Экзокринная панкреатическая недостаточность

Наиболее частая причина экзокринной панкреатической недостаточности — хронический панкреатит, являющийся, как правило, следствием алкоголизма. Раз­витие хронического панкреатита обычно постепенное, поэтому ранняя диагности­ка часто затруднена. Со временем заболевание прогрессирует, возникает серьезное повреждение поджелудочной железы. При потере экзокринной функции подже­лудочной железы нарушение всасывания жиров и белков наблюдается в 90 % случаев. Нарушение всасывания белков возникает из-за недостаточной секреции трип­синогена, химотрипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В. Сниже­ние секреции липазы происходит раньше нарушения секреции протеаз, поэтому развивается стеаторея. Нарушение всасывания углеводов наблюдается редко вслед­ствие больших резервных возможностей амилазы; реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции амилазы более чем на 97 %. Нарушение секре­ции бикарбонатов поджелудочной железой еще больше ограничивает переварива­ние липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл из-за преципитации желчных кислот. При снижении экскреторной функции поджелу­дочной железы нарушается также и всасывание витамина В12. Связь R-белок-В12 расщепляется в щелочной среде кишечника, позволяя ВФ связаться с витамином B12. Трипсин гидролизует R-белок и бикарбонаты, секретирующиеся поджелудоч­ной железой, ускоряет связывание ВФ—В12. При снижении секреции бикарбона­тов нарушается и всасывание витамина В12.

Недостаточность желчных кислот

Заболевания печени

При многих заболеваниях печени повреждаются гепатоциты и нарушается их функция. Поскольку желчь секретируется гепатоцитами, ее образование уменьша­ется при циррозах печени или хронических гепатитах. Хотя снижение синтеза не­сколько ограничивает общий пул циркулирующих желчных кислот, стеаторея раз­вивается все-таки редко, чаще наблюдаются более легкие степени нарушения вса­сывания жиров.

Обструкция желчевыводящих путей

Наличие камней в желчном пузыре или рака головки поджелудочной железы может уменьшить проходимость желчных протоков и выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что сопровождается развитием желтухи. Как и при хро­нических заболеваниях печени, степень нарушения всасывания жиров обычно лег­кая и не приводит к стеаторее.

Дисбактериоз

При этом синдроме небольшое количество (до 10⁵ микробов/мл) нормальной грамположительной аэробной флоры замещается большим количеством грам­отрицательных микроорганизмов (Escherichia coli) и анаэробной флоры (Clostridia и Bacteroides). Чрезмерный рост микроорганизмов наблюдается при снижении мо­торики кишки (склеродермия, сахарный диабет), частичной обструкции тонкой кишки (постхирургические стриктуры, болезнь Крона), дивертикулах тонкой киш­ки и уменьшении секреции желудочного сока. При снижении кислотности желу­дочного сока количество бактерий в тонкой кишке значительно возрастает. При этом синдроме они не повреждают слизистую оболочку, а остаются в просвете киш­ки. Типичным признаком дисбактериоза является возникновение диареи. Микро­организмы в просвете кишки деконъюгируют и дегидроксилируют желчные кис­лоты, что приводит к нарушению образования мицелл, а следовательно, и всасыва­ния жиров. Некоторые анаэробные микроорганизмы непосредственно разрушают дисахаридазы микроворсинок, вызывая нарушение всасывания углеводов. В при­сутствии бактерий снижается активность энтерокиназы, что приводит к недоста­точной активации панкреатических протеаз, нарушению начальных этапов пере­варивания белков. Микроорганизмы в кишечнике конкурентно потребляют вита­мины и аминокислоты. За счет такого конкурентного всасывания комплекса ВФ— B12 дисбактериоз приводит к дефициту витамина b12, что снижает его абсорбцию в подвздошной кишке. Вследствие нарушения образования мицелл нарушается и всасывание витаминов A, D, Е, К, хотя дефицит витамина К возникает редко из-за его синтеза микрофлорой кишечника. Железодефицитная анемия развивается ско­рее вследствие хронических кишечных кровотечений, а не из-за нарушения всасы­вания. Однако, если причиной дисбактериоза является развитие ахлоргидрии, на­рушение всасывания негеминового железа может привести к возникновению де­фицита железа.