основание подозревать у боль­ной острый холецистит. При острой билиарной обструкции уровень трансаминаз может достигать высоких значений, характерных для острого гепатоцеллюлярно­го повреждения. Даже при отсутствии газов в кишечнике ультрасонография по­зволяет выявить камни в общем желчном протоке только в одной трети случаев.

Больной назначена антибиотикотерапия препаратами широкого спектра для коррекции предполагаемого восходящего холангита, после чего была выполнена экстренная ретроградная холецистопанкреатография, в результате которой были выявлены в общем желчном протоке два камня размерами 0.8 и 1 см и расширение протока до 1.8 см. Была проведена сфинктеротомия с извлечением из протока кам­ней, и в этот же день выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В процессе операции обнаружено, что печень небольших размеров, темно-зеленоватого цвета, с многочисленными узелками. Была выполнена биопсия печени, которая выявила инфильтрацию портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, гистиоцитами, поражение желчных капилляров и диффузно рассе­янными гранулемами. Выявлен выраженный фиброз портальных трактов, свой­ственный цирротическим изменениям.

Таким образом, у больной с острой билиарной обструкцией на фоне холедо­холитиаза диагностирована хроническая патология печени, в частности первич­ный билиарный цирроз. Лабораторное подтверждение этого диагноза заверши­лось определением титра антимитохондриальных антител, который составил 1 :240.

Заключение

Таким образом, при обследовании пациентов с желтухой и отклонениями биохимических показателей функции печени нельзя придерживаться жесткого ал­горитма. Необходимо глубокое понимание физиологии и патофизиологии печени и желчеотделения, а также характера изменений сывороточных маркеров при раз­личной патологии печени.

Глава 8. Панкреатиты

Джозеф М. Хендерсон

Эта глава познакомит читателя с основами нормальной физиологии и патофи­зиологии поджелудочной железы. Данные нормальной физиологии и анатомии необходимы для понимания и правильного определения патологических состоя­ний поджелудочной железы. Приведенные типичные клинические ситуации ис­пользованы для иллюстрации важнейших патофизиологических концепций, наи­более часто встречающихся в клинической практике.

Анатомия

Эмбриология

Развитие поджелудочной железы начинается на четвертой неделе беременно­сти при формировании брюшного (вентрального) и заднего (дорсального) зачат­ков двенадцатиперстной кишки. Вентральный зачаток образуется из зародышево­го желчного протока. По мере роста он поворачивается вместе с желчным прото­ком вдоль оси двенадцатиперстной кишки, и на шестой неделе беременности ока­зывается чуть ниже заднего зачатка поджелудочной железы. На восьмой неделе происходит соединение вентральной и дорсальной частей будущей поджелудоч­ной железы. Хвост, тело и часть головки железы развиваются из дорсального за­чатка, а из вентрального — остальная часть головки и крючковидный отросток же­лезы (рис. 8-1).

Оба зачатка (дорсальный и вентральный) имеют центральные протоки, откры­вающиеся самостоятельно в двенадцатиперстную кишку. Слияние этих протоков на уровне головки поджелудочной железы дает начало общему протоку железы — Вирсунгову протоку. Общий проток поджелудочной железы дренирует тело, хвост и часть головки железы, открываясь в двенадцатиперстную кишку через главный дуоденальный сосок (фатеров сосок). Расположенная в головке часть заднего про­тока поджелудочной железы, формирует дополнительный проток Санторини, ко­торый дренирует отдельные дольки головки железы непосредственно в двенадца­типерстную кишку через малый (дополнительный) сосок (рис. 8-2). Вначале про­токи Санторини и Вирсунга связаны малой соединительной ветвью. Поскольку передняя часть поджелудочной железы и, следовательно, передний проток железы развиваются из первичного желчного пузыря, то часто общий желчный проток и общий проток поджелудочной железы сливаются около фатерова соска и образу­ют общую ампулу в стенке двенадцатиперстной кишки (рис. 8-3). Иногда этого слияния не происходит, и оба протока имеют собственные выходы в двенадцати­перстную кишку.

Ацинусы экзокринной части поджелудочной железы образуются между тре­тьей и четвертой неделями беременности как разветвление начальных участков переднего и заднего протоков. Эндокринные участки железы (островки) развива

Рис.8-1. Эмбриональное развитие поджелудочной железы. На четвертой не­деле беременности на средней кишке эмбриона появляются дорсальный и вентральный зачатки. Вентральный зачаток в свою очередь подразделя­ется на каудальную и кра­ниальную части. Из кау­дальной в дальнейшем развивается общий желч­ный проток (А, Б). На шестой неделе развития вентральная часть подже­лудочной железы повора­чивается вокруг оси две­надцатиперстной кишки. При этом вентральная часть железы достигает дорсальной ее части, под­тягивая за собой общий желчный проток (В, Г). На восьмой неделе происходит сращение дорсальной и вентральной частей железы, а далее начинается сращение дорсального и вентрального участков протока. ( По: Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992; 2: 2181.)

Рис.8-2. Протоки поджелудочной железы. Терминология часто противоречива. До слияния протоков задний проток (проток Санторини) дренирует большую часть железы. Но в действительности проток Санторини является маленьким дополнительным протоком. Расположенный в передней части желе­зы Вирсунгов проток после слияния протоков оказывается функционально основным. По нему проис­ходит дренирование железы через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. (По: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2058.)

Рис.8-3. Анатомическая взаимосвязь общего желчного протока и протоков поджелудочной железы

ются как зачатки из этих же протоков между 10—14-й неделями гестации. После 16-й недели эндокринная часть железы отделяется от протоков, приобретает соб­ственное кровоснабжение и становится независимой от системы протоков железы.