Неабсорбируемые вещества, поступающие перорально

Поступление неабсорбируемых веществ приводит к особому типу секретор­ной (осмотической) диареи. Вещества, такие как суспензия магнезии, легко иден­тифицируются в качестве причины осмотической диареи. Но в этом отношении эффекты других препаратов, таких как магнийсодержащие антациды (например, маалокс, миланта), не совсем понятны. Еще одной возможной причиной диареи может быть сорбитол, содержащийся в диабетических продуктах и в жевательной резинке. Большинство взрослых людей имеют дефицит лактазы, поскольку у чело­века и других млекопитающих ее уровень прогрессивно снижается после прекра­щения грудного вскармливания. В связи с этим лактоза становится относительно неабсорбируемым веществом. Развитие невосприимчивости к ней приводит к взду­тию, болям в животе и осмотической диарее.

Таблица 5-11. классификация диарей из-за повреждения щеточной каемки

ЭНТЕРОЦИТОВ И ВОСПАЛЕНИЯ

I. С минимальным и умеренным воспалением А. Инфекции:

Бактерии (энтероадгезивные и энтеропатогенные Escherichia coli)

Вирусы (ротавирусы и Л/олуа//(-вирус, ВИЧ-инфекция)

Паразиты {Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris, Trichinella)

Смешанные поражения (тропическая спру, дисбактериоз) Б. Цитостатические (противоопухолевые) агенты:

Химиотерапия

Радиационная терапия (острый и хронический радиационный энтерит, лучевая болезнь) В. Гиперчувствительность:

Заражение нематодами, пищевая аллергия (?) Г. Идиопатические или аутоиммунные:

Колит при коллагенозах, лимфоцитарный колит, синдром Канада-Кронкхайта, реакция "трансплантат против хозяина"

II. С развитием умеренного и выраженного воспаления и с возможным язвообразованием А. Инфекции:

Повреждение энтероцитов {Shigella, энтероинвазивные e.coli, Entamoeba

histolytica, анкилостомоз) Проникновение в слизистую оболочку {Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia

enterocolitica, Mycobacterium avium-intracellulare, болезнь Виппла) Б. Гиперчувствительность:

Спру (целиакия), гиперчувствительность к молочным и соевым белкам, эозино­фильный гастроэнтерит, заражение нематодами (и реинфекция) Лекарственный колит (препараты золота, метилдопа) В. Идиопатические или аутоиммунные:

Язвенный колит/проктит, болезнь Крона, лимфома

(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W, Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 743.)

Моторика

Масса мышц желудочно-кишечного тракта одна из самых больших в организ­ме человека. Регуляция моторики кишечника обеспечивается его собственным нерв­ным сплетением, кроме того, имеются также симпатическое и парасимпатическое звенья регуляции. Моторика кишечника — процесс постоянный, причем большин­ство людей ее не ощущают. Изменение моторики, усиление или ослабление, может приводить соответственно к диарее или к обстипации (запору). Существует поня­тие "синдром раздраженного кишечника" или "функциональный кишечник". Мно­гие пациенты с данным синдромом жалуются на частые эпизоды абдоминальных болей, метеоризма, периодические эпизоды диареи и запора или на сочетание симп­томов. Причина этого состояния неизвестна, при этом общих нарушений или изме­нений биохимических показателей обычно не наблюдается. Предполагается, что синдром раздраженного кишечника является функциональным состоянием, хотя большинство исследователей считают его результатом нарушения моторики (ра­нее вздутие живота и диарея у больных с невосприимчивостью к лактозе также трактовались как "функциональный кишечник"). "Функциональный кишечник" является важной проблемой, поскольку такие пациенты составляют большой про­цент среди первичных посетителей терапевта; но в то же время многие люди с этим синдромом совсем не обращаются к врачу. Приблизительно 30 % населения имеют этот синдром. Часто основной жалобой таких пациентов является "диарея", хотя настоящая диарея бывает у них очень редко, так как объем стула обычно не превы­шает 250 мл.

Диарея после хирургических операций. После хирургических операций, та­ких как пилоропластика, ваготомия, гастрэктомия, витрэктомия, приводящих к нарушению функции антрального отдела желудка или привратника, нередко из-за быстрой эвакуации содержимого желудка в кишечник развивается диарея. Диарея обусловлена как поступлением больших объемов химуса в двенадцатиперстную кишку, так и жидкости из плазмы крови в полость тонкой кишки. При этом желчь и панкреатический сок разбавляются и плохо перемешиваются, стимулируется моторика кишечника и уменьшается время транспорта химуса по кишке. У боль­ных может наблюдаться специфический симптомокомплекс, известный как "дем­пинг-синдром". Ранний демпинг-синдром возникает в течение первого часа после еды: появляются чувство насыщения, тошнота, диарея, вздутие и боли в животе, а также вегетативные реакции в виде потливости, тахикардии и покраснения лица. Эти симптомы обусловлены поступлением большого количества гипертоничного химуса из желудка или культи желудка в верхние отделы тонкой кишки, в резуль­тате этого происходит рефлекторная стимуляция ее моторики. Поступление воды в полость кишки по осмотическому градиенту может привести к гиповолемии. Про­исходит также высвобождение вазоактивных медиаторов — брадикинина, серото­нина и вазоактивного интестинального пептида. Поздний демпинг-синдром воз­никает через час или два после приема пищи: у больных наблюдаются потливость, сердцебиение, слабость, спутанность или, реже, потеря сознания. Поздние симпто­мы обусловлены развивающейся гипогликемией. Быстрое всасывание углеводов стимулирует повышенную продукцию инсулина, который циркулирует в крови дольше, чем глюкоза и, в конечном итоге, приводит к развитию гипогликемии. Ди­арея бывает и после холецистэктомии, хотя механизм развития такой диареи неиз­вестен. Тотальная колонэктомия также приводит к диарее, поскольку в тонкой киш­ке вода всасывается хуже, чем в толстой. Ежесуточный объем стула при этом ста­новится около 500 мл.

Каловые камни. Образование каловых камней у пожилых или страдающих деменцией больных может способствовать развитию парадоксальной диареи. Она заключается в том, что проксимальнее камня происходит растяжение кишки, по­вышение секреции, кал становится неоформленным и "обходит" препятствие, со­зданное каловым камнем. Поэтому у пожилых больных с синдромом диареи необ­ходимы тщательное обследование живота, прямой кишки, а при необходимости и рентгенография органов брюшной полости.

Лекарственные вещества

Диарея является частым побочным эффектом действия многих лекарствен­ных препаратов. Механизмы диареи в большинстве случаев объяснимы, например при приеме магнийсодержащих антацидов или фосфорсодержащих веществ, но в некоторых случаях генез диареи недостаточно ясен. Такие вещества, как сорбитол, маннитол, ксилит, лактулоза, непосредственно вызывают осмотическую диарею. Колхицин, хинидин, хинин, препараты золота, парааминосалициловая кислота спо­собны повреждать энтероциты, вследствие чего развивается синдром мальабсорб­ции в сочетании с секреторной и осмотической диареей. Секреторную диарею вы­бывают также фуросемид, тиазиды, мизопростол (простагландин E1), олсалазин (дипентум), этанол. Холинергические препараты (пилокарпин, мускарин, мето­клопрамид), ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, физостигмин), эритромицин, мышьяк, метилксантины (теофиллин и кофеинсодержащие продукты, например шоколад) стимулируют секрецию и моторику кишечника. Холестирамин, обычно вызывающий запор, при длительном применении связывает желчные кислоты, что может приводить к нарушению переваривания жиров и к стеаторее.

Клетки эпителия крипт кишечника в связи с выраженной пролиферативной активностью очень чувствительны к действию противоопухолевых препаратов (ци­тозин арабинозид, амсакрин, митрамицин, доксорубицин, актиномицин D, 6-мер­каптопурин, метотрексат и др.). Повреждение может быть незначительным, вызы­вая только нарушение функций щеточной каемки или снижение активности фер­ментов, но может быть и значительным, приводя даже к язвообразованию, что в целом связано с типом препарата, его дозой и длительностью применения.