Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков

При лечении антибиотиками часто наблюдается развитие легкой формы диа­реи. В этом случае диарея не связана с воспалением толстой кишки (колитом). При­знаки диареи менее выражены, чем при колитах, возникают через несколько дней после начала антибиотикотерапии и прекращаются через 5-10 дней после ее завер­шения. Механизмы развития такой диареи не очень ясны, но, по-видимому, она связана с изменением флоры толстой кишки. Прием антибиотиков иногда может быть причиной развития колита и, соответственно, более тяжелой диареи. При этом колит вызывается Clostridium difficile и протекает с повреждением слизистой обо­лочки кишки, ее деструкцией и образованием так называемых псевдомембран. Та­кой колит — тяжелое заболевание и часто опасное для жизни. Он может развиться после приема первой же дозы антибиотика, но может возникнуть и через месяцы после завершения всего курса лечения ими. Диагностика колита, вызванного С. difficile, основана преимущественно на клинических данных: диарея, абдоминаль­ные боли, лихорадка и, особенно, выявление псевдомембран при эндоскопическом обследовании сигмовидной кишки (рис. 5-10). Для постановки точного диагноза требуется определение токсина С. difficile в кале, поскольку у госпитализирован­ных больных и маленьких детей нередко данный микроорганизм обнаруживается и при отсутствии токсина. С другой стороны, даже при колитах, не относящихся к группе антибиотикоассоциированных диарей, токсин С. difficile обнаруживается приблизительно в 20 % случаев и примерно в 40 % случаев в культурах кала, пози­тивных по С. difficile.

Дисбактериоз. Хотя полости желудка и тонкой кишки нестерильны, количе­ство бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта небольшое, в пре­делах 0-10³ колониеобразующих ед/мл. Состояния, при которых нарушается нор­мальный пассаж содержимого по кишечнику, приводят к чрезмерному росту бак­терий и диарее. Бактерии в тонкой кишке могут деконъюгировать желчные кисло­ты или непосредственно повреждать слизистую оболочку, а также способствовать обоим нарушениям, обеспечивая развитие диареи в сочетании с мальабсорбцией и стеатореей. Бактерии также усиленно потребляют витамин Bia, что приводит к его дефициту и развитию макроцитарной анемии. Дисбактериоз может возникнуть

Рис. 5-10. Псевдомембранозный колит. (А) — эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки больного с псевдомембранозным колитом. Отмечаются наличие псевдомембран, отечность сли­зистой оболочки кишки и участки нарушений васкуляризации. (В) — картина нормальной слизистой оболочки толстой кишки

вследствие нарушения моторики кишечника при склеродермии, сахарном диабете и идиопатической псевдонепроходимости. После хирургических операций, напри­мер операции по Бильрот II, когда создается "слепая петля" кишки, также может возникнуть дисбактериоз. Нередко чрезмерный рост кишечной микрофлоры отме­чается у пациентов с болезнью Крона из-за образования энтеро-энтеральных фис­тул, образования стриктур и частичной обструкции кишки или из-за отсутствия илеоцекальной заслонки после резекции участка подвздошной кишки. Более пол­ный список причин дисбактериоза приведен в табл. 5-12.

Клиническая оценка

Содержание электролитов в стуле

При диарее осмоляльность кала обычно такая же, как и плазмы крови, т. е. 290 мОсм/кг Н₂О. Осмотичность кала при секреторной диарее в основном зависит от содержания в нем электролитов, а при осмотической диарее — от содержания осмотически активных частиц неабсорбируемых компонентов пищи или других ос­мотически активных веществ. Поэтому измерение содержания электролитов в кале может помочь в определении типа диареи — осмотической или секреторной. Для этого отделяется жидкая часть каловых масс и направляется в лабораторию для определения осмоляльности и концентрации Na⁺ и К⁺, которые являются основны­ми катионами в кале. Общая осмоляльность всегда рассчитывается по сумме кати­онов и анионов (равных катионам) (рис. 5-3), поэтому при секреторной диарее ос­моляльность кала приблизительно равна 2 ґґґ•ґ([Na⁺] + [K⁺]). При осмотической диа­рее большая часть осмотически активных веществ не идентифицируется; поэтому осмоляльность, рассчитанная по концентрации электролитов, ниже истинной ос­моляльности стула, следовательно, имеется осмотическая разница (табл. 5-13).

Таблица 5-12. Состояния, которые могут сопровождаться дисбактериозом

Постоперационные состояния

Анастомоз по Бильрот II

Еюноилеальный шунт

Гастрэктомия

Ваготомия и пилоропластика

Спайки (приводящие к частичной обструкции)

Резекция илеоцекальной заслонки

Нарушения моторики

Диабетическая нейропатия

Склеродермия

Интестинальная псевдообструкция

Действие лекарств (опиаты; препараты, угнетающие моторику)

Структурные нарушения

Стриктуры

Постхирургические (анастомотические)

Болезнь Крона

Радиационный энтерит

Стеноз тонкой кишки

Нестероидные противовоспалительные средства, вызывающие стриктуры Фистулы

Постоперационные

Вследствие болезни Крона

Вызванные желчными камнями

Вызванные инородным телом Дивертикулёз тонкой кишки Заворот кишки

Гипохлоргидрия

Атрофический гастрит

Действие лекарств (омепразол)

Ваготомия

Частичная гастрэктомия

Состояние мальабсорбции

Спру

Болезнь Крона Безбелковое питание

Первичный иммунодефицит

Определение осмоляльности кала не является обязательным анализом, так как в среднем она почти всегда составляет около 290 мОсм/кг Н₂О. Тем не менее, ее измерение в кале может быть полезным для оценки качества пробы. Так, если ос­моляльность значительно меньше, чем 290 мОсм/кг Н₂О, это свидетельствует о том, что проба разбавлена либо водой, либо неконцентрированной мочой. Если же ос­моляльность значительно больше 290 мОсм/кг Н;0, это может быть следствием сме­шивания кала с концентрированной мочой. Кроме того, в старом материале, взятом для анализа, осмоляльность бывает повышенной из-за естественного метаболизма микроорганизмов. Материал для анализа может быть и умышленно изменен, если пациент пытается симулировать диарею. Приблизительно у 15 % больных с диаре­ей, обследуемых в медицинских центрах, заболевание вызвано искусственно, чаще всего, чрезмерным приемом слабительных средств.