Анамнез и объективное обследование

Мужчина в возрасте 45 лет жалуется на прогрессирующие тошноту и рвоту, появившиеся 5 мес назад. Симптомы вначале были эпизодическими, постепенно нарастали и стали практически постоянными. Тошнота появлялась через 1-2 ч после еды, после чего у больного начиналась рвота непереваренной пищей. Пос­ле рвоты тошнота проходила. Больной также жалуется на быстрое, после двух-трех глотков, появление чувства переполнения желудка, на потерю 5 кг массы тела. У больного нет лихорадки, абдоминальных болей, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии, головной боли, видимых внешних нарушений. В анам­незе — сахарный диабет 1-го типа, осложненный ретинопатией и периферичес­кой нейропатией, застойная сердечная недостаточность и нефролитиаз. Ежед­невно больной принимает дигоксин, фуросемид и делает инъекции инсулина.

Объективное обследование: телосложение астеническое, пульс 90 уд/мин, артериальное давление 110/80 мм рт.ст, в положении лежа; в положении стоя пульс учащается до 104 уд/мин, и давление снижается до 80/50 мм рт. ст. Иссле­дование глазного дна выявило диабетическую ретинопатию. Исследование лег­ких — без особенностей. Данных о застойной сердечной недостаточности не вы­явлено. Живот не напряжен, печень не увеличена. Кишечные шумы нормальные во всех отделах живота. Выслушивается шум плеска. При ректальном обследо­вании отмечено снижение тонуса анального сфинктера. Реакция Грегерсена от­рицательная. Неврологическое исследование выявило билатеральное снижение чувствительности кожи нижних конечностей.

Биохимический анализ крови: мочевина — 6.3 ммоль/л, креатинин -0.14 ммоль/л, глюкоза — 12.8 ммоль/л. Количество клеток крови, уровень фер­ментов печени и уровень дигоксина — в пределах нормы. Эндоскопическое иссле­дование: состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и проксимального от­дела двенадцатиперстной кишки без признаков патологии; эндоскоп легко прохо­дит в двенадцатиперстную кишку, что исключает стеноз выходного отдела желуд­ка; в желудке имеются остатки твердой пищи. Сцинтиграфическое исследование в течение 2 ч выявило нарушение эвакуаторной функции желудка для твердой пищи.

Обсуждение

Хотя тошнота и рвота являются неспецифическими симптомами многих со­стояний, анамнез может помочь в установлении причин их возникновения. Важно узнать, является ли данное состояние острым или хроническим (при длительности болезни более 3 мес). При отсутствии болевого синдрома острое появление тошно­ты и рвоты может быть вызвано инфекцией, токсинами или действием лекарств. Некоторые состояния, такие как черепно-мозговая травма, внутричерепная гипер­тензия или нарушения вестибулярного аппарата, могут сочетаться с тошнотой и рвотой, однако при этом нередко наблюдаются нарушения сознания, головные боли, головокружения, расстройства зрения. Бурная рвота часто бывает при повышении внутричерепного давления. Оценка острой тошноты и рвоты при наличии абдоми­нальных болей зависит от силы, локализации и характера этих болей. Частой при­чиной тошноты и рвоты являются лекарства. Все препараты, которые принимает пациент, должны быть оценены врачом.

Другие признаки, такие как возникновение тошноты и рвоты, связанное с при­емом пищи, очень важны. Появление рвоты сразу после приема пищи свидетельствует либо о психогенном происхождении рвоты, либо о булимии. Стеноз пище­вода ведет к появлению регургитации, а не истинной рвоты. Рвота, возникающая позже, чем через 1 ч после еды — типичный симптом стеноза выходного отдела желудка или признак пареза желудка. Механическое препятствие в выходном от­деле желудка может быть следствием опухоли, отека или рубца при язве пилори­ческого отдела желудка или при болезни Крона. Наличие желчи в рвотных массах исключает стеноз' выходного отдела желудка. Анорексия и потеря массы тела мо­гут являться дополнительными симптомами онкологического заболевания. Гаст­ропарез чаще всего бывает следствием хирургического повреждения блуждающе­го нерва, длительно существующего сахарного диабета или действия некоторых препаратов (наркотических, антихолинергических). Рвота непереваренной или частично переваренной пищей может быть следствием как механической, так и функциональной непроходимости выходных отделов желудка.

Рвота каловыми массами позволяет предположить кишечную непроходимость, которая, в отличие от стеноза выходного отдела желудка, часто сопровождается болями. Боль обычно временно стихает после рвоты. Другие причины рвоты кало­выми массами включают ишемию кишечника, желудочно-толстокишечные свищи, дисбактериоз тонкой кишки и длительный стеноз выходного отдела желудка с чрез­мерной пролиферацией микроорганизмов в желудке.

Многие заболевания сопровождаются не только тошнотой и рвотой, но и бо­левым синдромом, что также облегчает диагностику. Как и при механической не­проходимости тонкой кишки, рвота при язвенной болезни вызывает облегчение, в то время как боль при панкреатитах или патологии желчевыводящих путей после рвоты не уменьшается. Важно отметить, что и боль, не связанная с патологией ор­ганов желудочно-кишечного тракта, также может вызывать рвоту, например при инфаркте миокарда или почечной колике.

При объективном обследовании необходимо оценить общее состояние паци­ента. Лихорадка является симптомом инфекционного заболевания; постуральные изменения пульса и артериального давления при изменении положения тела в со­четании с тахикардией и гипотензией в состоянии покоя предполагают гиповолемию. Кроме того, при гиповолемии имеется сухость слизистых оболочек и повы­шение тургора кожи. При рвоте может резко повыситься внутригрудное давление, что нередко вызывает покраснение лица. Помимо этого, частая рвота приводит к эрозиям эмали зубов и развитию кариеса. Необходимо провести и неврологичес­кое обследование для исключения заболеваний нервной системы. Кроме того, пе­риферическая нейропатия при сахарном диабете часто сочетается с гастропарезом. Шум плеска свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Повы­шенная болезненность при пальпации живота свидетельствует о локализации па­тологического процесса в брюшной полости. Значительное вздутие живота пред­полагает ложную кишечную непроходимость. При наличии грыжи или абдоминаль­ных операций в анамнезе следует дифференцировать с возможностью ущемления грыжи или кишечной непроходимостью из-за спаечной болезни. Кишечные шумы необходимо оценивать не только по их наличию или отсутствию, а также и по их характеру и высоте. Высокие "металлические" шумы характерны для механичес­кой непроходимости тонкой кишки. Ректальное обследование помогает выявить большие или малые кровотечения. Кроме того, слабость анального сфинктера яв­ляется признаком тяжелой нейропатии при сахарном диабете.

В данном клиническом случае прогрессирующие у больного тошнота и рво­та непереваренной пищей, а также существование в анамнезе сахарного диабета 1-го типа позволяют предположить наличие гастропареза. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием; при сцинтиграфическом исследовании так­же выявлены задержка пищи в желудке и нарушение эвакуаторной функции для твердой пищи. Более детальный разбор диабетического гастропареза приводит­ся в разделе "Нарушение эвакуаторной функции желудка".

Заключение

Исследования, проведенные Borison и Wang, выявили основные механизмы возникновения тошноты и рвоты. Однако концепция существования особого центра рвоты все-таки несколько упрощена. Взаимоотношения между ЦНС, ЖКТ, а так­же органами, располагающимися вне пищеварительного тракта, требуют дальней­шего изучения. Расширение наших общих представлений о механизмах этих взаи­моотношений будет способствовать появлению новых методов лечения больных.